第二章骨髓细胞学检验.ppt

诊断学第四篇 实验诊断第二章 骨髓细胞学检验,课堂目标,掌握：骨髓检查的适应症及禁忌症、临床应用，标本的采集，正常骨髓象的特征，常见血液疾病的血液学特征。熟悉：血细胞的发育过程，如何正确读取骨髓报告单。了解：骨髓检验的步骤，常用血细胞组织化学染色。,第一节 概述,一、血细胞的发育过程1、造血干细胞（Hematopoietic Stem Cell,HSC）定义：一种具有高度自我更新能力和多向分化、增殖能力的最早的造血细胞。特征：A 具有多向方分化能力；B 具有自我更新的能力C 形态上类似于小淋巴细胞 D 具有一定的表面标志。干细胞的表面 标志是：CD34+CD38,2、造血祖细胞（Hematopoietic rogenitor Cell,HpC）定义：一种由造血干细胞分化而来但失去自我更新能力的过渡性、增殖性细胞群，又称定向干细胞。特征：A 具有定向方分化能力；B 具有增殖能力C 形态上类似于小淋巴细胞 D 具有一定的表面标志。,各系血细胞分化发育阶段及名称,二、骨髓检查的临床应用1、适应证：外周血细胞数量、成分及形态异常。不明原因肝、脾、淋巴结肿大 不明原因的发热，胸骨压痛、恶病质、血沉加快、骨质破坏、黄疸、紫癜等。疑有肿瘤骨髓转移有异常蛋白血症。恶性血液病化疗后疗效观察。骨髓活检、细胞培养、CD细胞检测、染色体分析、微生物、寄生虫检查等。,2、禁忌证：严重出血的血友病患者，禁忌作骨髓穿刺；晚期孕妇慎做；小儿及不合作者不宜作胸骨穿刺。3、临床应用 骨髓是主要造血器官,骨髓检查可诊断多种疾病，特别是血液系统病以及非血液系统疾病。,通过骨髓检查可以了解：确诊造血系统疾病，协助诊断某些血液系统疾病，诊断某些感染性疾病，协助诊断与鉴别诊断血液系统疾病及非血液系统疾病，可通过骨髓细胞学复查来评价疗效和判断预后。,三、标本的采集的要求（一）骨髓取材的部位（骨髓穿刺部位及适应症）首选为骼骨，其次是胸骨、棘突 由于胸骨穿刺有一定的危险性，故首选骼前或骼后上棘。2岁以下小儿主张用胫骨粗隆穿刺。必要时应多部位取材，以便全面了解骨髓的造血情况。,例：骼后上棘穿刺术(骨髓穿刺的操作方法)患者侧卧，其上面的腿向胸部弯曲，下面的腿伸直，使腰骸部向后突出，骼后上棘明显突出于臀部之上。也可在相当于第5腰椎水平，向上约3cm，用手触摸其钝圆形突起处。此处骨密质薄，骨髓腔大，容易刺人。用碘酒、酒精消毒局部，戴消毒手套，将孔布的孔口对准并盖于已消毒的穿刺部位。注射2%的普鲁卡因12m1，麻醉局部皮肤、皮下组织并深至骨膜，揉摩注射处，使药液扩大麻醉范围。,例：骼后上棘穿刺术,以左手拇指和示指将穿刺部位的皮肤压紧固定，右手持穿刺针与骨棘面垂直，旋转刺人骼后上棘，达骨髓腔时有空松感，深度约为针头达骨膜后再刺入l cm左右。拔出针芯，接l0 ml干燥注射器，轻轻负压抽取，抽取骨髓液不超过0.2ml，立即置载玻片上，并涂片。必要时再取骨髓液0.52m1，置肝素抗凝管内，作有核细胞计数等项检查。拔出穿刺针，压迫伤口，敷以消毒纱布。,（二）标本采集的质量保证 骨髓穿刺一般由临床医生操作，其注意事项如下：1严格无菌，预防感染。初诊患者于治疗前作骨髓穿刺以明确诊断。死亡病例需检查时，应在死亡后半小时内进行。2抽吸骨髓液的动作要缓慢，吸取量以0.10.2m1为宜，抽吸骨髓液用力过大、过快，易使骨髓抽吸量过多（0.2m1）造成稀释。如需作有核细胞计数、细菌培养、造血细胞培养、红斑狼疮细胞检查时，再抽吸0.52.0m1骨髓液肝素抗凝送检。3多部位穿刺可提高某些疾病的诊断率，如慢性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。多发性骨髓瘤、转移癌等，在X线检查发现有病变或有骨压痛的部位穿刺，可提高阳性率。,满意的骨髓取材和良好的骨髓涂片制备是骨髓细胞形态学检查的重要环节，必须加以重视。骨髓取材满意的指标：(1)抽吸骨髓时，病人有特殊的酸痛感。(2)骨髓液抽取应在0.2ml以内，否则易于稀释。(3)骨髓涂片中应含有骨髓小粒或脂肪滴。(4)显微镜检查，可见骨髓的特有细胞，如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞等。