中国脑卒中康复指南解读.ppt
中国脑卒中康复治疗指南解读,资料来源：中华医学会神经病学分会神经康复学组 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 编撰的 卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室 中国脑卒中康复治疗指南(2011版,1.前 言,2.脑卒中康复的管理,3.脑卒中的功能障碍和康复治疗,1.前 言,脑卒中具有高发病率、高致残率的特点。中国每年新发脑卒中患者约200万人，其中70%80%的脑卒中患者因为残疾不能独立生活。,是降低致残率最有效的方法，是脑卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节。,康复,1.前 言,国内外脑卒中康复领域的研究主要集中在以下几个方面：康复机制医学管理康复理念康复治疗新技术,苏格兰、美国、英国、日本、澳大利亚等国家相继出版脑卒中康复治疗指南。,2011年中国制定出最新版的中国脑卒中康复治疗指南，用于指导我国的脑卒中康复治疗。,2.脑卒中康复的管理,脑卒中康复的管理涉及多学科、多部门的合作，包括：脑卒中的“三级康复体系”公众健康教育脑卒中的“二级预防”脑卒中的康复流程,2.脑卒中康复的管理,脑卒中康复的管理的两种常见模式：,脑卒中的“三级康复网络”卒中单元,2.脑卒中康复的管理,2.1 脑卒中后康复治疗机构2.2 脑卒中康复的流程,2.1 脑卒中后康复治疗机构,脑卒中后康复治疗机构：医院及康复中心 社区康复机构 三级康复网,2.1.1 医院及康复中心,多年来，脑卒中治疗产生了多种组织形式，临床干预强度也不尽相同。但是循证医学认为：卒中单元是有效的治疗模式,卒中单元：是脑卒中住院患者的组织化医疗管理模式，采取多学科、多专业人员的团队工作方式，强调早期康复治疗。除脑卒中常规治疗外，能够为卒中患者提供肢体功能训练、语言训练、ADL 训练、认知训练、心理治疗和健康教育等全面的管理和系统的康复。,卒中单元模式包括：急性期卒中单元综合卒中单元卒中康复单元,卒中单元可明显降低脑卒中患者的病死率和致残率,2.1.1 医院及康复中心,2.1.1 医院及康复中心,卒中单元的特征：卒中单元是脑卒中患者住院期间的一种病房管理系统，是整合医疗或组织化医疗的特殊类型，是多元化医疗模式，所以卒中单元具备一支协调合作的多学科团队，以团队方式开展工作；所有工作人员均有志于从事脑卒中的康复工作，系统接受专业知识培训，定期召开工作例会及家庭会议，讨论相关处理意见(包括出院计划)，以达到畅通交流和沟通的目的；在整个康复治疗过程中，通过积极鼓励患者本人及其看护者和家属，体现了以人为本的人文关怀，把患者的功能预后以及患者和家属的生活质量作为重要的康复目标。,2.1.1 医院及康复中心,建议：所有需要康复治疗的脑卒中患者都应进入多学科团队组成的卒中单元(综合卒中单元或卒中康复单元)进行正规治疗。急救中心可以选择建立急性卒中单元，大型综合医院或大型康复中心应该选择建立综合卒中单元，基层医院和中小型康复中心选择建立卒中康复单元。,2.1.2 社区康复机构,国家“十五”课题关于急性脑血管病三级康复治疗的前瞻性多中心随机对照研究表明：三级康复可以使患者获得更好的运动功能、ADL 和生活 质量，减少并发症。即使是在社区康复或家庭康复过程中，患者的运动功能、ADL 和生活质量方面仍有显著改善。,2.1.2 社区康复机构,建议：脑卒中患者出院后在社区内进行康复治疗同样具有康复疗效。要充分考虑患者和看护者的愿望和要求，在专业机构康复治疗结束之后，与患者居住地的对口康复机构衔接，实现三级康复的系统服务，使患者享有终身康复。