第十三章 静脉输血3.ppt

131,第二节 静 脉 输 血,132,无偿献血关爱生命,2009年全国血站用血量为3500吨，按照卫生部20%年增速的估计，至2012年用血量将达到6048吨。,2001年世界卫生组织、红十字会等作出决定，将发现ABO血型的医生卡尔兰德斯坦纳生日6月14日，定为“世界献血日”。,133,输血的发展史,最早的输血试验是英国人罗维尔在1665年进行的。他把一条失血过多濒于死亡的狗的静脉与另一条健康狗的静脉用鹅毛管连接起来。1667年，法国国王的御医将400毫升羊血注入一个失血多病的青年人的静脉，这个青年人竟奇迹般地活了下来。但他在1668年的一次试验中，却以失败而告终。他给一名患者输动物血，输血后，病人出现发热、腹痛、大汗、血尿等症状，第三次输血后病人死亡。法国议会特别制定法律：不许再进行输血。1825年，英国的布伦德尔医生从一个人直接输血给另一个人首次成功，但是这一成功具有很大的偶然性。,134,第二节 静脉输血,一、静脉输血的目的及原则二、血液制品的种类（特点）三、静脉输血的适应证与禁忌证四、血型及交叉配血试验五、静脉输血的方法六、自体输血和成分输血七、常见输血反应及护理,135,第二节 静脉输血,静脉输血（blood transfusion）是将全血或成分血如血浆、红细胞、白细胞或血小板等通过静脉输入体内的方法。,136,一、静脉输血的目的及原则,输血的目的:补充血容量，增加有效循环血量补充血红蛋白，纠正贫血补充血小板和各种凝血因子，预防和控制出血补充血浆蛋白，减少组织液渗出和减轻水肿，改善营养补充抗体、补体，增强机体抵抗力排除有害物质,137,一、静脉输血目的和原则,原则输血前必须做血型鉴定及交叉配血试验 无论是输全血还是输成分血，均应选用同型血液输注 患者如果需要再次输血，则必须重新做交叉配血试验,138,二、血液制品的种类,全血新鲜血 库存血成分血其他血液制品清(白)蛋白制剂 纤维蛋白原抗血友病球蛋白浓缩剂,139,全血,新鲜血 在40C抗凝保养液中，保存1周的血。库存血 在40C的冰箱内保存23周。(酸性K+浓度),1310,成分血,血浆新鲜血浆保存血浆冰冻血浆干燥血浆白细胞浓缩悬液 各种凝血制剂,红细胞浓缩红细胞洗涤红细胞红细胞悬液血小板浓缩悬液,新鲜血浆：采血后6h分离出的血浆，含所有凝血因子。保存血浆：适用于血容量及血浆蛋白较低的患者冰冻血浆：1年，使用前融化，6h内输入（新鲜冰冻血浆（FFP）、普通冰冻血浆）干燥血浆：真空，干燥，5年，使用前加等渗盐水或0.1%枸橼酸钠溶解,血浆制品,新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma，FFP),是全血采集后6小时内分离并立即置于 2030保存的血浆 含有全部凝血因子（因子和V因子及部分纤维蛋白原）适用于血友病或因子和V因子缺乏引起的出血,冰冻血浆(frozen plasma，FP),是FFP 4下融解时除去冷沉淀成分冻存的上清血浆制品 含有全部稳定凝血因子，缺乏不稳定凝血因子（因子和V因子）一次用量不宜超过1000ml，否则需加用FFP,冷 沉 淀(cryoprecipitate，Cryo),是FFP在4融解时不融的沉淀物 含有丰富的纤维蛋白原(至少150mg)和F(80120U以上)及血管性假血友病因子血友病甲以及纤维蛋白原缺乏,新鲜血浆：采血后6h分离出的血浆，含所有凝血因子。保存血浆：6h后，适用于血容量及血浆蛋白较低的患者冰冻血浆：1年，使用前融化，6h内输入（普通冰冻血浆、新鲜冰冻血浆（FFP）干燥血浆：真空 干燥，5年，使用前加等渗盐水或0.1%枸橼酸钠溶解,血浆制品,红细胞制剂,浓缩红细胞(CRBC)：新鲜血经离心或沉淀去除血浆的剩余部分。容积小且效果好。红细胞压积0.90，不易保存。主要用于携氧功能缺陷和血容量正常的贫血。