(5)骨髓细胞分类，中性杆状核粒细胞与分叶核粒细胞之比大于血涂片。,取材失败：部分稀释：骨髓有核细胞减少，成熟细胞比例增加。完全稀释：无骨髓成分，与血片一样。干抽（dry tap）是指非技术操作或穿刺不当而抽不出骨髓液或只抽到少量血液。常见于：原发性和继发性骨髓纤维化症。骨髓极度增生，细胞过于紧密结实，如白血病、真性红细胞增多症等。,骨髓增生减低，如再生障碍性贫血。肿瘤骨髓浸润，包括恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌。当发生干抽时，有时在针头中可有少量骨髓组织，如用针心将其推出，可制作一张涂片，仍可供检查。一般可更换部位再行穿刺，部分病例（如骨髓纤维化）必须作骨髓活检。,一、检查的步骤（一）低倍镜观察 1、观察取材、涂片、染色情况是否满意。2、判断有核细胞增生程度，低倍镜下选择细胞分布均匀处，根据骨髓片中有核细胞的密度或有核细胞与成熟红细胞的比例来估计骨髓有核细胞的增生程度。,第二节 骨髓象的步骤及正常骨髓象,增生极度活跃：1：1 大于500个有核细胞 各种白血病 增生明显活跃：1：10 200500 各种白血病、增生性贫血 增生活跃：1：20 20200 正常骨髓象、某些贫血 增生低下：1：50 320 造血功能底下 增生重度低下：1：200 小于3 再生障碍性贫血,骨髓有核细胞增生程度五级分类法,表2,增生程度的判断一般采用五级分类法，即：增生极度活跃、增生明显活跃、增生活跃、增生低下、增生极度低下。,增生极度低下,增生低下,增生极度活跃,增生明显活跃,增生活跃,3、细胞的计数及分类：低倍镜下观察并计数全片巨核细胞总数，如将骨髓膜标准化为1.5cm3.0c则巨核细胞参考值为735个；血小板减少性紫癜或其他原因引起血小板减少时，应进行巨核细胞分类，以油镜确定巨核细胞的阶段，分类至少观察25个巨核细胞，求出巨核细胞各阶段百分率。,4、观察骨髓片边缘和尾部，注意寻找有无体积较大散在或成堆出现的特殊病理细胞:如转移癌细胞、恶性组织细胞、戈谢氏细胞、尼曼-匹克细胞、但需油镜观察加以确证。这些细胞的发现，对有关疾病具有肯定诊断的意义。,(二)油镜观察 骨髓细胞分类先浏览一下该涂片上各类细胞的形态学特点，得出初步诊断意见,再进行细胞分类。白血病细胞形态学不容易识别时,可先染组织化学协助诊断,然后再进行细胞分类。如有的标本形态学不典型时，先分类，再结合临床综合分析，描述骨髓形态学特点。,1.骨髓细胞分类先浏览该涂片上各类细胞的形态特点，看是否容易识别；然后分类，要求计数200或500个有核细胞；巨核细胞，破碎细胞，分裂象细胞不计数在有核细胞百分比内，对巨核细胞单独进行计数和分类；按各细胞的种类、发育阶段分别记录，并计算出百分比值。,2.各细胞系形态学仔细观察各系各阶段细胞的形态是否正常，例如：粒细胞系统：红细胞系统：成熟红细胞的大小形态，有无异常红细胞。巨核细胞系统：其它细胞系：如单核细胞、淋巴细胞、浆细胞系统及其它细胞。有无特殊细胞、特殊病理细胞：如恶性组织细胞、戈谢氏细胞、尼曼-匹克细胞、转移性肿瘤细胞、恶性淋巴瘤细胞。有无寄生虫。,二、结果计算和报告单的书写,（一）结果计算 计算各系细胞及各期细胞占有核细胞总数的百分比（非红系细胞百分比）。并算出各阶段粒细胞总和与各阶段有核红细胞总和，将粒细胞总和除以有核红细胞总和为粒：红比值。计算各期巨核细胞百分比或各期巨核细胞的个数。,（二）骨髓象报告单的填写 应用简短的语言，突出重点，采用图文并茂的图文报告方式，分五部分填写：1骨髓特征 2.报告血涂片检查结果 3报告组织化学染色结果 4.填写诊断意见 5.打印骨髓图文报告单,骨髓细胞检查申请书,骨髓细胞检查报告单,1.“骨髓特征”一栏，其主要内容为：(1)对取材、涂片、染色的评价。(2)骨髓有核细胞的增生程度和粒红比值。(3)分别叙述各系细胞的情况，一般粒、红两个主要系应说明其增生情况,成熟情况（系内各阶段细胞的比例是否大致正常，是否有成熟障碍）和细胞形态有无异常（必要时作描述，对成熟红细胞形态一定要描述）。其他系如有明显异常改变，则应如粒、红系那样描述。