2022孤立性的胎儿胸腔及腹腔积液的临床咨询及处理（全文）.docx

2022孤立性的胎儿胸腔及腹腔积液的临床咨询及处理（全文）摘要及关健词摘要：孤立性的胎儿胸腔积液及腹腔积液均为产前罕见的胎儿疾病，一般分为原发性及继发性两种。原发性胎儿胸腔积液及腹腔积液的发生多与淋巴管发育异常相关，而继发性的病因复杂，预后也更为多样。文章针对孤立性的胎儿胸腔积液及腹腔积液的病因、产前诊断、胎儿医学咨询及处理进行了论述。关键词：胎儿；胸腔积液；腹腔积液；产前诊断胎儿胸腔及腹腔积液在产前并不常见，是指胎儿胸膜腔或腹膜腔内液体聚集的一种先天性异常。如胎儿胸腔及腹腔2个体腔同时发生积液属于胎儿水肿范畴，预后较差。本文主要针对孤立性的胎儿胸腔或腹腔积液的临床咨询及处理进行阐述。01孤立性的胎儿胸腔积液胎儿胸腔积液是指胎儿一侧或双侧胸膜腔内非特异性的液体积聚，最早于1977年被报道1o对于该先天异常的发病率目前国内尚无报道zLogaker等2报道19801987年间美国加州地区的原发性胎儿胸腔积液的发病率约为1/15OOO,因许多病例在未获得诊断前即发生流产或死亡，所以实际的发病率可能更高。1.1 病因胎儿胸腔积液可分为原发性和继发性2种。原发性胸腔积液在产前常被称为胎儿胸水，在产后则被称为先天性乳糜胸，可发生在单侧或双侧胸腔，一般右侧多见于左侧，男胎多于女胎3L也是新生儿期胸腔积液最多见的原因。据报道，每IooOO例活产中约有1例4。原发性胸腔积液多在妊娠中晚期发生，主要是由于淋巴管发育异常或受损从而导致淋巴液渗漏入胸腔内。继发性胸腔积液的病因则更为复杂，一般分为免疫性和非免疫性因素。免疫性胸腔积液通常是因母儿血型不合引起。非免疫性胸腔积液的病因繁多，包括胎儿心血管系统疾病、染色体疾病、血液系统疾病、胎儿胸廓发育异常、感染性疾病、胎盘疾病、先天性代谢疾病等5。1.2 产前诊断胎儿胸腔积液的诊断主要依赖超声检查。超声发现胎儿胸腔内液体积聚，肺叶周围出现无回声区，同侧肺叶有受压表现，往往伴有纵隔或心脏的移位（图1）。诊断的重点是对继发性胸腔积液的各种病因进行排查，包括：（1）详细的病史询问，如家族史、不良孕产史、感染性疾病史等。（2）针对母体因素：提供血型及抗体筛查排查免疫性因素母体TORCH筛查及微小病毒B19等检测排查感染性因素；Kleihauer-Betke试验（K-B试验）排查母胎输血；红细胞计数及血红蛋白病筛查排查血液系统疾病。（3）针对胎儿因素：通过详细的系统超声筛查、胎儿心脏超声检查及多普勒血流评估排查是否存在胎儿结构异常，如胸腔发育异常（如先天性肺-气道发育异常、膈疝等）、心血管系统发育异常、胎儿贫血、胎盘疾病（如胎盘绒毛膜血管瘤）等。胎儿胸腔积液与遗传性疾病存在相关性，Waller等6回顾了246例胸腔积液胎儿的遗传学数据，发现在孤立性胸腔积液胎儿中染色体疾病的患病率为12%,而在所有产前发现胸腔积液的胎儿中染色体异常的总体患病率为35.3%o无论是单纯还是复杂的胸腔积液，若合并胎儿其他结构或发育异常，均建议根据孕周提供绒毛穿刺术、羊水穿刺术或抽吸胸腔积液进行介入性的产前诊断7。唐氏综合征、努南综合征及特纳综合征是先天性胸腔积液中最常见的3种遗传学病因8。产前遗传检测方案包括染色体核型分析及基因芯片检测，必要时提供全外显子测序或靶向基因测序排查单基因疾病，尤其是对于复发性的胎儿胸腔积液，要考虑到夫妇双方可能是某些遗传性疾病的隐性致病基因携带者。图1胎儿胸腔枳液的超声表现13胎儿医学咨询对于继发性胸腔积液胎儿的预后则更多的取决于病因，如是否合并染色体疾病、单基因病、是否合并结构发育异常等。Wei等9报道，如果将外显子测序技术纳入胎儿胸膜腔-羊膜腔分流术（TAS）的术前评估中，基于精准产前诊断，术后的新生儿存活率可从72.2%提高至86.7%o所以在咨询继发性胸腔积液胎儿的预后时，除了积液本身的严重程度以外，胸腔积液的病因仍然是决定胎儿预后的重要因素。