贮存式自体输血及进展.ppt

贮存式自体输血及进展,2,2,贮存式自身输血(preoperative autologous blood donation，PABD)在20世纪30年代第一个血库成立就被提倡，到1992年达到高峰(采血率达8.5，输血率达5.0%）。至2001年采血率为4.0，而输血率为2.6%。鉴于输异体血安全性问题及血源短缺情况。PABD已作为一种标准操作应用于择期手术，并将继续发挥其作用。,贮存式自身输血,Brecher M E，Goodnough LTTransfusion，2002，42(12)：1618,3,3,一、定义、分类,（一）定义（二）分类,4,4,（一）定义,贮存式自体输血（PABD）是指在一定时间内采集患者全血或/和血液成分并作相应保存，在其治疗时再回输保存的血液。,5,5,（二）分类,1.全血PABD2.血液成分PABD 红细胞PABD。血浆PABD。血小板PABD。外周血造血干细胞PABD。,6,6,二、优点、缺点,（一）优点（二）缺点,7,PABD的优点：,增加血液供应增强造血功能（采血后能刺激患者的骨髓造血干细胞分化，增加红细胞生成）预防免疫抑制（对于减少肿瘤复发及术后感染有着明显作用）提高输血安全性：,8,PABD的缺点：,浪费较为严重采集了过多的血液成本与效益比低 安排时间采血，血液采集、保存及检测等需一定费用，若不在医院采血则需要额外的运输费用。血液的固有浪费及自身血采集的相关费用使得PABD的性价比较低,8,9,相对不安全,9,MeCullough JElsevier Churchill Livingstone，2005，111 130,10,10,三、适应证、禁忌证,（一）适应证（二）禁忌证,11,（一）适应证,全身状况良好，ASAIII级，准备择期手术，而预期术中出血量600ml及要求自体输血并能配合采血的择期手术患者。已对同种输血产生免疫抗体的手术患者和既往有严重输血反应者。稀有血型或曾经配血发生困难者。因宗教信仰不接受同种输血的患者。PABD常用于全髋关节置换术，血管外科手术，心脏外科手术或胸外科手术，其中以全髋关节置换术最为适合。,11,12,12,美国血库协会(AABB)标准规定只要采血前Hb110gL，Hct0.33的患者均可应用PABD，无年龄及体重限制。儿科患者在对其身体状况充分评价及采血量作出适当调整后可进行PABD。对于计划剖宫产而有可能需要输血的孕妇，建议贮存自身血，尤其是稀有血型的孕妇。某些手术由于几乎不需要输血而不必应用PABD。,13,（二）禁忌证,有细菌感染或正在使用抗生素（因为血液在贮存期内细菌会增殖，将其回输会导致菌血症）。不能耐受放血的严重主动脉狭窄症、室性心律失常、新近的心肌梗死症、不稳定型心绞痛、严重的高血压、充血性心力衰竭。癫痫频繁发作者。未明确需要外科手术的严重心肺疾病者。重度冠状动脉左总干病变者。紫绀型心脏病者。有献血史并在献血后发生迟发性昏厥者。有遗传缺陷造成红细胞膜异常、血红蛋白异常或红细胞酶缺乏，使自体血液在贮存期间易溶血的患者。,13,14,14,四、术前评估筛选与准备,（一）评估（二）筛选（入选标准）（三）准备,15,15,五、术前评估筛选与准备,主要针对择期手术患者全血PABD。择期手术患者由临床主管医生（包括手术科医生和麻醉科医生）根据择期手术患者的身体基本情况(血红蛋白110gL，红细胞压积0.33，心功能级以上)，预计手术中出血和需输血量，与输血科一道制定患者术前采血计划，动员患者采集血液储存，以备手术中、后输用。,16,16,（一）评估,符合PABD适应证的患者，由接受过培训、具有资质的医护人员对患者进行健康咨询、健康体检初筛后，再作进一步的血液检测，包括血液常规、肝脏功能、肾脏功能检查。根据以上检查结果，对患者是否具有PABD的指证，以及实施PABD的风险/受益因素进行评估，作出是否适宜自体贮血的结论。,17,（二）筛选（入选标准）,外周血象及造血机能正常，Hb110gL，Hct0.33。