,2.1.3 三级康复网,目前国内适合推广应用三级康复网：,“一级康复”：指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治 疗及早期康复治疗“二级康复”：指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗“三级康复”：指在社区或家中的继续康复治疗,三级康复可以使患者获得更好的运动功能、日常生活活动能力(ADL)、生活质量(QOL)，减少并发症。是我国现阶段适合推广的脑卒中康复治疗体系。,2.2 脑卒中康复的流程,脑卒中康复的流程：各级康复治疗的组织与管理 脑卒中的三级康复 评定和检查,2.2.1 各级康复治疗的组织与管理,在发达国家，急性脑血管病的三级康复治疗已成为脑血管病治疗体系中重要的组成部分。规范化的康复治疗对降低急性脑血管病的致残率、提高生活质量具有十分重要的意义。,康复中心/综合医院康复医学科,社区康复机构,综合医院神经内科,国家“十五”重点攻关课题对急性脑血管病三级康复治疗方案的研究中，制定了脑卒中三级康复模型,2.2.2 脑卒中的三级康复,脑卒中的一级康复脑卒中的早期康复,一级康复：指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治 疗及早期康复治疗。,脑卒中患者发病后，急性期治疗规范按照中华医学会神经病学分会提出的治疗指南进行。在急性期最重要的是预防再发脑卒中和并发症，鼓励患者重新开始自理活动，并给予患者及其家属精神支支持。患者应进行初期评定。,2.2.2 脑卒中的三级康复,脑卒中的一级康复脑卒中的早期康复,初期评定应包括:对病情的基础评价对并发症的评价和预防对功能残疾的评价,2.2.2 脑卒中的三级康复,脑卒中的一级康复脑卒中的早期康复,对患者病情的基础评价包括:卒中危险因素评价并发症评价意识和认知功能评价吞咽功能评价深静脉血栓(DVT)危险性评价情绪评价,2.2.2 脑卒中的三级康复,脑卒中的一级康复脑卒中的早期康复,对并发症的评价和预防包括:是否存在吞咽呼吸障碍、营养不良和脱水、皮肤破 溃、深静脉血栓、尿便障碍是否有疼痛、骨质疏松、癫痫发作预防摔倒,2.2.2 脑卒中的三级康复,脑卒中的一级康复脑卒中的早期康复,功能评价包括:功能障碍评价交流功能运动功能认知功能感觉功能和情绪环境支持度评价家庭、看护者和社区的支持度,个人能力评价ADL IADL,2.2.2 脑卒中的三级康复,脑卒中的一级康复脑卒中的早期康复,一级康复多在发病后14天以内开始。此阶段多为卧床期，主要康复手段有：进行良肢位摆放关节被动活动早期床边坐位保持坐位平衡训练,2.2.2 脑卒中的三级康复,脑卒中的一级康复脑卒中的早期康复,如果患者能够痊愈，或者出院后只需康复指导即可在家庭或社区进行康复训练，就可以直接出院回家。如果患者日常生活大部分需要他人帮助，或者出院后得不到康复指导或社区康复训练，建议患者转移至康复医学科或专门的康复中心继续进行康复。,2.2.2 脑卒中的三级康复,脑卒中的二级康复脑卒中恢复期的康复,二级康复一般在康复中心和综合医院中的康复医学科进行，开展流程一般为：患者转入康复中心和综合医院的康复医学科康复医生采集病史对患者进行全身查体和功能评价成立康复小组康复小组成员进一步检查，确定其障碍的性质和程度康复小组召开评定会，制定康复计划并开始实施治疗训练一段时间，对患者再次评价如果效果不好，查找原因，调整康复计划再实施治疗,2.2.2 脑卒中的三级康复,脑卒中的二级康复脑卒中恢复期的康复,评定内容包括：运动感觉交流认知ADL社会支持度.,2.2.2 脑卒中的三级康复,脑卒中的二级康复脑卒中恢复期的康复,此阶段的训练内容主要是：坐位平衡转移站立重心转移跨步进食更衣排泄,全身协调性训练立位平衡实用步行手杖使用上下楼梯,2.2.2 脑卒中的三级康复,脑卒中的二级康复脑卒中恢复期的康复,如果患者治疗有效且为进入社区康复做好了准备，就可以进入社区进行康复。