(4)巨核细胞和血小板的数量和形态是从全片来评估，如前述。(5)是否见到特殊的病理细胞和寄生虫。,2.报告血涂片检查结果:骨髓检查配合血涂片检查，对确定诊断和鉴别诊断是十分必要的，其内容为：(1)分类计数有核细胞（一般要求计数200个细胞）注意有无各类幼稚细胞，形态有无异常。(2)注意观察红细胞形态有无异常。(3)有无其他异常细胞出现。(4)观察血小板有无数量、形态、颗粒、聚集性等异常。(5)观察有无血液寄生虫，疑有血液寄生虫感染者，尤应集中注意仔细查找。,3.报告组织化学染色结果。4.填写诊断意见:综合骨髓象、血象，结合临床资料，客观地向临床提出细胞学诊断意见或可供临床参考的意见，一般有以下五种情况：(1)肯定性诊断 细胞学特征与临床表现典型可作出肯定诊断，如各种类型白血病。巨幼细胞贫血，多发性骨髓瘤、骨髓转移瘤、戈谢病、尼曼-匹克病等。(2)符合性诊断 如骨髓象、血象有形态学改变。可以解释临床表现，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等。同时可建议作相应的检查,(3)疑似性诊断 骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞,临床表现不典型,可能是某些疾病的早期或不典型病例,如早期骨髓增生异常综合征、不典型再生障碍性贫血。此类病例，需要密切观察血象、骨髓象变化。(4)阴性（或排除性）诊断 临床上对患者怀疑有某些疾病，通过骨髓象检查结果可除外者，如恶性组织细胞病。,(5)描述骨髓象特征 对临床诊断提不出具体支持和反对意见，也不能用临床表现加以解释者，可直接描述骨髓象特点（如非血液系统疾病）。对于复诊病例要与以前骨髓片进行比较，得出疾病目前情况。5.将有诊断意义的典型骨髓细胞图像、血涂片的细胞图像、组织化学染色图像录人计算机，同时将图文报告单内容存人计算机，最后打印骨髓图文报告单。,三、正常骨髓象 正常骨髓象一般具有下列特征：1、骨髓有核细胞增生活跃，粒红比例为2-4:1 2、粒细胞系在骨髓全部有核细胞中占最大比例，约1/2左右50%-60%），原粒2%，早粒5%，中粒8%，晚粒10%，杆状20%，分叶12%。3、红细胞系幼红细胞在全部有核细胞中占1/5左右（20%），原红1%，早红5%，中红10%，晚红10%。幼稚和成熟红细胞形态上无异常。,4、淋巴细胞占2025%。5、单核细胞4%。6、浆细胞2%。7、巨核细胞在一张1.5*3cm骨髓涂片上可见735个，原巨0，幼巨05%，颗粒巨1027%，产板巨4460%，裸核830%。血小板成堆可见，形态正常。8、其他细胞少见，未见寄生虫和异常细胞。,正常血片,正常骨髓象,第三节 常用血细胞组织化学染色,细胞化学染色，是一种以形态为基础，结合运用化学或生物化学技术对血细胞内各种化学成分作定位、定性及半定量分析的方法。用于研究血细胞生理、病理和化学结构；临床上为某些血液病的诊断、鉴别诊断、疗效观察、预后监测和发病机制的探讨，提供重要依据。,血细胞化学染色的基本要求是在原位显示细胞成分和结构，反应产物应是有色沉淀物，具有一定的稳定性。血细胞化学染色可显示糖原、脂类、酶、蛋白质等。下面介绍几种常用的细胞化学染色方法，这些方法学在白血病的鉴别诊断上具有重要意义。,一、过氧化物酶染色（POX）,（一）四甲基联苯胺法【原理】粒细胞和单核细胞的胞浆内的髓过氧化物酶（POX orMPO）分解过氧化氢，释放新生态氧，使无色联苯胺氧化成蓝色联苯胺，后者进一步变成棕色化合物沉着于细胞质内。,【结果】细胞质内有蓝黑色颗粒者为阳性。（）无颗粒沉着；（）颗粒细小，分布稀疏；（+）颗粒较粗，局灶分布；（+）颗粒粗大，分布较密，占胞质 1/22/3；（+）颗粒粗大，呈团块分布；（+）全部胞质均布满颗粒，可覆盖胞核。,POX染色结果(a)-(b)(c)+(d)+(e)+(f)+,【临床意义】（1）粒系：POX主要分布在粒细胞和单核细胞内，随着粒细胞成熟的程度而逐渐增强，中性分叶核粒细胞为强阳性。嗜酸性粒细胞阳性程度最强，其阳性颗粒比中性粒细胞粗大，有折光。碱性粒细胞为阴性。（2）单核细胞：原始单核细胞为阴性反应，幼稚单核细胞和成熟单核细胞呈弱阳性反应，颗粒细小，弥散分布。