长期血红蛋白较低者，其上述二标准可适当放宽，长期血小板低下且无任何出血倾向者可放宽至血小板计数大于80109/L。血小板功能正常和凝血系统功能正常。无严重内脏疾病（心、肝、肺、肾功能严重损害等），但该脏器需要手术治疗时除外。无感染性发热或无菌血症。术前估计失血量大于600ml，儿童或身体弱小者可依体重适当下调。患者自愿合作。,17,18,18,（三）准备,1.告知：遵循自愿和知情同意的原则，对自体献血者履行相关事项的告知，将自体贮血适宜性评估的结论告知患者。采集血液成分时，如需使用药物进行血液成分动员，应明确告知患者。2.签署：由患者本人和（或）监护人签署 自体输血治疗知情同意书。3.制定方案：自体贮血的采血量、时机等应由临床主管医生和操作医生根据术前时间长短、术中估计失血量、患者耐受性等综合考虑，共同商定采血方案。由临床主管医生、操作医生、患者本人和（或）监护人共同签署贮存式自体输血申请单。,19,19,六、采血操作步骤,术前PABD的采血过程与异体献血过程相似，通常对估计手术中可能要输血的患者于术前46周根据需要抽取一定量的血液，一般分几次抽取，可以分为以下两种放血方式。,20,20,具体做法1,（1）确定采血量：患者每次采血前Hb110gL，Hct0.33，可按总血量的l0%l5%采集自体血，每次200ml或400ml。一般每次最高限量45025ml。（2）采血时机：最好在择期手术前46周开始采血以保证有足够的时间使红细胞再生。两次采血时间间隔不少于3d，直至术前72h。数学模型及临床经验表明在接受术前15d采血效果不理想。因为患者没有足够时间再生红细胞，有些患者会因为采血引起的医源性贫血而回输血液或在出院时出现明显贫血。,21,21,具体做法2,（3）药物：自体献血者采血前可服适量硫酸亚铁，加速红细胞生成；如手术需血量大，有条件者可应用红细胞生成素（EPO），促进红细胞系祖细胞增殖与分化，增加术前备血量。（4）一般准备：采血前一天晚上不要饮食过饱、不要过度疲劳，要有充足的睡眠，洗澡。当日清淡饮食，不吃油腻食物。（5）住院：择期手术患者预存血期间不需住院，可待贮血量能够满足手术输血量后再住院进行手术治疗。,22,22,（一）人员、设施及流程（二）采血操作（三）血液保存,23,23,（一）人员、设施及流程,1.人员与职责 2.血液采集室 3.物品和器材4.工作流程,24,24,1人员与职责,（1）采血人员：应持有卫生技术人员资格证，并经过血液采集技术培训，熟练掌握血液采集技术和采血反应处理的医疗单位人员。（2）设备管理部门：负责微电脑采液控制器或可调式智能摇摆秤计量检定的送检。（3）材料采购部门：设备科采购部门负责采购符合资质的一次性采血袋。（4）患者主管医师：负责患者自体输血适应征的评估和采血量的确认，以及自体输血治疗知情同意书、贮存式自体输血申请单的填写，并负责患者血液采集过程中的观察与献血反应的处理。,25,25,2血液采集室,每个采血工作室应有独立的采血、留样、记录、贴标签及动态监护仪的操作设施和缜密流程，有良好的光照和通风，房间便于卫生清洁、消毒。采血前采血工作室要做好紫外线消毒工作。,26,26,3物品和器材,（1）基本采血物品：包括一次性无菌手套、一次性口罩、一次性帽子、2%碘酊、75%乙醇、止血贴、采血椅（床）、止血带、消毒棉签（棉球）、敷料止血钳（止血夹）一次性采血袋；开展成分贮血应准备血液成分采集设备（血细胞分离机）及相关物料。（2）基本急救药品：包括强心、升压、呼吸兴奋、抗过敏、镇静、扩容等药品，保证药品齐全并在有效期内。（3）基本急救器材：包括氧气瓶、简易呼吸器、一次性静脉穿刺针、无菌静脉输液器及无菌注射器。（4）仪器：采血秤（微电脑采液器或可调式智能摇摆秤）、高频热合机、冰箱。,27,4.工作流程（如下图）：,27,28,28,（二）采血操作,1.采血前准备2.采血3.采血后4.其他,29,29,1采血前准备,（1）核对患者：采血员应核对自体献血者的姓名、有效身份证件原件、ABO和Rh血型、科别、门急诊（或住院）号等，核对无误，Hb、Hct、血压、脉搏等符合要求。