洗涤红细胞(WRBC)：红细胞经生理盐水洗涤数次后，再加适量生理盐水，抗体少，适用于器官移植术后及免疫性溶血性贫血红细胞悬液 红细胞保养液，2-6C,35天，优点,白细胞制剂,主要有浓缩白细胞(leukocyte concentrate)全血离心后取其白膜层的白细胞，4C,2天内有效，用于粒细胞缺乏伴严重感染。但由于输注后合并症多，已较少应用。,血小板制剂,全血离心所得 22C，一天内有效可用于各种原因引起的血小板减少或功能性障碍性出血患者成人输注2袋血小板1小时后血小板数量可至少增加5X109L,血浆蛋白成分,白蛋白制剂凝血制剂：凝血酶原复合物、抗血友病球蛋白浓缩制剂、浓缩凝血因子纤维蛋白原免疫球蛋白和转移因子：含多种抗体，可增加机体免疫力,1320,三、静脉输血的适应症与禁忌症,静脉输血的适应证各种原因引起的大出血 贫血或低蛋白血症 严重感染 凝血功能障碍,静脉输血的禁忌证急性肺水肿充血性心力衰竭肺栓塞恶性高血压,真性红细胞增多症肾功能极度衰竭对输血有变态反应者,1321,急性出血,出血量/失血量10%以下（小于500ML）可以输入晶体液10%-20%（500-1000ML）晶+胶大于20%多有休克表现 晶+胶+CRBC 大于30%（1500ML以上）应输全血和CRBC各半，配合晶体和胶体液,1322,手术前如有贫血或血浆蛋白过低，应予纠正。若条件许可，血容量正常的贫血患者原则上应输给浓缩红细胞；低蛋白血症可补充血浆或白蛋白液。,贫血或低蛋白血症,1323,重症感染,脓毒症、恶性肿瘤化疗后致严重骨髓抑制继发难治性感染。可以输入浓缩粒细胞，但可引起巨细胞病毒感染和严重肺部并发症，已不常用。,1324,凝血异常,血 友 病 输抗血友病球蛋白 纤维蛋白原缺少症 输冷沉淀或纤 维蛋白原制剂 血小板减少性紫癜 输浓缩血小板,1325,三、静脉输血的适应症与禁忌症,静脉输血的适应证各种原因引起的大出血 贫血或低蛋白血症 严重感染 凝血功能障碍,静脉输血的禁忌证急性肺水肿充血性心力衰竭肺栓塞恶性高血压,肾功能极度衰竭真性红细胞增多症对输血有变态反应者,1326,四、血型及交叉配血试验,血型与红细胞凝集红细胞凝集（agglutination）凝集原（agglutinogen）凝集素（agglutinin）血型(blood group):红细胞膜上特异性抗原的类型(1)ABO血型系统：A、B、AB、O(2)Rh血型系统,1327,Rh血型系统,Rh血型系统的抗原与分型Rh阳性：红细胞膜上含有D抗原者Rh阴性：红细胞膜上缺乏D抗原者Rh血型系统的分布汉族和其他大部分民族的人Rh阳性者约为99%，Rh阴性者仅占1%左右,1328,Rh血型系统,Rh血型的特点及临床意义 当Rh阴性者在接受Rh阳性者的血液后，才会通过体液性免疫产生抗Rh的免疫性抗体通常于输血后24个月血清中抗Rh的抗体水平达到高峰Rh系统的抗体主要是IgG，因其分子较小，能通过胎盘,1329,四、血型及交叉配血试验,血型鉴定和交叉配血试验,1330,四、血型及交叉配血试验,血型鉴定和交叉配血试验,1331,交叉配血结果与能否输血,1332,血型鉴定与交叉配血制度,1病人急需鉴定血型或交叉配合时，医生应在检 验单上注明“急”字，并注明时间到分。2血型鉴定包括ABO血型和Rh(D)血型，两人核对 操作，正反定型相符，方可报告。3交叉配血试验的血样标本必须是输血前3天之内 的。4输血科工作人员必须认真核对申请单、受血者 和供血者的血样，复查受血者和供血者ABO血型，Rh(D)血型，正确无误后再进行交叉配血。,1333,5凡输注全血、浓缩RBC、洗涤RBC、冰冻RBC、浓缩WBC、浓缩血小板、机采血小板，都应做交叉配血试验，输注血浆(普通浆、冰冻血浆)也应做次侧配血试验。6血库必须严格按照实验规程操作，认真仔细做好交叉配 血试验，两人核对操作相符，方可报告，并详细填写好“交叉配血报告单”，报告单上必须双人签名，时间精确 到分钟。7交叉配血合格后，受血者与供血者的血样及主侧、次侧 管均应放入26专用冰箱内至少保存7天，以备对输血 不良反应追查原因。