,（3）其他细胞：淋巴细胞、浆细胞、幼红细胞、组织细 胞、巨核细胞均呈阴性反应。（4）血小板过氧化物酶：主要定位于幼稚型巨核细胞的核膜上，有助于FAB M7的识别。（5）过氧化物酶染色：主要用于鉴别急性白血病类型，急性髓细胞白血病多呈阳性反应，以M3和M2型反应最强，MI和M5型反应较弱，故有助于区别M3和M5型。急性淋巴细胞白血病POX阴性反应，故为急性髓细胞和淋巴细胞白血病鉴别的重要指标。,嗜酸性粒细胞POX染色（强阳性）,二、酯酶染色,酯酶是分解各种酯类的水解酶，根据机制的不同，分为非特异性酯酶和特异性酯酶。单核巨噬细胞类为非特异性酯酶反应而染色中性粒细胞类则为特异性酯酶反应而染色，因此在判别单核细胞类或中性粒细胞类时非常有用，特别是二重染色法非常重要。,根据酯酶特异性高低分为:,特异性酯酶(氯乙酸AS-D萘酚酯酶),非特异性酯酶,pH值不同,酸性酯酶(酸性-醋酸萘酚酯酶),碱性酯酶(-丁酸萘酚酯酶),中性酯酶,-醋酸萘酚酯酶,醋酸AS-D萘酚酯酶,(一)特异性酯酶染色法（Moloney）,【原理】氯乙酸AS-D萘酚（NAS-DCE）被细胞内特异性酯酶水解，产生AS-D萘酚，再与稳定的重氮盐（坚牢紫酱GBC)偶联，生成不溶性红色沉淀，定位于胞浆中。本试验常用的重氮盐为坚牢紫酱GBC，形成的有色沉淀为红色。NASDCE几乎仅出现在粒细胞，其特异性高，因此又称为“粒细胞酯酶”、“特异性酯酶”。,细胞质酯酶活性部位呈红宝石色颗粒，定位于胞浆中。阳性结果为胞质内出现红色沉淀。染色参考标准：（）胞质无色。（）胞质呈淡红色。（）鲜红色沉淀布满胞质。（）深红色沉淀充满胞质。,急性粒细胞白血病（M2a）氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色1.原始粒细胞，呈弱阳性；2.幼稚粒细胞，呈强阳性；3.中性杆状核粒细胞，呈强阳性,（1）粒系：分化差的原始粒细胞为阴性，分化好的为阳性，早幼粒细胞至成熟粒细胞均为阳性，嗜酸性粒细胞呈阴性或阳性，嗜碱性粒细胞呈阴性。（2）单核细胞：绝大多数为阴性（3）肥大细胞为阴性。（4）淋巴细胞、红细胞、浆细胞、血小板、巨核细胞呈阴性。,【临床意义】本染色法主要用于鉴别急性白血病类型。（1）急性粒细胞白血病时，原粒细胞和幼稚粒细胞均呈一定程度阳性。（2）急性单核细胞白血病、急性淋巴细胞白血病，均呈阴性，（3）急性粒-单核细胞白血病时部分细胞阳性，部分细胞呈阴性。,（二）非特异性酯酶染色,血细胞的非特异性酯酶及其同工酶种类很多，凡能作用于短链脂肪酸，水解醇和酚的按酸醋的酶就称为非特异性酯酶。现仅介绍a乙酸萘酚酯酶（a-NAE）染色法。,【原理】细胞内的-乙酸萘酚酯酶（-NAE）在pH中性的条件下水解基质液中的-乙酸萘酚，释放出-萘酚，进而与基质液中的重氮盐偶联形成不溶性的有色沉淀（棕黑色或灰黑色），定位于细胞质内酶所在的部位。本试验常用的重氮盐为坚牢蓝B，形成的有色沉淀为棕黑色或灰黑色，-NAE存在于单核细胞、粒细胞和淋巴细胞中，故它是一种中性非特异性酯酶。,【结果】细胞浆内有灰黑色或棕黑色弥散性颗粒状沉淀为阳性，胞浆内无沉淀为阴 性。“一”胞浆无灰黑色或棕色颗粒；“”浅灰色，极少黑色沉淀；“2”浆灰黑色片状，占胞浆1/2;“3”浆充满灰黑色沉淀或弥散灰黑色；“4”浆内较深的灰黑色或充满弥散黑颗 粒。,NAS-DAE染色结果(a)-(b)(c)+(d)+(e)+(f)+,【临床意义】（1）非特异性酯酶又称单核细胞酯酶，主要存在于单核细胞和组织细胞内，单核细胞胞质呈均匀一致的弥散样的淡红或深红色，无点状颗粒。AML-M5呈强阳性，能被氟化钠抑制，其他细胞不被抑制。,（2）有助于鉴别T、B淋巴细胞的鉴别:成熟T淋巴细胞胞质内有深红色、圆形、边缘清楚，点状颗粒1-2个，呈明显局限性分布。B淋巴细胞阴性（3）骨髓瘤、多毛细胞白血病、T-淋巴细胞瘤呈阳性反应，恶性组织细胞病呈很强弥散阳性反应，粒细胞可呈单核样着色。,三、中性粒细胞碱性磷酸酶染色,偶氮偶联法（Kaplow法）【原理】中性粒细胞胞浆中的碱性磷酸酶在pH 9.29.8缓冲液中，能水解磷酸萘酚钠，并释放出磷酸与萘酚。