如果不能回归社区生活，建议继续住院康复治疗。,2.2.2 脑卒中的三级康复,脑卒中的三级康复脑卒中的社区康复,患者经过专业康复，如果可进行社区生活，可考虑出院。出院时，康复医生应准备一份患者诊治经过的总结，明确出院后的康复治疗计划。社区康复医生在二级康复的基础上，根据患者居住环境制定康复计划并负责实施训练。如果患者功能恢复达到平台期，可以对患者及其家属进行康复宣教，使患者可以在家中进行常规的锻炼以维持功能。如果患者功能仍有改善的空间，建议重新评价患者的功能，制订新的康复计划并继续康复治疗。,2.2.3 评定和检查,脑卒中患者的综合评价对于选择治疗方案以及评价疗效都是十分必要的。推荐使用：美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)NIHSS可用于指导急性脑卒中的治疗，根据评分可以判断脑卒中的严重程度和可能的预后，并对患者进行分层。,2.2.3 评定和检查,临床研究显示，NIHSS得分与预后密切相关：16分以上预后极可能是死亡或严重功能不全6分以下则预示恢复良好根据NIHSS测试，神经功能缺损严重的脑卒中患者，其预后也很差。NIHSS在测试者之间有较高的信度，因此该量表有很好的重复性。,2.2.3 评定和检查,建议：各级医疗机构与卫生行政主管部门共同参与建立完整的脑卒中三级康复网络，脑卒中急性期患者应尽可能首先收入卒中单元进行治疗，再经过康复医学科或康复中心，以及社区康复，接受全面系统的康复治疗。建议在发病后起初24小时内应用NIHSS 评价脑卒中的严重情况。建议应用有效的、标准的筛选工具，并由有经验的临床人员对患者总体情况、运动、感觉、认知、交流和吞咽障碍等进行筛选，根据结果来判断可能的疗效，决定护理级别，制订治疗方案，并将评价结果和预期结果告知患者及其家属。,脑卒中的功能障碍主要包括：运动功能障碍感觉功能障碍认知障碍情绪障碍言语和语言障碍吞咽障碍排泄障碍心肺功能障碍,3.脑卒中的功能障碍和康复治疗,3.脑卒中的功能障碍和康复治疗,3.1 运动功能障碍的康复3.2 触觉及本体感觉障碍的康复3.3 认知障碍的康复3.4 情绪障碍的康复3.5 语言和交流障碍的康复3.6 吞咽障碍的康复3.7 尿便障碍的康复3.8 心肺功能障碍,3.1 运动功能障碍的康复,康复治疗开始时间的选择康复治疗强度的确立肌力训练 痉挛的防治 运动功能障碍康复训练方法的选择 强制性运动疗法的运用 减重步行训练 运动再学习方案的应用,运动功能障碍的康复治疗包括：,3.1.1 康复治疗开始时间的选择,“早期康复”一直是脑卒中康复领域专家推崇的理念。多数研究者认为病情不稳定者不适合做任何恢复性训练。,急性脑卒中患者进行早期的活动可以防止深静脉血栓、皮肤病变、关节挛缩、便秘和肺炎等并发症。,但有研究表明,3.1.1 康复治疗开始时间的选择,早期康复治疗内容包括：关节活动度训练床上良肢位摆放床上体位改变鼓励患者重新开始肢体活动鼓励患者参与社会活动,3.1.1 康复治疗开始时间的选择,脑卒中最佳康复时机的选择，目前存在争议,WHO标准：当患者生命体征平稳，神经系统症状不再进展48小时以后开始介入康复治疗。,3.1.1 康复治疗开始时间的选择,在一项对969例患者进行观察的队列研究中发现：,脑卒中发病后开始康复得越早，功能恢复越好。这种现象在严重功能障碍的患者中表现非常显著，而中度功能障碍的患者次之。