部分原发性胸腔积液可自然消退，尤其是在妊娠中期出现的单侧胸腔积液，若没有进展为胎儿水肿或合并羊水过多时，自然消退的概率较高，预后也往往较好。原发性胸腔积液的围产期死亡率约为22%55%,主要的死亡原因是肺发育不良5,10。Aubard等10报道了89例未进行宫内治疗的原发性胸腔积液胎儿的死亡率为39%,其中双侧胸腔积液、胎儿水肿、未自发性消退、早产这4个指标与不良预后有关。所以在咨询原发性胸腔积液时，需要告知胎儿的预后与积液的严重程度、单侧亦或双侧、随访中是否会自发性消退、是否伴有纵隔移位、胎儿水肿、羊水过多及诊断的孕周等因素有关。1.4处理胎儿原发性胸腔积液的治疗包括保守治疗及介入性治疗，主要目的是为了促进胎儿肺的发育。而继发性胸腔积液的病因复杂，治疗方案的制定需要针对不同的病因。胸水压迫所致的肺发育不良是胸腔积液胎儿不良预后的主要原因8,所以产前对于胎儿胸腔积液治疗的目的是为了促进胎肺的发育。对于单侧、少量、不伴有水肿的胎儿胸腔积液，部分可能自发吸收，对于该种情况可以保守治疗，短暂观察胸腔积液的发展情况，如自发消退，预后往往也最好，存活率可接近100%10。如短期观察后胸腔积液仍进行性加重，导致一侧或双侧大量胸腔积液，伴有纵隔移位或胎儿水肿，可考虑进行宫内干预，宫内干预的目的主要是为了减少胸腔积液对肺的压迫从而促进胎肺发育，减少对纵隔及心脏的推移，缓解静脉回流受阻。常用的宫内治疗包括胸膜腔穿刺术、TAS及胸膜固定术等。胸膜腔穿刺术在1982年首次报道11。在未出现水肿的胸腔积液胎儿中，抽吸胸腔积液既是一种观察性治疗，同时也可用抽出的积液进行生化检测或产前诊断。Longaker等2报道了29例进行胸膜腔穿刺术的胎儿，有22例胎儿的胸腔积液快速复聚，其中13例预后不良。胸腔积液的快速复聚通常发生在术后2448h内5o反复的胸膜腔穿刺术也可能会造成低蛋白血症，从而进一步加重积液的产生12如胸膜腔穿刺术后短时间内胸腔积液复聚，往往需要考虑进行TASo对于妊娠晚期发生的胎儿胸腔积液，可以在分娩前进行胎儿胸膜腔穿刺术，减少积水对胎儿肺的压迫，从而促进分娩后胎肺的扩张及改善新生儿的呼吸状况。TAS最早由Seeds等13在1986年提出，是在胎儿胸腔内置入引流管，保持胸腔积液持续引流入羊膜腔内，通过持续引流可以有效缓解胎肺及心脏的受压，促进肺的发育，可避免反复进行胸膜腔穿刺术。目前TAS手术的指征尚不统一，但许多研究均发现，宫内干预可以改善胸腔积液患儿的生存率。Wada等14报道287例原发性胸腔积液胎儿TAS治疗后，合并胎儿水肿时术后生存率为63.6%,而不合并胎儿水肿时术后生存率为100%。笔者单位在20122020年间实施的18例TAS手术的围产儿存活率为72.7%9oWeber等15报道，如大量胸腔积液不合并胎儿水肿时，进行宫内干预后的存活率达80%。Lee等16报道，29例被诊断为先天性乳糜胸的新生儿中,接受产前干预的新生儿存活率为76.9%,明显高于未接受产前干预患儿的11%(P=0.008)o鉴于TAS手术存在胎膜早破、早产、流产、术后引流管移位、堵塞等并发症。需要在术前和孕妇充分讨论TAS手术的利弊，并选择合适的手术时机。其他的宫内治疗方法还有胸膜闭锁术等，是指在胸膜腔内注入药物，使脏层胸膜与壁层胸膜发生黏附从而减少胸水的产生，由于需要采用硬化剂注射，其使用对于胎儿的安全性问题目前尚缺乏数据支持17。另外，对于水肿的胎儿，这一方法的治疗效果不佳。02孤立的胎儿腹腔积液Winn等18在1990年首次定义了孤立性胎儿腹腔积液,即不伴有其他超声异常的胎儿腹腔积液。本文主要探讨胎儿孤立性腹腔积液的临床咨询，不包括积液累及其他腔隙及皮下组织的情况。