检查自体输血治疗知情同意书、贮存式自体输血申请单贮存式自体输血征询表，并确认主管医生及患者签名和拟采血量。（2）监测：常规动态监测HR、NIBP、ECG、SPO2。采血过程严密观察患者，与其进行交流，观察其面色、表情，及时发现并处置采血不良反应。（3）检查血袋：采血前检查血袋外包装有无破损、采血袋有无渗漏、霉变，有无正式批准文号，是否在有效期内等，同时检查抗凝剂有无混浊或异物，并予以加压检查确认合格后待用。,30,30,1采血前准备（续）,（4）打印标签：内容包括采血编号、自体献血者姓名、ABO和Rh血型、科别、门急诊（住院）号、采血量、采血日期、采血者姓名或工作编号、医院名称、血液品种等，并有“仅供自体输血”的明显标记贮存式自体输血血袋标签。（5）静脉选择：采血时应选择上肢肘窝部清晰可见、较粗大、充盈、弹性好、易固定的静脉，最多选用的是正中静脉，其次是贵要静脉，头静脉由于易滑动，前者不易触及时才选用。（6）穿刺部位准备：检查采血部位应无畸形、炎症、皮疹、疤痕及不适于做局部穿刺的疾患。在消毒上方系好止血带，然后用杨弛复合碘医用消毒棉签（有效期48小时，消毒液打开包装时注明日期及时间）由内向外作螺旋形消毒2遍，范围不小于1010cm，作用时间不少于1分钟；或用2%碘酊棉签消毒1分钟以上，再用75%酒精棉签脱碘，由内向外螺旋形涂擦至少二次，消毒时切忌往返，干燥后即可穿刺。,31,31,1采血前准备（续）,（7）准备血袋：取与采血量相同规格的采血袋放在工作台面或采血称上，用血管钳或夹子在针头附近夹住采血导管，拔去针帽即可进针，见回血后打开血管钳或夹子；如操作不当发生空气回流至血袋内造成血液潜在污染的可能，则该血袋作为报废处理。（8）采血人员：双手消毒，以肥皂流水洗净后用0.1%新洁尔灭液浸泡13分钟，并准备消毒毛巾（或消毒纸巾）备用，采血时工作人员应戴手套。,32,32,2.采血,（1）静脉穿刺:静脉穿刺应做到紧（绷紧皮肤）、快（动作敏捷，皮肤及血管一次性穿刺到位）、直（直接从血管上方穿刺）、角度（采用穿刺针与皮肤约呈1030度进针）、平（见回血或突破感后迅速改变角度平行将穿刺针沿血管方向约进1cm后固定）。如需要二次进针必须做到新针、新部位和重新消毒；进针成功后固定针头后，穿刺点敷盖输液固定贴或创口贴，近针头导管用输液贴或该献血者条形码标签固定。如静脉不明显者需再用手指触摸进针点，须重新消毒后再进行静脉穿刺。调节止血带松紧度，不可太紧，以免影响血流量，同时嘱献血者反复做握拳、放松动作，并左右轻晃血袋以混匀血液，置于微电脑采液控制器的托盘内，启动摇摆功能。（2）采血速度:血液一经流出应立即与抗凝剂接触，并充分混合，采血全过程应保持采血血液流畅、不间断。维持静脉穿刺点与血袋的落差，嘱患者不停的做松握拳动作，可利用血袋高度调节采血速度，200ml采血时间控制5分钟，依次类推。,33,33,2.采血（续）,（3）观察患者:采血过程中应与患者进行情感交流，告知血液采集后的注意事项，分散患者的注意力，同时注意观察患者的脸色、表情，如发现献血者面色苍白、恶心呕吐、出冷汗等异常情况或发生局部血肿、针头阻塞时应立即终止采血，会同主管医生及时采取相应措施。（4）观察血流:血液采集过程中必须将血液与抗凝剂保存液充分均匀混合。密切注意血流是否通畅，如发现血流不畅时应检查：针头斜面是否向上、是否贴住血管壁、是否全部进入血管内或针头是否刺穿血管、采血导管某部位挤压粘连或变形、止血带压力不足或过高引起表浅静脉充盈不良或深部静脉回流受、患者精神紧张出现献血反应造成静脉塌陷等等，及时处理，保证血流通畅，减少凝块血、血量不足等现象。,34,34,2.采血（续）,（5）电源:在血液采集过程中，如果发生停电，应使用带有不间断电源的微电脑采液器，并及时发电；平时应保持不间断电源（包括外接UPS）充电状态，以防急用；（6）监测采血量:当采集的血液足量时采液器会发出“嘟嘟”报警声，查看显示屏数字足量时，用止血钳或夹子在距针尾约1cm处夹住采血导管（CM-735采血称会自动夹住），止血钳应夹到极限，防止松脱。