经皮肾镜钬激光碎石取石术.docx

经皮肾镜钦激光碎石术相关解剖知识点肾是实质性的器官，位于腹腔后上部，左右各一，形似蚕豆。肾可分上、下两端，内、外两缘，前、后两面。上端宽而薄，下端窄而厚。肾的前面较凸，朝面前外侧；肾的后面较平，紧贴腹后壁，外侧缘凸隆，内侧缘中部凹陷，是肾的血管、淋巴管、神经和肾盂出入的部位，即肾门。出入肾门的结构合称肾蒂。肾蒂的主要结构由前向后依次为肾静脉、肾动脉及肾盂；从上向下依次为肾动脉、肾静脉及肾盂。肾门向肾内续一个较大的腔，即肾窦，由肾实质围成，窦内含有肾动脉、肾静脉的主要分支及肾小盏、肾大盏、肾盂和脂肪组织。肾结石为泌尿系统常见病，多发病，男性发病多于女性，多发生于青壮年，左右侧的发病率无明显差异。适应症直径2cm单发和多发肾结石，鹿角型结石、第4腰椎以上的输尿管上段结石。用物准备肺胱镜包、门诊手术包、一次性大包、膀胱镜、膀胱镜内外鞘（F21或F22）、接头分开的输尿管镜（或者肾镜）、输尿管镜异物钳（或者肾镜异物钳）、F6输尿管导管、F18双腔导尿管2、一次性裤单、加压冲洗器、油可吸收缝线、10×15敷贴、双J管及推管、腔镜保护套3、30x20粘帖纸、45x30脑科薄膜、引流袋2、100X100灭菌无纺布纸、3L等渗冲洗液若干，一次性肾造瘦穿刺组件1套，11号刀片手术体位平卧位行全身麻醉后，取膀胱截石位;再取力手卧位基本手术步骤护理配合要点1、膀胱截石位下输尿管逆行插管，并置导尿管后放置俯卧位并将插好的输尿管导管及尿管用胶布固定于大腿内侧后，将病人放置俯卧位，并将尿袋开放排尿2、患侧腰部常规消毒铺巾碘伏消毒、铺开一次性大包3、连接光源显示系统及加压泵管，从插好的输尿管导管内注入生理盐水使肾盂充盈便于穿刺连接显示系统及加压泵，设定灌注压50120mmHg,流量为IL/min。术中灌注液随时添加，50ml注射器连接针头注生理盐水4、B超机观察肾盂肾盏结石位置及肾穿刺后观察穿刺针位置递包好腔镜保护套的B超探头5、据B超定位经皮穿刺进入肾内，拔出针心，有尿液流出递穿刺针，取回针心6、将导丝从穿刺针鞘中插入肾内，退出穿刺针鞘递导丝，取回穿刺针鞘7、扩张肾造口通道至所需直径依次递8F-30F筋膜扩张器8、退出扩张管，留置扩张管鞘，插入肾镜或输尿管镜观察肾内情况取回扩张管、递肾镜或输尿管镜9、视肾内结石大小和形态决定取石方法1）钳石法：用取石钳取出结石2）碎石法：气压弹道碎石机或钦激光碎石机，VO.5cm结石可随冲洗液流出，大的用取石钳取出1）递取石钳2）连结碎石机、递取石钳10、取出肾镜或输尿管镜取回肾镜或输尿管镜11、沿导丝放置双J管及导尿管递双J管、导尿管12、后期处理将导丝退出接导丝检查创面、止血，导尿管造疾递血管钳、持针器、加可吸收缝线固定缝合皮肤、包扎伤口2-0线缝合，敷贴10*15注意事项1、光纤勿硬物撞击，勿过度弯曲，检查光纤端面（连接设备的一端），端面必须干净明亮。如有灰尘，用棉签加无水酒精095%）擦拭干净。如果发现擦不掉的痕迹或斑痕，不要再次使用2、钦激光机器的光纤接口和光纤的机器接头处，在每次使用后都必须盖好防尘帽，每次使用前都要检查和确认其清洁度，如有灰尘应该使用高浓度酒精进行清洁擦拭，否则会影响到光纤的使用寿命或立即损坏光纤。3、正确掌握各类碎石机的操作流程，调节各种工作参数，保证手术的正常使用。4、灌注液加温至3740度方可使用，并及时更换;注意室温调节，做好保暖，避免病人体温过低。5、俯卧位时，头部的支点必须是额和下颌，注意保持患者的呼吸功能，气管隆突处加以保护，眼睛予闭合后贴膜贴住且不能受压，要注意踝关节的功能位，保持静脉输液通畅。6、光纤头部离结石越近，碎石效果越好（但抵住结石后钻进去反而不能碎石），所以应该尽量靠近。如果光纤头部离结石距离超过5亳米，基本就不能碎石。7、手术中要严格无菌操作，术前常规使用抗生素手术医生个性化配合要求沈华、谢建军：通常使用分体式输尿管镜或李逊镜（30°的直径9.8肾镜），穿刺及扩张鞘管最粗使用F18即可，取石时使用输尿管异物钳，要求患者取折刀俯卧位，腰桥上下两端各垫一软枕使腰部尽量拉伸开，术中必须使用加压灌注泵以保持视野清楚邵强、崔泳：通常使用经皮肾镜，穿刺及扩张鞘管使用的粗度达F30,取石时使用胃镜异物钳，由于造瘦口较大，可以不使用加压灌注泵，对俯卧位的安置没有特别要求