2.1 病因胎儿腹腔积液可分为原发性和继发性2种。原发性腹腔积液较为罕见，其发生率尚不明确，胎儿出生后多表现为乳糜腹，一般认为与先天性的淋巴管发育异常或淋巴回流受阻有关。继发性腹腔积液的病因也分为免疫性及非免疫性。非免疫性腹腔积液相对常见，病因包括染色体病、消化道结构发育异常、宫内感染、泌尿生殖系统发育异常、心脏发育异常、代谢性疾病等。Favre等19对79例非免疫性腹水胎儿进行回顾性分析发现，57%伴有结构发育异常，16.4%与感染有关，存在遗传学疾病者占11.4%。Catania等20对51例孤立性腹水胎儿的新生儿结局进行了回顾，发现结构异常的发生率最高，其中胃肠道发育异常最多见（33%）、其次是泌尿系统发育异常（21.5%）和心脏异常（13.7%）°2.2 产前诊断产前超声探查胎儿腹部时在经脐轮处或肝脏横切面时，发现积聚在胎儿腹腔内的液性暗区，腹腔脏器漂浮其中，可诊断为胎儿腹腔积液（图2）。诊断的重点是对继发性腹腔积液的各种病因进行排查，包括：（1）详细的病史询问，如家族史、不良孕产史、感染性疾病史等。（2）针对母体因素：提供血型、不规则抗体筛查免疫性胎儿腹水；提供TORCH筛查、梅毒、细小病毒B19等筛查母体病毒感染；K-B试验排查母胎输血综合征等。（3）针对胎儿因素：提供详细的胎儿超声检查，如系统超声筛查（尤其是胎儿胃肠道超声检查）、胎儿心脏超声、多普勒血流评估（包括大脑中动脉、脐血流评估、静脉导管血流评估）、胎盘超声检查等排查胎儿结构发育异常，胎儿贫血、胎盘异常（如胎盘血管瘤等）；提供合适的胎儿遗传学检测，包括羊水染色体核型分析、基因芯片，全外显子测序等技术排查胎儿染色体及单基因疾病等；提供羊水巨细胞病毒、微小病毒B19的DNA检测排查病毒感染，胎儿脐带血常规、血型检测等排查胎儿血液系统疾病等。2触儿腔积液的超出现2.3 胎儿医学咨询胎儿腹腔积液的预后也与病因密切相关孤立的原发性胎儿腹水的发生机制尚不清楚，但多数胎儿出生后表现为乳糜腹。先天性乳糜腹的发生原因主要是先天性淋巴管发育不良、淋巴管阻塞或渗漏21-22,这类疾病的胎儿腹腔积液在产前罕有消退，但出生后通过保守治疗或饮食治疗后一般会自行消退，多数预后良好23o随着新生儿外科技术的提高，消化道发育异常所致的胎儿腹水，如在出生后及时对消化道疾病进行纠治，也能获得良好的预后。如胎儿腹腔积液进展为胎儿水肿或存在染色体病，罕见的遗传代谢病等则预后较差。胎儿的预后也与腹水发生的孕周有关。Favre等19回顾了79例非免疫性腹水胎儿，在孕24周前获得诊断的胎儿丢失率为78.6%,孕24周之后则为45%,两者存在显著差异（P<0.01）,这也与McCoy等24的发现一致。胎儿腹水出现的孕周越早，持续的时间越长，不良结局的发生率往往更高。如观察期间胎儿腹水能自行消退，结局往往也较好，且与发生的孕周无关。2.4 处理胎儿腹腔积液的治疗包括孕期动态的观察每周至少1次的超声评估，主要观察腹水量的变化、有无出现羊水过多、膈肌上抬等表现及胎儿生长及血流状况的监测。考虑到胎儿腹腔积液抽吸术后腹水往往会在短时间内复聚，所以一般在胎儿严重腹水影响正常发育时才考虑进行腹腔积液抽吸术，如胎儿膈肌上抬导致胎儿肺及心脏受压时，或分娩前抽吸腹水以防止胎儿腹部经过产道时受压19,21。03小结胎儿胸腔积液及腹腔积液都是产前较为罕见的疾病。孤立性的原发性胸腔积液及腹腔积液更为少见，胸腹腔积液的预后主要与病因相关。产前需要进行详尽的病因学排查，评估胎儿的预后、必要时宫内干预。对每个病例都要有个性化的咨询及处理方案，胸腹腔积液胎儿的救治，往往需要多学科参与，建议转诊至区域性的胎儿医学中心或产前诊断中心进行评估，制定产前、产时及产后一体化的管理，建议在有新生儿重症监护病房（NICU）条件的医院分娩。出生后进行近期、远期随访。