8对于手术上或其他急诊大输血时，输血科应先交叉配合 12袋血并及时送往病室或手术室，然后再交叉配合剩下 的血液。,血型鉴定与交叉配血制度,1334,五、静脉输血的方法,输血前准备备血：填写输血申请单抽血送检取血：“三查八对”，详细检查三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好 八对：对姓名、床号、住院号、血袋（瓶）号（储血号）、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量取血后注意,1335,取血后注意取出的血液勿剧烈震荡库存血需在室温下放置15-20分钟后再入输血前与另一护士再次核对知情同意,间接输血法,1336,1337,取血及核对,1338,五、静脉输血的方法,密闭式输血法：间接静脉输血法、直接静脉输血法【目的】【操作前准备】评估患者并解释 患者准备 护士自身准备 用物准备环境准备,1339,五、静脉输血的方法,【操作步骤】间接输血法再次检查核对 建立静脉通道 摇匀血液 连接血袋进行输血 控制和调节滴速 操作后处理 续血的处理 输血完毕后的处理,1340,与静脉输液法的区别1.先输少量生理盐水；2.开始15min速度不超过20gtt/min；3.两袋之间须输入少量生理盐水；4.输血结束时，再输入少量生理盐水；5.血袋内不得加入溶液和药物；6.血液从血库取出后应在半小时内输入;7.200300ml血液要求在34小时内输完。,1341,1342,1343,五、静脉输血的方法,【操作步骤】直接输血法准备卧位 核对 抽取抗凝剂：50ml血液加5ml抗凝剂抽、输血液：三人配合：一人抽血，一人传递，另一人输注，如此连续进行 注意：抽输血的速度都不可过快输血完毕后的处理,1344,五、静脉输血的方法,【注意事项】严格执行无菌操作及查对制度；两名护士再次进行查对 输血前后及两袋血之间需要滴注少量生理盐水 血液内不可随意加入其他药品 输血过程中，一定要加强巡视 严格掌握输血速度 输完的血袋送回输血科保留24小时 树立自我保护的意识,1345,五、静脉输血的方法,【健康教育】解释静脉输血的目的让病人了解输血反应的症状及防治说明输血速度的调节依据讲述血型的有关知识及输血的禁忌证,1346,六、自体输血和成分输血,自体输血（autotransfusion）的定义：是指术前采集患者体内血液或手术中收集自体失血，经过洗涤、加工，在术后或需要时再回输给患者本人的方法，即回输自体血。优点 无需做血型鉴定和交叉配血试验，不会产生免疫反应 节省血源 避免了因输血而引起的疾病传播,1347,六、自体输血和成分输血,自体输血的适应症胸腔或腹腔内出血 估计出血量在1000ml以上的大手术 手术后引流血液回输，6小时 体外循环或深低温下进行心内直视手术 患者血型特殊，难以找到供血者时,1348,六、自体输血和成分输血,自体输血的禁忌证胸腹腔开放性损伤达4小时以上者 凝血因子缺乏者 合并心脏病、阻塞性肺部疾患或原有贫血的患者 血液在术中受胃肠道内容物污染 血液可能受癌细胞污染者 有脓毒血症和菌血症者,1349,六、自体输血和成分输血,自体输血的形式术前预存自体血 术前稀释血液回输 术中失血回输,1350,术前预存自体血,择期手术前3-5周，可每周或各周采血一次，最多4次，将血以液态全血(最长35天)或浓缩红细胞形式低温(80)保存，直到手术前3天止，留待手术或需要时回输。,1351,手术日或麻醉前开放一条静脉采血，同时从另一静脉补充血浆增量剂以置换采集的血量。取血量不超过总血容量的 2030，取血速度约200m15 min。采集血液在术中或术后输回患者。,术前稀释血液回输,1352,用自身输血装置，经抗凝和过滤浓缩成50-65%的红细胞后回输 主要用于脾、心脏、异位妊娠破裂等出血过多但血液又未被污染的手术。