中度障碍的患者开始康复越早，在康复中心的住院时间越短。,研究发现,建议：脑卒中患者尽早接受全面的康复治疗，在病情稳定后即可介入康复评价和康复护理措施，以期获得最佳的功能水平，减少并发症。,3.1.1 康复治疗开始时间的选择,3.1.2 康复治疗强度,适当的康复训练能够改善脑卒中患者的功能预后康复干预的强度同功能预后之间是否存在强度反应关系，目前还不能确定。目前没有现成的有关康复强度或持续时间的准则。,3.1.2 康复治疗强度,建议：脑卒中患者病情稳定(生命体征稳定，症状体征不再进展)后应尽早介入康复治疗。脑卒中患者的康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力、心肺功能情况，在条件许可的情况下，适当增加训练强度是有益的。,3.1.3 肌力训练,肌肉无力是脑卒中后常见的损害，肌肉无力和肌肉痉挛是影响脑卒中后患者运动功能恢复的主要因素。长期以来，传统的神经促进技术强调对痉挛的控制而忽视潜在的肌肉无力现象。另外干预重点常放在功能训练上，有时也会忽视肌肉无力现象。对于脑卒中患者，下肢肌力增强与步行速度呈正相关与老年人跌倒风险发生率呈负相关,3.1.3 肌力训练,近期的一些研究证实了强化肌力训练对脑卒中患者运动功能恢复有积极作用。,研究表明，对脑卒中患者进行高强度渐进式抗阻训练能明显提高患侧和健侧的下肢髋、膝关节周围肌肉力量，提高运动功能。还有分析证明功能电刺激能够提高脑卒中患者肌力，并改善运动功能。其他研究也表明，肌电生物反馈治疗和特定任务训练也能提高肌肉力量和运动功能。,研究发现,3.1.3 肌力训练,建议：对于脑卒中肌力差的患者，在康复过程中应当针对相应的肌肉给予以下康复训练方法：给予适当的渐进式抗阻训练，进行肌力强化训练。肌电生物反馈疗法与常规康复治疗相结合。功能电刺激治疗。,3.1.4 痉挛的防治,痉挛是速度依赖的紧张性牵张反射过度活跃的表现，是脑卒中后患者一个最重要的损害。痉挛可以导致：肌肉短缩姿势异常疼痛关节挛缩,3.1.4 痉挛的防治,由于挛缩会限制受累关节的活动，引起疼痛，所以会妨碍康复并限制患者恢复的潜力。早期治疗是关键，公认的治疗措施包括：被动扩大关节活动度促进关节主动运动联合应用抗痉挛药物治疗如果不进行运动治疗，单纯应用抗痉挛药物只能暂时降低肌张力，而不能改善肢体功能。,3.1.4 痉挛的防治,治疗方法：,非药物治疗体位摆放被动伸展关节活动度训练夹板疗法矫形器手术纠正 肉毒毒素选择性注射局部肌肉,口服药物替扎尼定巴氯芬丹曲林安定 其他方法鞘内注射巴氯芬 选择性脊神经后根切断术 选择性破坏脊髓背根入口区,3.1.4 痉挛的防治,建议：痉挛的治疗应该是阶梯式的，开始采用保守的疗法，逐渐过渡到侵入式疗法。治疗痉挛首选无创的治疗方法，如抗痉挛肢位的摆放、关节活动度训练、痉挛肌肉的牵拉和伸展、夹板疗法等治疗方法。运动功能训练疗效不好，特别是全身性肌肉痉挛的患者，建议使用口服抗痉挛药物如巴氯芬、替扎尼定等治疗。对局部肌肉痉挛影响功能和护理的患者，建议使用A型肉毒毒素局部注射治疗，以缓解痉挛。对以下肢为主的难治性肌肉痉挛的患者，在条件允许的情况下，可以试用鞘内注射巴氯芬，或者选择性脊神经后根切断术、脊髓背根入口区破坏等。,3.1.5 运动功能障碍康复训练方法的选择,运动功能的康复训练方法包括:传统的康复训练技术新兴的康复训练技术,3.1.5 运动功能障碍康复训练方法的选择,传统的康复训练技术有：肌力增强训练关节活动度训练神经肌肉促进技术Bobath技术Brunnstrom技术本体感觉神经肌肉促进技术(PNF)Rood技术,3.1.5 运动功能障碍康复训练方法的选择,新兴的康复训练技术有：强制性运动疗法减重步行训练运动再学习方案,3.1.5 运动功能障碍康复训练方法的选择,各种方案都有其理论基础和临床应用实践，并且都有其侧重点和优缺点。