如何解读细菌学检验报告(儿科).ppt
,如何解读细菌学检验报告,2/77,主要内容,微生物检验项目正常菌群与病原菌药敏试验与报告解读经验用药与目标用药2011CLSI新变化标本采集注意事项,3/77,细菌引起感染的诊断,各种临床标本的细菌培养、厌氧菌培养各种标本的革兰染色血清降钙素原（PCT）检测腹泻病人大便菌群失调检测,4/77,真菌引起感染的诊断,各种临床标本的真菌培养 真菌涂片检查真菌D-葡聚糖检测、GM试验脑脊液墨汁染色隐球菌荚膜抗原乳胶凝集：诊断及疗效监测,5/77,其他病原体引起的感染诊断,肺炎支原体抗体检测肥大外斐反应检测伤寒感染抗酸染色检测抗酸杆菌，如：结核杆菌结核荧光定量PCR检测肺炎链球菌抗原测定：尿、脑脊液,6/77,7/77,条件致病菌的几种身份,病原菌：会于宿主体内繁殖并侵入或破坏组织，引起感染的微生物。患者由这类菌引起感染，用细菌报告提示的抗生素治疗，疗效明显。定植菌：（定植：细菌或真菌在人体的某个部位定居下来形成相对稳定的寄生状态,不会随外界机械冲击而完全离开原来寄居部位。）会于体内繁殖但不会入侵或破坏组织的微生物。以下现象提示报告的细菌为定植菌：用细菌报告提示的抗生素治疗，该菌消失，感染症状依然存在。或是由于该菌泛耐药，临床凭经验联合用药，感染症状好转，但该菌依然存在。污染菌：留取标本过程中，污染了非感染部位的细菌。按其治疗无效，多次送检可排除。,8/77,药敏试验与报告解读,基本概念 药敏试验的临床价值 报告解读与相关问题,9/77,CLSI简介,临床最常用到CLSI标准文件是抗菌药物敏感性试验标准文件。本文件是针对需氧菌药敏的标准指南。其主要内容包括需氧菌纸片法和稀释法药敏试验的选药（抗菌药物分组）、结果判断标准（折点）和质量控制。CLSI根据细菌学、药动学和临床资料设定并定期修订抗生素对不同细菌敏感折点，通过折点将细菌分为敏感（S）、中介（I）、耐药（R）。,CLSI最新版本M100-S19,10/77,CLSI文件中关于敏感、中介、耐药的定义,CLSI.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;Nineteenth Informational Supplement.M100-S19 ed.2009,28(1):21.,11/77,敏感:最高血药浓度4倍MIC，使用常规剂量有效；中介：最高血药浓度MIC，加大剂量或药物浓缩部位有效；耐药：最高血药浓度MIC，无效。,12/77,CLSI推荐的药敏试验药物分组,13/77,抗生素的等效性与抗菌谱,抗生素的等效性：是指用一种相关抗生素的试验结果预测同类抗生素体内抗菌活性。如头孢噻吩与其他一代头孢具有等效性，可用头孢噻吩结果预测其他一代头孢。此特性允许检测少数几种抗生素而不影响临床对其他抗生素的广泛选择。抗菌谱：是指细菌在“野生菌”状态下能被抗生素在体内达到有效浓度时抑制的种类。这些细菌称为对该抗生素的天然敏感菌。未列在抗菌谱中的细菌则为天然耐药菌。,14/77,细菌的耐药性,细菌耐药性：是细菌抵抗抗菌药物杀菌、抑菌作用的一种防御能力，一种生物学的表型。天然耐药（固有耐药）：耐药性为某种细菌固有的特点称细菌的天然或固有耐药性。天然耐药非常稳定，据此就可预测某一细菌或可能存在的细菌对某种抗生素是否耐药。获得性耐药：由于细菌获得耐药基因，使原来敏感的细菌变为耐药称细菌的获得性耐药。获得性耐药是目前临床面临的最主要的耐药问题。由天然敏感菌基因突变或获得一段基因片段，使其基因型改变而产生耐药。获得性耐药不断在变化（其变化频率与抗生素应用相关），不能预测，需要做药敏试验。,15/77,常见细菌的天然耐药情况,马越,李景云,金少鸿.细菌耐药性监测分析中应注意的问题.中国抗生素杂志,2005，30(12):763,16/77,3.报告解读与相关问题,报告单简介 药敏试验药物选择 特殊耐药机制的解读 阴性报告结果的解读 各种标本阳性结果的解读 相关问题与临床可能的抱怨,17/77,18/77,19/77,药敏试验药物选择,药敏试验药物选择原则 代表药物在药敏试验中的作用,20/77,药敏试验药物选择原则,代表性：所选药物应具有代表性及对同类药物有提示作用，同类药物通常只选择一种或几种代表品种；预报性：选择药物可对抗菌药物使用或耐药机制有提示作用。