,术中失血回输,1353,六、自体输血和成分输血,成分输血（component transfusion）指输入血液的某种成分。它是根据患者的需要，使用血液分离技术，将新鲜血液快速分离成各种成分，然后根据患者需要，输入一种或多种成分。,1354,特点 成分血中单一成分少而浓度高 成分输血每次输入量为200300ml，即需要 812单位（袋）的成分血,六、自体输血和成分输血,为什么会选择成分输血呢？,病人一般仅需要某一种血液成分补充足够的血小板，凝血因子,免疫球蛋白等要输大量全血,心脏不胜负担,必须进行成分输血输全血引起的问题不需要的成分输入造成浪费易使受者致敏,再次输血可发生输血不良反应,并影响器官移植病毒在血液的各种成分中不是均匀分布的，白细胞传播病毒的危险性最大，血浆次之，红细胞和血小板相对较安全。如贫血患者，不输注全血而输注红细胞，避免了大量输入不必要的血浆，减少了感染病毒的危险性。,1355,六、自体输血和成分输血,成分输血的注意事项白细胞、血小板等（红细胞除外），存活期短，必须在24小时内输入体内（从采血开始计时）除血浆和白蛋白制剂外，其他各种成分血在输入前均需进行交叉配血试验 输血前应根据医嘱给予患者抗过敏药物 成分输血时，护士应全程守护在患者身边，进行严密的监护 应先输成分血，后输全血；几种成分血同时输注时，先输血小板和冷沉淀,1356,案例,王某，43岁，因外伤后失血过多，进行输血，输入十几毫升血后，立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克，随之可出现血红蛋白尿和溶血性黄疽。接着发生DIC及急性肾衰竭。请问该患者出现了什么状况？,1357,七、常见输血反应及护理,发热反应：最常见的输血反应过敏反应溶血反应：最严重的输血反应与大量输血有关的反应,1358,发热反应,原因 由致热原引起，血液、保养液或输血用具被污染多次输血后，受血者血液中产生白细胞和血小板抗体，当再次输血时，受血者体内产生的抗体与供血者的白细胞和血小板发生免疫反应，引起发热 没有严格遵守无菌操作原则，造成污染,1359,发热反应,临床表现 发生在输血过程中或输血后12小时内畏寒、寒战、发热，体温可达3841全身症状：可伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐、肌肉酸痛等轻者症状持续12小时后缓解,1360,发热反应的护理,预防 严格管理血库保养液和输血用具处理反应轻者：减慢输血速度反应重者：立即停止输血，密切观察生命体征，给予对症处理，并及时通知医生必要时遵医嘱给予解热镇痛药和抗过敏药将输血器、剩余血连同贮血袋一并送检,1361,发热反应常用药,1362,过敏反应,原因 患者为过敏体质 输入血液中含有致敏物质 多次输血的患者，体内可产生过敏性抗体 供血者血液中的变态反应性抗体随血液传给受血者,1363,过敏反应,临床表现：症状出现越早，反应越严重轻度反应皮肤瘙痒；荨麻疹 中度反应血管神经性水肿；喉头水肿 重度反应 过敏性休克,1364,过敏反应的护理,预防正确管理血液和血制品选用无过敏史的供血者供血者在采血前4小时内不宜吃高蛋白和高脂肪的食物 对有过敏史的患者，输血前根据医嘱给予抗过敏药物,处理监测生命体征变化轻者减慢输血速度；重者停止输血 呼吸困难者吸氧，严重者行气管切开 循环衰竭者给予抗休克治疗,1365,溶血反应,最严重的输血反应定义：受血者或供血者的红细胞发生异常破坏或溶解引起的一系列临床症状。