再以重氮盐与萘酚偶联成不溶性有色偶氮染料沉淀于胞浆中。,【结果】坚牢蓝RR阳性为紫黑色颗粒，坚牢紫酱GBC阳性为棕红色沉淀。“一”阴性反应，胞浆中无阳性染色颗粒。“”胞浆中含有少量颗粒或呈弥散浅红色（或弥散紫色）。“2”胞浆中含有中等量颗粒或弥散受色。“3”胞浆中有丰富的颗粒或弥散深色，胞核清晰。“4”有极丰富的粗大颗粒，充满胞浆，或弥散深色，胞核不清晰。,中性粒细胞碱性磷酸酶染色1.中性成熟粒细胞（+）；2.中性成熟粒细胞（+）；3.中性成熟粒细胞（+）；4.中性成熟粒细胞（+）；5.淋巴细胞（-）,（）灰褐色沉淀，为0分。（）胞质出现灰褐色沉淀，为1分。（）胞质深褐色沉淀，为2分。（）胞质中已基本充满棕黑色颗粒状沉淀，但密度较低，为3分。（）胞质全被深黑色团块沉淀所充满，密度高，甚至遮盖胞核，为4分。,【临床意义】（1）生理变化：新生儿NAP增高，成人较儿童减低，老人更低；激烈运动增高；月经期经前增高，行经后降低，经后期恢复正常；妊娠期2-3月轻度增高，以后逐渐增高，分娩时达到高峰，产后恢复正常。,（2）病理变化 增高：严重化脓性感染、类白血病反应、AA、CML加速期、ALL、CLL、恶性淋巴瘤、癌转移、MM、真红、骨髓纤维化等。减低：PNH、CML、恶性组织细胞病、MDS。,（3）疾病鉴别诊断 慢粒与类白的鉴别：CML减低，类白增高。急性白血病的鉴别：AML减低，ALL增高。PNH与AA鉴别：PNH减低，AA增高。病原微生物的鉴别：病毒感染减低，细菌感染增高。,四、骨髓铁染色,【原理】正常人骨髓中的贮存铁主要存在于骨髓小粒和幼红细胞中，骨髓中的铁在酸性环境下与亚铁氰化钾作用，形成普鲁士蓝反应，形成蓝色的亚铁氰化铁沉淀，定位于含铁的部位，从而反映骨髓中铁的储存量。化学反应过程为：4 Fe3+3 K4Fe（CN）6 Fe4Fe（CN）6312 K+（含铁物质）（亚铁氰化钾）（亚铁氰化铁）,【结果】（1）细胞外铁的观察：细胞外铁反映骨髓中铁的储存量 细胞外铁呈蓝色的颗粒状、小株状或团块状。以油镜观察定级标准（-）无铁粒可见。（+）少数铁粒或铁小珠。（+）较多铁粒和铁小珠。（+）很多铁粒、铁小珠和少数小块。（+）极多铁粒、铁小珠并有很多小块，密集成堆。正常范围：+，“+”占2/3，“+”占1/3。,A,骨髓细胞外铁染色 A图：细胞外铁+；B图：细胞外铁+,B,骨髓细胞外铁染色 C图：细胞外铁+；D图：细胞外铁+,C,D,（2）细胞内铁观察：细胞内铁反映骨髓中可利用铁的量 细胞内铁指有核红细胞胞质内出现蓝色颗粒，以油镜计100个中、晚幼红细胞，记录胞质中含有蓝色小颗粒（即铁粒红细胞）的比值。（3）环形铁粒幼红细胞：指含铁颗粒6个，其中2/3以上铁颗粒围绕核周排列成完整环形或不完整环形。正常或非铁粒幼细贫血无环形铁粒幼细胞，铁粒幼细贫血中环形铁粒幼细胞6%。,细胞外铁,并根据细胞铁颗粒的数目、大小、染色深浅和颗粒分布情况，将铁粒幼红细胞分为如下四型：型：仅含1-2个铁颗粒。型：含3-4个铁颗粒。型：含6-9个以上铁颗粒。型：10个铁颗粒。正常范围：30%90%，平均60%，多见型，少见型，无、型。,细胞内铁,环形铁粒幼细胞,【临床意义】1缺铁性贫血时，骨髓细胞外铁明显减少，为“一”“士”，细胞内铁平均5.9%，仅为I型。经有效铁剂治疗后，外铁增多。因此骨髓铁染色是诊断缺铁性贫血及指导铁剂治疗的重要方法。2铁粒幼细胞性贫血时，外铁“2”一“3”，内铁平均70%，其铁粒粗大，以 型为主，出现较多环形铁粒幼细胞。因此，本实验是诊断铁粒幼细胞贫血的有效方法。MDS也可出现环形铁粒幼细胞。,3.非缺铁性贫血：如巨幼细胞贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血等骨髓铁正常或不同程度的增加。但再生障碍性贫血不会出现环形铁粒幼细胞，可作为与MDS鉴别的参考。4.继发性贫血的部分患者细胞内铁可减少，但细胞外铁不减少。,第四节 常见血液疾病的血液学特征,贫血是临床上最常见的症状之一。不同原因的贫血，往往有类似的临床表现和实验室特征，故可看作一种综合征。贫血既可以原发于造血器官疾病，也可以是某些系统疾病的表现。