如金葡菌对苯唑西林耐药提示对所有-内酰胺类耐药；革兰阳性球菌耐庆大霉素提示对氨基糖苷类耐药；肺炎链球菌选择苯唑西林提示青霉素耐药性。如大肠和克雷伯菌药敏中选三代头孢（头孢他啶、头孢噻肟）或氨曲南可提示细菌是否产ESBLs；在肠球菌药敏中选高浓度庆大霉素或链霉素可提示能否采用联合用药方案。特殊性：选择感染部位有较高浓度的抗菌药。如尿路感染的尿液标本可选择呋喃妥因，中枢神经系统感染的脑脊液可选氯霉素、头孢呋辛等（能通过血脑屏障）。,21/77,代表药物在药敏试验中的作用代表性,代表性药物在药敏试验中的作用不仅仅局限于该药物本身,还代表与其相关的抗菌药物,22/77,代表药物在药敏试验中的作用预报性,23/77,倪语星，王金良.抗微生物药物敏感性试验规范.上海：上海科学技术出版社，2002，7-8.,24/77,特殊耐药机制的解读,常见特殊耐药表型ESBLs(产超广谱内酰胺酶）MRS（耐甲氧西林葡萄球菌）包括MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和MRSCN（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）BL（产内酰胺酶）HLAR（高水平氨基糖苷类耐药肠球菌）AMPC酶碳青酶烯酶,25/77,特殊耐药机制的解读,CLSI 规定不能报敏感的抗菌药和细菌组合,CLSI.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing;Nineteenth Informational Supplement.M100-S19 ed.2009,28(1):23.,26/77,阴性报告结果的解读,阴性报告提示以下可能非感染性疾病感染已治愈感染未治愈，但各种原因导致病原体未检测出来采样运送不当:标本采集、送检、保存不当，导致病原菌死亡，污染菌大量增殖；抗生素影响：经抗菌治疗，标本中含大量抗生素，病原菌受到伤害，不能正常生长；苛养菌：如嗜血杆菌、军团菌、淋球菌等因培养基营养成份不佳或培养条件限制，导致漏检；特殊病原体：常规培养无法检测的病原体如厌氧菌、结核杆菌、衣原体、支原体、病毒等。检验技术受限:实验室条件和人员技术影响。,27/77,血培养阳性结果的解读,临床因素病史、体征、白细胞计数、影像学、病程、其它部位的培养结果实验室因素微生物鉴定血培养阳性率（阳性瓶/总数）每套血培养阳性的瓶数微生物阳性检出时间菌株种类（如凝固酶阴性葡萄球菌）分子分型技术（如脉冲场凝胶电泳）传统方法（生化、抗菌谱）,28/77,痰培养阳性结果的解读,痰培养结果包括：涂片染色结果、分离致病菌的鉴定结果、药敏试验结果。痰涂片革兰染色报告的内容白细胞和鳞状上皮细胞数量。包括白细胞和鳞状上皮细胞数/低倍镜、细胞内是否含有细菌和胞内细菌染色及形态学特性。细菌学镜检的描述性报告。痰标本直接涂片的目的和意义评价标本质量。判别标本是否适合做细菌培养。初步判定病原菌。判断病原菌的有无、数量及其类别。有助于初步报告、选择培养基和对培养结果的综合分析。,29/77,痰培养阳性结果分析,常见有三种情况第一种情况：患者有典型的呼吸道感染症状，按细菌报告选抗生素疗效明显这类患者的痰标本共同特征：痰涂片革兰染色:见大量的白细胞，并见白细胞吞噬或伴行大量形态一致的非上呼吸道正常菌；痰培养：生长大量非上呼吸道正常菌，痰培养与痰涂片所见一致结论：报告的细菌为病原菌。,30/77,痰培养阳性结果分析,第二种情况：患者有典型的呼吸道感染症状，按细菌报告选用的抗生素治疗无效，改为凭经验联合用药这类患者痰细菌检验时有如下特征：痰涂片：大量白细胞，吞噬或伴行的是革兰阳性球菌（形似葡萄球菌）、革兰染色阴阳不定的小球菌或杆菌（形似厌氧菌）、出芽的念珠菌，偶见革兰阴性杆菌；痰培养：生长大量阴性杆菌，痰涂片所见的大量细菌不生长或少量生长，痰涂片镜检与痰培养结果不一致。结论：报告的细菌为定植菌,31/77,痰培养阳性结果分析,第三种情况：患者的感染已基本治愈，做痰检的目的是希望得到一张阴性报告作为停止治疗、出院的凭证这类患者的痰做细菌检验时的特征：痰涂片：显示标本来自上呼吸道,大量上皮细胞,大量阴性杆菌，少量白细胞。痰培养：生长大量阴性杆菌，较常见的是绿脓杆菌和不动杆菌结论：报告的细菌为定植菌。