在治疗脑卒中运动功能障碍方面，没有证据表明一种康复治疗方法优于其他方法。,3.1.5 运动功能障碍康复训练方法的选择,建议：建议根据脑卒中患者具体的功能障碍特点，综合应用上述多种理论和技术，制定个体化的治疗方案来提高康复治疗效果。建议以具体任务为导向的训练手段，提高实际的功能和能力功能电刺激和常规训练相结合可以更好地改善上肢运动功能和步行能力。,3.1.6 强制性运动疗法的运用,强制性运动疗法(CIMT)，又称强制性治疗，是20世纪80 年代开始兴起的一种新的康复治疗方法。该方法通过限制健侧上肢活动，达到强制使用和强化训练患肢的目的。自从用于治疗慢性脑卒中患者上肢运动功能障碍以来，强制性运动疗法得到较大发展，其原则在神经康复多个领域得到应用并获得成功，受到越来越广泛的关注。,3.1.6 强制性运动疗法的运用,强制性运动疗法的入选对象必须符合基本的运动标准：患侧腕关节伸展达到20以上每个手指伸展达到10以上没有感觉和认知功能的缺损,3.1.6 强制性运动疗法的运用,治疗方法是：每天6小时，每周训练5天同时使用手套和吊带限制健侧上肢的使用，连续进行两周强化训练。,3.1.6 强制性运动疗法的运用,建议：符合强制性运动疗法基本标准的亚急性期和慢性期脑卒中患者，推荐使用标准的强制性运动疗法治疗，每天6 小时，每周训练5 天，连续两周。符合强制性运动疗法最低标准(患侧腕伸展达到10，每个手指伸展达到10，没有感觉和认知功能的缺损)的亚急性期和慢性期脑卒中患者，可使用标准的强制性运动疗法治疗或改良的强制性运动疗法治疗方案。两种方案主要在强制训练持续时间和限制健手使用时间方面有差异。,3.1.7 减重步行训练,减重步行训练(BWSTT)通过支持一部分的体重使得下肢负重减轻，为双下肢提供对称的重量转移，使患肢尽早负重，并重复练习完整的步行周期，延长患侧下肢支撑期，同时增加训练的安全性。,3.1.7 减重步行训练,建议：推荐减重步行训练用于脑卒中3 个月后有轻到中度步行障碍的患者，可以作为传统康复治疗的一个辅助方法。若脑卒中早期病情稳定，轻到中度步行障碍的患者在严密监护下可以试用减重步行训练作为传统治疗的一个辅助方法。,3.1.8 运动再学习疗法的应用,现代康复理论多是任务导向的训练方法，强调多系统的相互作用，“运动再学习疗法”就是基于此提出的康复治疗技术。运动再学习疗法(MRP)认为，脑卒中患者的功能恢复主要依靠脑的可塑性，重新获得运动能力是一个再学习的过程，注重把训练内容转移到日常生活中去。,3.1.8 运动再学习疗法的应用,在促进脑卒中后运动功能障碍的恢复训练方面，运动再学习方案显示出一定的潜力。,研究发现,研究表明：运动再学习疗法与Bobath方法对脑卒中后功能恢复的影响，其结果无显著性差异，两种方法都能显著提高脑卒中早期的运动功能和ADL。1年和4年的随访研究提示，两种方法之间也无显著性差异,表明：运动再学习疗法与Bobath方法对脑卒中的疗效相当,3.1.8 运动再学习疗法的应用,建议：有条件的机构可以在脑卒中早期阶段应用运动再学习方案来促进脑卒中后运动功能的恢复。,3.2 触觉及本体感觉障碍的康复,触觉和本体感觉是进行运动的前提，脑卒中常导致偏身感觉障碍。感觉障碍对躯体功能的影响：对躯体的协调、平衡及运动功能有明显影响。感觉的丧失和迟钝，还易造成烫伤、创伤以及感染,3.2 触觉及本体感觉障碍的康复,研究发现，触觉和本体感觉可通过特定感觉训练而得以改善，感觉关联性训练可有助于患者功能的改善。