在诊断贫血的过程中，必须明确：是否有贫血；贫血的程度；贫血的原因和类型。临床上针对贫血的不同病因进行诊治，才能取得好的效果。,一、贫血,贫血(anemia)系指由多种原因引起的外周血中红细胞(RBC)计数、血红蛋白(Hb)含量或红细胞压积（PCV或HCT）低于参考范围下限的一种病理状态或综合征。贫血不是一种独立疾病，而是很多疾病的一种症状。,1.世界卫生组织制定的贫血标准（1972年）：Hb低于以下数值：6个月一6岁，小于110g/L;6一14岁，小于120g/L;成人男性，小于130g/L;成年女性，小于120g/L;妊娠妇女，小于110g/L。,2.国内成人贫血的诊断标准,3、贫血程度划分,轻度：Hb91g/L，症状轻微中度：Hb6090g/L，体力劳动时心慌气短重度：Hb3160g/L，休息时心慌气短极重度：Hb30g/L，常合并贫血性心脏病,二、贫血的分类,（一）贫血的形态学分类,1.Wintrobe分类法：根据MCV、MCH、MCHC分类：,2.Bessman分类法按RDW和MCV的贫血分类法,（二）根据贫血的病因和发病机制分类,三、贫血的临床表现,贫血的症状决定于引起贫血的基础疾病、体内脏器及组织缺氧的程度，以及机体对缺氧代偿和适应能力。贫血的临床表现不仅与贫血的程度有关，也与贫血发生的快慢、患者的年龄、有无基础疾病及心脑血管的代偿能力有一定的关系.由于贫血可影响全身的器官及组织，因此所产生的症状及体征可涉及全身各系统。,贫血一般表现：疲乏、困倦、乏力、皮肤粘膜苍白心血管系统：心悸、气短、活动后加剧神经系统：头痛、头晕、耳鸣、嗜睡消化系统：食欲减退、腹胀、恶心泌尿生殖系统：肾功能减退,四、白血病,白血病属于造血系统的恶性肿瘤，是造血干细胞的恶性、克隆性疾病。白血病具有恶性增殖能力，但因分化成熟受阻而停滞在不同的发育阶段，积聚于骨髓并可浸润其他组织器官，而正常造血受抑制，表现出不同程度的贫血、出血、感染以及肝脾淋巴结肿大等浸润现象。,（一）发病情况,我国白血病发病率约3.04.0/10万。在恶性肿瘤死亡率中，白血病在男女性中分别居第6和第8位，而在35岁以下人群中居首位。急性白血病多于慢性。成人急性白血病中以ANLL最多见，儿童中则以急性淋巴细胞白血病(ALL)较多见；在我国慢性白血病中以慢性髓细胞白血病(CML)多见，而欧美国家则以慢性淋巴细胞白血病(CLL)常见。,（二）病因和发病机制1、病毒：人类T淋巴细胞病毒是成人T淋巴细胞 白血病（ATL）及淋巴瘤的病原体，又称人类T细胞白血病病毒（HTLV）。2、放射：电离辐射有致白血病作用。3、化学：因素：多次化学物质和药物可诱发白血病。苯及其衍生物致白血病的作用已经肯定。4、遗传因素5、免疫因素,（三）分类按病程和细胞分化程度分类1、急性白血病：白血病细胞分化停滞在较早阶段，多为原始和早期幼稚细胞，病情发展快，自然病程一般小于6个月。2、慢性白血病：白血病细胞分化较好，多为成熟和较成熟的细胞，病情发展慢，自然病程一般大于1年。,按白血病细胞形态分类1、急性白血病分为：（1）急性淋巴细胞白血病（ALL）（2）急性骨髓细胞白血病（AML），国内又将AML称为急性非淋巴细胞白血病2、慢性白血病分为：（1）慢性粒细胞白血病（2）慢性淋巴细胞白血病（3）慢性粒单细胞白血病（4）慢性单核细胞白血病。,3、少见类型白血病：包括嗜酸性粒细胞白血病或嗜碱性粒细胞白血病。按外周血白细胞数量分类：白细胞增多性和不增多性白血病按免疫学标记分类MICM分型：形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学,（四）分型,FAB分型：FAB分型是目前应用最广泛的一种急性白血病的分型方法，其主要依据是骨髓细胞形态学和细胞化学特征，尤其是原始细胞的数量和形态，规定原始细胞30%为急性白血病的诊断标准，并将急性白血病分为ALL和ANLL或称急性髓性白血病（AML）两大类，其中ALL有3个亚型（L1，L2，L3），ANLL8个亚型（M0，M1，M2，M3，M4，M5，M6，M7）,1、急性淋巴细胞白血病：根据原始和幼稚细胞的体积形态分为3型L1型：原始和幼稚淋巴细胞以小细胞（直径小于12微米）为主。