,32/77,痰标本细胞学筛选标准,近年来推荐判别标本合格的简单方法是痰标本涂片镜检10个白细胞低倍镜，就可判断是基本合格并可用于细菌培养的标本，尤其是白细胞减少的患者。,全国临床检验操作规程第2版，461页,33/77,肺部细菌性感染病原诊断：确定意义,血或胸液培养到病原菌 纤支镜或人工气道吸引标本 细菌105cfu/ml（2+）BALF（支气管肺泡灌洗液）：细菌104cfu/ml（1-2+）PSB（防污染样本毛刷）、PBALF（防污染灌洗）：细菌103cfu/ml（1+）,34/77,肺部细菌性感染病原诊断：有意义,合格痰标本培养致病或条件致病菌3+少量生长，但与镜检结果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌）入院3天内多次培养到相同细菌,35/77,肺部细菌性感染病原诊断：无意义,痰培养到上呼吸道正常菌草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等多种病原菌少量(+)生长不符上述“确定”和“有意义”条款,36/77,尿培养阳性结果的解读,37/77,尿培养阳性结果的解读,以下因素可使尿液中细菌数量减少，判断结果时应予以注意：使用抗生素治疗，细菌生长受到抑制；尿液稀释，尿比重 8.5，细菌生长受阻；尿频时，膀胱内细菌停留时间短，菌落数减少；尿道口消毒液混入标本中，影响细菌繁殖，菌落数减少；不同种类的细菌生长速度不同、营养要求不同，菌落计数有所不同。,38/77,粪便培养阳性结果的解读,引起腹泻的原因：1.细菌感染2.食物中毒3.菌群失调,39/77,抗生素相关性腹泻的实验室诊断,抗生素相关性腹泻的本质是肠道菌群失调 细菌检验的现象：1.未生长志贺氏菌、沙门氏菌 2.未生长真菌 3.未生长或生长少量大肠杆菌 4.生长其它阴性杆菌或阳性球菌 这种现象就是肠道菌群失调,40/77,重视原始标本直接涂片,分类 血培养涂片 痰涂片 脓、分泌物涂片 意义：全程导航,41/77,42/77,43/77,44/77,45/77,重视原始标本直接涂片,培养结果结合涂片判断定植菌或致病菌尿培养分离出3种以上的细菌，或分离出凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阳性棒状杆菌等非定义为致病菌的细菌，涂片未见到，应在报告中提示可能是污染细菌建议结合临床表现考虑结果的参考价值。眼结膜拭子分离出凝固酶阴性葡萄球菌，涂片未见到，可能是污染细菌，应建议重送标本。前列腺液标本分离出凝固酶阴性葡萄球菌或革兰阳性小杆菌，涂片未见到，可能是污染细菌，应建议重送标本。当涂片中见到的细菌，并有细菌吞嗜现象存在，在培养时分离出该细菌可推测为致病菌。,46/77,相关问题2是否直径越达的药物越好？,答：不一定。因为不同药物对同种细菌，同一药物对不同细菌的折点均可不同，并且若细菌产生某些特殊耐药机制时，即使体外敏感也应报耐药，另外尚需考虑药动学和耐受性。因此，不能单纯比较直径值而认为直径越大的药物就一定越好。药敏直径只表示一种药物对某一株细菌抗菌作用的强弱，直径越大（离中介值越远）说明该药物对相应的病原菌的作用越强。只能比较同一种药对同一株菌，若直径越小，可认为其耐药性提高。,47/77,相关问题3是否所有报告的细菌均为病原菌？,答：不一定。原因如下：所报告细菌为污染菌或定植菌，细菌培养结果的临床意义大小与所取标本有关。如为血液等无菌标本则临床意义较大，但即使血培养阳性也可能为污染菌。某些标本易受污染如痰标本易于受咽喉部携带菌的污染，尿培养易受下尿道、尿道口寄居菌污染。可能为应用抗菌药后的菌群交替或菌群失调。特别是原为复数菌感染时，针对优势菌治疗一段时间后可能非优势上升为优势菌，或广谱抗菌药治疗后可能出现真菌感染。有种以上病原菌时因生长速度不同、营养要求不同，培养结果不能真实反映病原菌的种类、数量。,48/77,相关问题4为什么有时痰涂片结果与痰培养结果不一致？,由于痰标本进行培养和涂片时选取的部位不一致；某些快生长菌所占比例并不多，但由于生长速度快、营养要求低，能在培养过程中迅速变为优势菌而掩盖其他菌的生长；标本从采集到接种的时间过长，造成部分苛养菌死亡，在涂片中看到的只是菌的残骸而非活菌。