分类血管内溶血 血管外溶血,1366,溶血反应,血管内溶血原因：输入了异型血液(10-15ml)；输入了变质的血液临床表现：第一阶段阻塞部分小血管 第二阶段大量血红蛋白释放到血浆中 第三阶段大量血红蛋白从血浆进入肾小管，阻塞肾小管；抗原、抗体的相互作用，肾小管内皮缺血、缺氧而坏死脱落 急性肾功能衰竭,1367,开始供血（凝集原）+受血（凝集素）RBC凝集阻塞血管缺血缺氧四肢麻木 腰背剧痛（第一阶段）巨噬细胞吞噬 溶血-第二阶段 凝血物质大量释放，Hb入 血浆黄疸、血红蛋白尿（酱油色）肾+酸性物质第三阶段 DIC 结晶 凝血物质大量消耗 阻塞肾小管 不明原因出血、渗血 急性肾衰尿毒症少尿、无尿,术中病人出现溶血时则最先表现为不明原因的血压下降和术野渗血,1368,溶血反应,血管内溶血的预防作好血型鉴定和交叉配血试验输血前仔细查对严格执行血液保存规定不使用变质血液,1369,溶血反应,血管内溶血的处理立即停止输血，并通知医生 给予氧气吸入，建立静脉通道，遵医嘱给予升压药或其他药物治疗 将剩下的余血、患者血标本和尿标本送化验室进行检验 保护肾脏：双侧腰部封闭、热敷碱化尿液 严密观察生命体征和尿量 若出现休克症状，应进行抗休克治疗 心理护理,1370,溶血反应,血管外溶血多由Rh系统内的抗体（抗D、抗C和抗E）引起 红细胞破坏溶解，释放出的游离血红蛋白转化为胆红素，经血液循环至肝脏后迅速分解，然后通过消化道排出体外 发生缓慢；症状较轻 尽量避免再次输血,1371,与大量输血有关的反应,大量输血是指24小时内紧急输血量相当于或大于患者总血容量常见的反应循环负荷过重 出血倾向 枸橼酸钠中毒,1372,与大量输血有关的反应,循环负荷过重原因、症状及护理同静脉输液反应出血倾向原因：库存血中的血小板破坏较多、凝血因子减少而引起出血临床表现：皮肤、粘膜瘀斑；穿刺部位大块淤血；手术后伤口渗血,1373,与大量输血有关的反应,出血倾向护理（1）密切观察患者的意识、血压、脉搏等变化（2）注意皮肤、粘膜或手术伤口有无出血（3）严格掌握输血量（4）根据凝血因子缺乏情况补充有关成分,1374,与大量输血有关的反应,枸橼酸钠中毒反应原因：枸橼酸钠不能完全氧化和排出，而与血中的游离钙结合使血钙浓度下降 临床表现：手足抽搐，血压下降，心率缓慢。心电图出现QT间期延长，甚至心跳骤停 护理：每输库血1000ml，静脉注射10葡萄酸钙10ml,1375,其他输血反应,空气栓塞细菌污染反应体温过低通过输血传染各种疾病（病毒性肝炎、疟疾、艾滋病）等,1376,健康成人一次性失血占总血容量多少以内时，可通过人体的代偿而不需输血。A5%B10%C15%D20%答案 B 下列哪一种不属于血液成分制品。A浓缩红细胞 B血小板 C冷冻血浆D血浆增量剂答案 D,1377,男性，22岁，血友病A患者，行“胃大部切除术”，术中伤口渗血，此时最好用什么止血。A新鲜全血 B冷沉淀 C冷冻血浆D血小板制剂 答案 B 最常见的输血反应是 A非溶血性发热 B过敏反应C细菌污染反应D溶血反应答案 A,1378,输血后1-2小时，患者寒战，高热40，头痛，血压120/80mmHg应考虑。A过敏反应 B溶血反应 C发热反应D体温中枢受损害答案 C,1379,男，58岁，患肝炎已10余年，因无力、纳差、腹胀20天诊断为乙肝后肝硬化（失代偿期）入院。肝功能试验显著异常，其中白蛋白降低，球蛋白增高，白蛋白球蛋白比率倒置。为治疗低蛋白血症，首选的血液制品是A.全血B.新鲜冰冻血浆C.普通冰冻血浆D.低分子右旋糖酐E.白蛋白本题正确答案：E,1380,大量输入库血可能发生A.高血钾症B.高血钠症C.高血钙症D.高血脂症E.高血糖症本题正确答案：A,1381,手术中输血过程发现手术野渗血不止和低血压时最可能的并发症是A.酸碱及电解质失衡B.心力衰竭C.细菌污染D.溶血反应E.发热反应本题正确答案：D,1382,关于成分输血的优点，叙述最正确的是A.制品容量小，有效成分的浓度和纯度高，治疗效果好B.使用相对安全，不良反应少C.减少输血相关传染病的发生D.综合利用，节约血液资源E.以上答案都正确本题正确答案：E,1383,女，47岁，因子宫肌瘤、阴道出血先后在某医院输注ABO同型全血两次，共800ml.两次输血后均出现全身荨麻疹，且有广泛性皮肤瘙痒。此次入院准备做子宫切除需要输血，最好选择下列何种血制品A.保存全血B.红细胞悬液（添加红细胞）C.浓缩红细胞D.洗涤红细胞E.新鲜全血本题正确答案：D,