,浅感觉障碍训练：以对皮肤施加触觉刺激为主，如：使用痛触觉刺激冰-温水交替温度刺激选用恰当的姿势对实物进行触摸筛选使用Rood疗法对患肢进行治疗,3.2 触觉及本体感觉障碍的康复,研究发现，触觉和本体感觉可通过特定感觉训练而得以改善，感觉关联性训练可有助于患者功能的改善。,深感觉障碍训练：将感觉训练与运动训练结合起来，如在训练中对关节进行挤压、负重充分利用健肢引导患肢做出正确的动作并获得自身体会,3.2 触觉及本体感觉障碍的康复,对于使用非特异性皮肤电刺激联合常规治疗的疗效尚有争论。此外，国内外的研究均显示，感觉功能改善的同时也可以改善患者的运动功能。,3.2 触觉及本体感觉障碍的康复,建议：建议对所有脑卒中患者进行详细的感觉检查。感觉障碍患者可采用特定感觉训练和感觉关联性训练以提高其触觉和肌肉运动知觉等感觉能力。采用经皮电刺激联合常规治疗可能提高感觉障碍患者的感觉功能。,3.3 认知障碍的康复,脑卒中后出现的认知损害或痴呆称为“卒中后认知障碍”或“卒中后痴呆”主要表现为：结构和视空间功能记忆力执行功能定向力注意力障碍,3.3 认知障碍的康复,脑卒中患者3个月时认知损害的发生率可达30%。脑卒中后认知损害的危险因素有：老龄化受教育水平糖尿病运动障碍皮质下多发梗死,3.3 认知障碍的康复,脑卒中认知功能预后的影响因素有：脑卒中的类型反复发作的次数损伤部位和体积内侧颞叶是否萎缩并存的退行性病变,3.3 认知障碍的康复,认知功能检测属于神经心理学研究的范畴，目前多采用量表评价，常用的筛查量表有：简易精神状态检查(MMSE)蒙特利尔认知评估量表(MOCA)长谷川痴呆量表(HDS)基本认知能力测验韦氏成人智力量表(WAIS),3.3 认知障碍的康复,认知障碍的康复包括：非药物治疗认知功能再训练药物治疗血管性认知障碍的患者可能从治疗阿尔茨海默病的相关药物中获益乙酰胆碱酯酶抑制剂可改善认知功能和全脑功能尼莫地平能改善卒中后血管性认知功能，减少患者心脑血管事件,3.3 认知障碍的康复,建议：康复小组进行早期认知功能筛查是十分必要的。详细的评价有助于确定损害的类型，并且指导康复小组为患者提供合适的针对性的认知康复方法。建议应用简易精神状态检查(MMSE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、长谷川痴呆量表(HDS)和韦氏成人智力量表(WAIS)进行认知功能评定。建议应用乙酰胆碱酯酶抑制剂来改善脑卒中后认知功能和全脑功能；应用钙拮抗剂尼莫地平来预防和延缓脑卒中后认知功能损害或痴呆的发生发展。可考虑应用NMDA 受体抑制剂治疗血管性痴呆或认知障碍。,3.4 情绪障碍的康复,卒中后抑郁(PSD)：是脑卒中后以持续情感低落、兴趣减退为主要特征的心境障碍。总体发生率高达40%50%，其中约15%为重度抑郁，可伴严重自杀倾向甚至自杀行为。,3.4 情绪障碍的康复,卒中后抑郁易患因素包括：持续加重的功能障碍认知障碍脑卒中的损伤严重程度重,3.4 情绪障碍的康复,卒中后抑郁可发生于脑卒中后各时期，其危害有：显著增加脑卒中患者的病死率、致残率和认知功能障碍降低患者的生活质量给患者及其家庭乃至社会带来十分沉重的负担并且在临床工作中容易被忽视,3.4 情绪障碍的康复,近年来，越来越多的学者认为对卒中后抑郁进行早期积极治疗是非常必要的，推荐对所有脑卒中患者进行标准的抑郁筛查。治疗的目的依次是：减少并最终消除心理障碍的所有症状和体征；恢复心理、社会和职业功能，保持良好心理状态；尽量减少复发和再发的可能性。,3.4 情绪障碍的康复,出现卒中后抑郁或情绪不稳的患者应该：尽可能地使用成功把握最大、副作用最小的方法可使用选择性5-羟色胺，再摄取抑制剂等抗抑郁药物治疗心理治疗社会支持,3.4 情绪障碍的康复,建议：所有脑卒中患者均应注意卒中后情绪障碍，在患者的全面评价中应涵盖心理史，包括患者病前性格特点、心理疾病、病前社会地位及相关社会支持情况。