,49/77,报告方式1,血培养的三级报告制度：1、阴性报告：培养两天发初步报告：2天培养无细菌生长，继续培养中；最终报告时间为5天；2、阳性报告：机器报警当天根据染色结果会给临床初步形态学报告；第二天会给临床初步药敏报告；第三天发正式鉴定及药敏报告。,50/77,报告方式2,其它临床标本的二级报告方式：1、标本接收当天进行染色，报告临床标本的图片染色结果，内容包括：白细胞、上皮细胞数量（椐此判断标本是否合格）、是否检出细菌或真菌及其形态、是否有白细胞吞噬现象；2、尽量在收到标本的两天发出正式报告（包括药敏结果）；3、胸腹水或脑脊液标本被列为危机值报告。,51/77,临床对细菌室可能的抱怨阳性率太低，临床符合率差,分析原因：标本采集、送检不规范，这是关键原因！不合格的标本直接导致病原菌分离率降低。操作程序不规范，未进行直接涂片，未严格执行拒收制度等也是重要原因。微生物和人体关系复杂。致病和条件致病，定植和感染等，导致细菌室判断病原菌困难，要证明培养结果与感染相关性是临床微生物检验所面临的难题。已使用抗菌药，病原菌受到伤害，不能正常生长。实验室条件有限，苛养菌漏检，常规培养不能检测厌氧菌、结核杆菌、衣原体、支原体、病毒等.解决方法：拒收制度；规范操作；改进技术；加强沟通,52/77,53/77,54/77,55/77,2011新变化,56/77,57/77,58/77,59/77,60/77,61/77,62/77,标本采集注意事项,63/77,血培养的采集次数,患者：推荐同时采集套（不同部位）血培养标本。（即双瓶双臂同时采集血培养标本。）婴幼儿患者：推荐同时采集次（不同部位）血培养标本。,64/77,采集部位,推荐从外周静脉采集血液标本。不推荐动脉血，因其诊断价值没有比静脉血更大。不推荐静脉留置导管，因其常伴有高污染率。如果必须从留置导管内采血，也应同时从外周静脉采集另外一个血培养标本以帮助阳性结果的判读提供解释。,65/77,采集方法,在采血之前，血培养瓶的橡皮塞需使用70%酒精消毒并干燥。然后再进行穿刺部位的皮肤消毒。严格按照“酒精、含碘消毒剂、酒精”的消毒步骤操作，并等待足够的消毒时间。严格无菌操作，不允许在皮肤消毒后用手接触静脉，除非带有无菌手套。不推荐采血和接种血培养瓶更换注射器针头。,66/77,血培养标本的运送,采集后的血培养瓶应在1小时之内送往实验室。血培养瓶在采血接种后在室温不超过数小时。血培养瓶在接种前和接种后均不得冷藏或冷冻。,67/77,婴幼儿血培养,推荐同时采集2次（不同部位）血培养标本。采血量每瓶不少于2ml。（少于病人总血容量的1%）推荐采用儿童专用血培养瓶。,68/77,导管相关的血流感染,短期外周导管：通过静脉穿刺获得病人的两套外周血培养。无菌操作拔去导管并半定量培养。中心静脉导管及静脉留置口：至少两套血培养，其中至少一套采集自外周血静脉，另一套应该从导管口或VAP隔膜无菌采集，两套血培养采集时间应相近。,69/77,痰培养标本,采集与运送,70/77,几种下呼吸道直接采集的标本,经气管穿刺吸引（transtracheal aspiration,TTA）经胸壁针刺吸引（transthoracic needle aspiration,TNA）经支气管镜采样 支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage,BAL）经支气管镜直接吸引防污染样本毛刷（protective specimen brush,PSB）开胸肺活检（open-lung biopsy，OLB）经人工气道吸引分泌物（endotracheal aspirates，ETA）,71/77,痰培养的送检次数,对于普通细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续23天。不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检；怀疑军团菌或深部真菌感染，痰标本理想的送检次数尚无定论。,72/77,尿培养标本,采集与运送,73/77,你知道吗？,尿液通常是无菌的或一过性有少量微生物，但是尿道内或尿道周围皮肤的菌群会污染尿液标本，从而可能导致错误的培养结果。诊断症状明显的病人（如尿急、尿频、尿痛），一份标本就已足够，治疗48-72小时后再采集第二份标本。对于症状不明显的病人，需采集2-3份标本。怀疑肾结核时，应连续3天采集晨尿。