大小较一致，胞浆量极少，核形多规则，染色质呈较粗颗粒，核仁小而不清楚。L2型：以大细胞为主（直径大于12微米），大小不一，胞浆量较多，核形不规则，常见凹陷或切迹，核染色质疏松，核仁大，1或多个，有少量空泡。L3型：以大细胞为主（直径大于12微米），大小较一致，胞浆量较多、嗜碱性、染色深，有明显空泡，核形多规则核染色质细点状均匀，核仁1或多个明显。,2、急性髓细胞白血病分为8型M0：（急性髓细胞白血病微分化型）原始细胞30%，无T、B淋巴系标记，至少表达一种髓系抗原，免疫细胞化学或电镜MPO阳性。M1：（急性粒细胞白血病未成熟型)原始粒细胞占非红系细胞90%。早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。,M2：(急性粒细胞白血病部分成熟型）原始粒细胞占非红系细胞的3089%，早幼粒细胞及以下阶段粒细胞10%，单核细胞20%。M3：（急性早幼粒细胞白血病）骨髓中异常早幼粒细胞30%（非红系细胞），胞质内有大量密集甚至融合的粗大颗粒，常有成束的棒状小体（Auer body）。M3v为变异型急性早幼粒细胞白血病，胞质内颗粒较小或无。,M4：（急性粒-单核细胞白血病）按粒系和单核细胞系形态不同，包括下列4种类型，即M4a 原始和早幼粒细胞增生为主，原、幼单核和单核细胞20%（非红系细胞）；M4b 原、幼稚单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞20%（非红系细胞）；M4c 原始粒细胞既具粒细胞系，又具单核细胞系形态特征者30%（非红系细胞）；M4e 除上述特点外，骨髓非红系细胞中嗜酸性粒细胞5%，这些嗜酸性粒细胞较异常，除有典型的嗜酸颗粒外，还有大的（不成熟）嗜碱颗粒。,M5：（急性单核细胞白血病）根据细胞分化成熟程度分为二种亚型，即M5a（未分化型）：骨髓中原始单核细胞80%（非红细胞系）；M5b（部分分化型）：骨髓中原始和幼稚单核细胞（非红系细胞）30%，原单核细胞80%。,M6：（急性红白血病）骨髓中红细胞系50%，且常有形态学异常，骨髓非红细胞系原粒细胞（或原始+幼稚单核细胞）+型30%；若血片中原粒细胞或原单核细胞5%，骨髓非红系细胞中原粒细胞或原始+幼稚单核细胞20%。M7：（急性巨核细胞白血病）骨髓中原巨核细胞30%，电镜下血小板过氧化酶（PPO）阳性，外周血中有原巨核（小巨核）细胞，血小板膜蛋白b、b/a或因子相关抗原（vWF）阳性,（二）免疫学分型,白血病细胞的表面上有大量的蛋白抗原，可以用单克隆抗体来识别，这些抗原和抗体系根据分化簇（CD）的号码来区分的。,免疫学分型小结：T细胞：CD2、CD3、CD7 B细胞：CD10、CD19、CD22 粒细胞：CD13、CD33 单核细胞：CD14 造血干/祖细胞 CD34 红细胞：抗血型糖蛋白 巨核细胞：CD41、CD42、CD61,（三）细胞遗传学分型,细胞遗传学的发展，特别是高分辨分带技术和分子生物学技术的应用，已发现多数急性白血病患者有特异的染色体异常（如异位、缺失、倒位），已发现AML核型异常检出率达93%，大约90%以上ALL可检出克隆性核型异常，其66%为特异性染色体重排，染色体异常表现与急性白血病的关系已渐明确，ANLL-M2b：t(8;21)(q22;q22)ANLL-M3：t(15;17)(q21;q12)（四）分子生物学分型,（五）临床表现急性白血病呈迅速进展，但起病方式缓急不一。发病急者突然高热，严重出血及全身衰竭；发病慢者，表现为进行性贫血,低热和出血倾向。贫血：常为首发表现，并进行性加重。,发热与感染：半数病人以发热起病，热型不定，伴有寒战、出汗和全身不适。（1）感染部位以咽峡炎、口腔炎最多见。（2）致病菌以革兰阴性杆菌最多见。（3）感染的发生机制。,出血：约1/3以上病人早期即有出血的表现，以皮肤粘膜出血最多见。表现为淤点、淤斑、鼻、牙龈或口腔粘膜出血、内脏出血、颅内出血，常为致死的原因之一。出血主要由于血小板减少所致，与血管壁损伤、凝血障碍和抗凝物质增多有关。,浸润：白血病细胞可浸润全身组织和器官，并出现相应的临床表现。