松开止血带，用左手食指在针尖的上方约2cm外绷紧患者手臂皮肤，右手持针柄，并略将针柄抬高1015迅速拔针，左手拇指同时用消毒棉球沿血管纵向按压紧压针眼，嘱患者用3个手指沿静脉静脉走向紧压针眼至少5分钟。血袋热合按热合机操作规程要求执行。,35,35,3.采血后,(1)患者：嘱自体献血者指压穿刺针眼10min后检查有无出血，如有出血则抬高手臂，用手指继续压迫出血部位，并更换被血污染的棉球，如无出血及无不良反应贴止血贴，原位休息片刻，然后缓慢起来，到休息室继续观察15-20分钟，注意穿刺部位的止血情况，并饮用饮料，无不良反应后再离开。(2)血袋标签：填写标签上的相关信息，并粘贴于血袋空白面的正中，同时要求患者签名确认。(3)记录：在贮存式自体输血征询表上填写采血日期、采血开始进针时间、采血完成拨针时间、采血量、采血者姓名等；采血结束必须再次核查患者身份、血袋信息、贮存式自体输血征询表中的患者姓名、血型、标识和采血信息，确保准确无误，将贮存式自体输血征询表交于主管医生，把保存在病历中；在输血科贮存式自体输血采集工作记录等表单中完成相关采血涉及的信息记录。,36,36,4.其他,（1）采血过程中应保证采血量准确，禁止空气倒灌等现象发生，一旦出现作报废处理。（2）如涉及贮存式全血的成分制备、血液冷冻保存及机采成分采集与当地采供血机构联系。（3）特殊情况处理原则：贮存式自体输血不适和反应。(4)儿童及未成年患者应减少血袋中抗凝剂用量以防止血液回输时出现枸椽酸盐中毒,37,37,（三）血液保存,自体血的保存方式及保存期,38,38,七、贮存血回输,39,39,血液贮存、发放、临床输注等要求与同种异体血液相同。自体贮血要根据术中出血情况与手术和麻醉医师沟通，灵活、从严把握指证。,40,40,关于PABD的输血阈值,通常应用PABD技术采集的自身血于术中或术后再回输给患者，但是在Hb为多少时开始回输最适当?,由于输自身血及异体血均可对患者造成一定风险，而且异体输血引起的死亡风险(输血传播的疾病及输血相关急性肺损伤)现在已低于人为差错(PABD及异体输血均可发生)引起的死亡风险，因而PABD应该与异体输血有着相似的输血阈值,41,41,1申请,临床主管医师提出自体血液回输申请，开具自体输血血液回输申请单，并提供患者血液标本进行输血前输血相关传染病标志物检测（乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体、梅毒螺旋体抗体等）。注明采血量、采血时间及申请用血的品种和回输量。,42,42,2输血科复检,（1）复核自体输血血液回输申请单。（2）核对自体贮存血，包括采血编号、患者姓名、ABO和Rh血型、科别、门急诊（住院）号、采血日期、采血者姓名或工作编号、医院名称、血液品种等信息。（3）拟发出血液进行外观检查，应无气泡、无溶血、无变色、无凝块。,43,43,3血液的提取,由医护人员持该患者自体输血血液回输申请单到输血科取血，取血和发血人员应当面对自体输血血液回输申请单和血液进行核对，核对无误后方能取血，并进行签名登记。,44,44,4回输前核对,施行输血治疗护士应床边或手术台前对血液和患者进行核对。内容包括患者姓名、科别、门急诊（住院）号、ABO和Rh血型和血液保存期限。,45,45,5输血,核对无误后按同种异体血液输注常规实施血液回输，并监测输血过程。遵循先采集先回输原则。,46,46,6记录,应填写输血记录单，将血液回输情况作记录。,47,47,48,患者对PABD优点认识不足，部分患者以身体虚弱为由拒绝自体输血。患者持传统观念，以为异体输血会有助于提高机体的抵抗力，而没有充分认识异体输血的危险性和并发症。与没有出台自体输血具体的鼓励政策也有一定的关系。肿瘤患者入院后要求手术心切，不愿等待采自体血。医患之间沟通不到位，医生没有将自体输血的优点很好地灌输给患者。部分医务人员由于工作繁忙不愿采用自体输血法。,造成基层医院PABD率低的原因有以下几个方面：,49,因此，提高储存式自体输血率需要医患双方和卫生行政部门的共同努力！,