多次收集或24小时尿不能用作培养。申请单上必须注明病人症状是否明显，这对于定量培养分析非常重要，尤其只有少量尿液标本。室温都有利于病原菌和污染菌会生长繁殖，因此若30min内不能及时培养尿液则必须冷藏，但也不能超过24小时。,74/77,导尿管尿液,集尿袋内的尿液不能用作培养；导尿管末端的尿液也不能用于培养，因为很难避免没有尿道菌群污染。留置导管尿液标本常通过专门的采样端口采集，不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液。采样端口用酒精消毒；必要时，可先夹住导尿管但不能超过30分钟；将注射器针头插入采样端口，抽吸出尿液；注入无菌杯或试管中,75/77,粪便培养标本,采集与运送,76/77,你知道吗？,住院超过3d或入院诊断不是胃肠炎的患者不做常规粪便培养。除婴儿和有活动性腹泻症状的患者外不推荐用拭子做常规病原检测。有腹部痉挛的患者在发病6h内采集到的血便或液状便的效果最好。对于弧菌的培养需要提出特别申请。,77/77,脑脊液标本,采集与运送,78/77,脑脊液标本的采集方法,以70%酒精或2%碘酊消毒背部下方，并麻醉之；然后以一特制通管针，轻轻的由第三与第四腰椎间的中线部位穿刺入脊髓蛛网膜，采集约3-5ml脑脊液于3支无菌试管中，每支试管至少1-2ml；然后马上将第2支（或第1支）送至实验室。做脑脊液培养时，建议同时做血培养。腰穿时必须作彻底消毒和无菌操作。,79/77,脑脊液标本的运送,常温立即送检，实验室收到标本后应立即接种。脑脊液标本送检的理想时间为15分钟内，半小时送检是可接受的，如果送检时间超过1小时，则会影响结果，在结果报告时，在备注处注明此情况。如不能及时送检，可使用血培养瓶（怀疑脑膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌感染时，请勿使用血培养瓶）,80/77,儿科送检标本注意事项,自然咳痰？吸痰？灌洗液？请注明咽拭子培养目的是什么？引起咽峡炎的只有A群链球菌、溶血隐秘杆菌脑脊液标本抽取量不足，第二管送到必须15分钟内送达，否则可加入血培养瓶中采集血标本是的消毒方法,81/77,非培养诊断试验,82/77,G试验,深部真菌感染治疗成败的关键在于早期诊断。(1-3)-D-葡聚糖是真菌的重要组成成份,广泛存在于除接合菌之外的真菌细胞壁中,占真菌细胞壁成分的50%以上。深部真菌感染时,真菌进入人体血液或深部组织,经吞噬细胞的吞噬、消化等处理后,(1-3)-D-葡聚糖可从胞壁中释放出来,进入血液及其他体液(如尿液、脑脊液、胸腔积液、腹腔积液等)中,即可以检测到其中的(1-3)-D-葡聚糖水平异常升高。而浅表真菌感染或真菌定植时血清(1-3)-D-葡聚糖则常不会升高。国外学者通过对血清中(1-3)-D-葡聚糖的检测,发现其对系统性真菌感染的诊断有重要价值,为早期快速确诊深部真菌感染提供有力证据。含量大于50pg/ml判为阳性,83/77,GM试验,GM试验检测的是半乳甘露聚糖，主要适于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断。曲霉菌特有的细胞壁多糖成分是（1-5）呋喃半乳糖残基，菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放，是最早释放的抗原。GM释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。连续检测GM可作为治疗疗效的监测。在造血干细胞移植患者中的诊断敏感性高。值得注意的是，以下情况可出现假阳性：（1）使用使用半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；（2）新生儿和儿童；（3）血液透析；（4）自身免疫性肝炎等；（5）食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等。以下情况可出现假阴性：（1）释放入血循环中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持续存在而是会很快清除；（2）以前使用了抗真菌药物；（3）病情不严重；（4）非粒细胞缺乏的患者。阳性：0.5,