1、肝脾肿大和淋巴结肿大，2、骨和关节疼痛：常有胸骨下段局部压痛。可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见。发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。3、中枢神经系统白血病：白血病细胞侵犯脑实质和（或）脑膜时即引起中枢神经系统白血病，在急性淋巴细胞白血病多见,4、其他部位浸润，（1）口腔和皮肤：AL尤其是M4和M5，由于白血病细胞侵润可使牙龈增生、肿胀；皮肤可出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。（2）眼部：粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或绿色瘤是白血病细胞聚集而形成的局部包块。由于此类细胞内含丰富的过氧化酶，瘤块切面呈现绿色而得名。一般多侵袭骨膜、硬脑膜及韧带组织，最常见于眼眶，可引起不对称的突眼、复视或失明（3）睾丸（4）其他：牙龈、皮肤等。,（六）诊断和鉴别诊断（一）诊断：根据临床特点（贫血、高热、出血、全身各器官组织的白细胞浸润），结合血象和骨髓检查，诊断并不难。（二）鉴别诊断：（1）要与血象异常的疾病鉴别（2）与出血性疾病鉴别（3）与传染性疾病的发热鉴别,五、慢性粒细胞白血病,慢性粒细胞白血病（CML）是起源于造血干细胞的克隆性增殖性疾病，除主要累及粒系外，红系、巨核系亦可受累。临床特征为持续性进行性外周血白细胞增高，分类中有不同分化阶段的粒细胞，但以中幼粒细胞阶段为主，脾肿大，90%以上患者骨髓细胞中有特征性的费城染色体或bcr/abl融合基因。,【血象】（1）白细胞 白细胞数显著增高，初期一般为50109/L，多数在（100300）109/L，分类以粒细胞系为主，常90%，出现大量未成熟粒细胞，以中性中幼粒及晚幼粒细胞增多尤为突出，杆状和分叶核粒细胞也增高，尤其是嗜碱性粒细胞可高达10%20%，是慢粒的特征之一，有助于其诊断且是与其它粒细胞增多的疾病相鉴别依据之一。淋巴细胞和单核细胞的比率减少，少数患者单核细胞也增高。随着病期进展，原始粒细胞可增多，加速期可10%，急变期可20%。,（2）红细胞和血红蛋白 在疾病早期，红细胞数正常或增多，以后逐渐出现贫血，一般为正常细胞性贫血，可有红细胞大小不均和异形，嗜多色性或点彩红细胞和有核红细胞。（3）血小板 初诊断病例血小板正常或增多，有时可高达1000109/L，加速期及急变期，血小板可减少。血小板形态可发生变异，偶见巨核细胞碎片或裸核,慢性粒细胞性白血病血象,【骨髓象】骨髓有核细胞增生明显至极度活跃，以粒细胞为主，红系细胞相对减少或受抑制，粒、红比值可高达10501。主要是中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多（原始粒细胞10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。巨核细胞正常或增多，晚期减少,慢性粒细胞性白血病骨髓象,慢性粒细胞性白血病骨髓象急变期,【细胞化学染色】NAP阳性率及积分明显减低，甚至为0分。慢粒合并感染、妊娠及急变期，NAP积分可升高。治疗获得完全缓解时，若NAP活力恢复正常，提示预后较好。【免疫学标志】慢粒急变后免疫标志表达较复杂，慢粒髓细胞变多表现CD33、CD13、CD15、CD14及HLA-DR阳性；淋巴细胞变有CD3、CD7、CD2、CD5、CD10、CD19、CD20、CD22及HLA-DR阳性；巨核细胞变可出现CD41a、CD41b及PPO阳性。,【血液生化】血清及尿中尿酸浓度增高，血清钾亦增高，主要是化疗后大量白细胞破坏所致。血清维生素B12浓度及其结合力显著增加，且与白血病细胞增多程度呈正比。血清乳酸脱氢酶、溶菌酶亦增高。,下节课预习内容,掌握:肝脏的生物化学功能，检测肝功能实验生化检查指标及各测定项目的临床意义，肝功能实验项目选择的原则。熟悉:肝脏的基本机构，黄疸的发生机理和各型黄疸的代谢特点及实验室鉴别诊断要点 了解：胆红素代谢，各测定项目的参考值,