建议应用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、抑郁量表(HAMD)进行卒中后焦虑抑郁筛查。出现卒中后抑郁或情绪不稳的患者可以使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等抗抑郁药物治疗或心理治疗。,3.5 语言和交流障碍的康复,交流障碍(如说、听、读、写、做手势、语言运用问题)及其相关的认知损害存在于高达40%的脑卒中患者中。脑卒中后最常见的交流障碍是：失语症构音障碍,3.5 语言和交流障碍的康复,必要的干预措施有助于最大程度地恢复交流能力，并且可以防止习得性废用或不适当的代偿行为。语言治疗的目标是：促进交流的恢复；帮助患者制定交流障碍的代偿方法；教育并促进患者周围的人们与患者进行交流，减少患者的孤独感，并满足患者的愿望和需求。,3.5 语言和交流障碍的康复,由于失语症的病因各不相同，因而需要一系列有针对性的治疗方法和干预手段。目前，失语症治疗的有效性尚缺乏充分的证据支持，大部分试验或者方法存在缺陷，或者样本太小。主要研究集中在：失语症介入治疗的时机方面的研究失语症治疗强度方面的研究构音障碍的治疗方面的研究其他与语言产生相关治疗方法方面的研究,3.5 语言和交流障碍的康复,失语症介入治疗的时机方面的研究：,失语症患者在不同恢复阶段治疗效果观察性研究的Meta 分析结果：疗效比较：经治疗者未经治疗者急性期治疗急性期以后开始治疗恢复阶段治疗结果提示：早期开展言语治疗更加有效。,3.5 语言和交流障碍的康复,失语症治疗强度方面的研究,关于失语症治疗强度的随机和非随机试验分析显示：疗效比较：每周大于5小时的训练强度每周2小时的训练强度结果提示：高强度的言语治疗似乎比低强度的治疗更有效,3.5 语言和交流障碍的康复,构音障碍的治疗方面的研究,目前还没有发现任何高质量的研究。但是有一些对其他神经疾病(例如帕金森病)患者构音障碍治疗的资料：进行针对性治疗或者最大化地保存残存功能，可改善患者的语言能力，如：,使用手势语计算机辅助疗法增强和替换交流装置,强制性疗法通过主动抑制一些语言，迫使患者应用卒中后的语言，并集中进行训练。,强制性疗法语音治疗语义治疗,3.5 语言和交流障碍的康复,其他与语言产生相关治疗方法方面的研究,许多文献论述了语言产生涉及的各个方面，包括发音、呼吸、发音运动和共振等，并介绍了干预方法，包括：,肌肉功能的刺激(口部肌肉系统的训练，生物反馈或热刺激)增强和替换交流系统人工发音器官辅助装置(如腭托)代偿措施(如减慢语速)辅助翻译构音障碍患者语言,3.5 语言和交流障碍的康复,其他与语言产生相关治疗方法方面的研究,生物反馈对提高语音和改变强度有效扩音器能有效提高语音腭托能有效纠正腭咽闭合不全患者鼻音过重的现象，并且提高音量。康复训练与发音肌肉电刺激的联合治疗对脑卒中后遗症期运动性痉挛型构音障碍患者可能有效。,3.5 语言和交流障碍的康复,建议：建议由言语治疗师对存在交流障碍的脑卒中患者从听、说、读、写、复述等方面进行评价，对语音和语义障碍的患者进行针对性的治疗。建议脑卒中后失语症患者早期进行康复训练，并适当增加训练强度；集中强制性语言训练有助于运动性失语为主的患者的语言功能恢复。对构音障碍的脑卒中患者，建议采用生物反馈和扩音器提高语音和改变强度，使用腭托代偿腭咽闭合不全，应用降低语速、用力发音、手势语等方法进行代偿。对严重构音障碍患者可以采用增强和代偿性交流系统，来提高和改善交流能力。,3.6 吞咽障碍的康复,吞咽障碍的筛查吞咽功能障碍系统评价吞咽障碍的治疗与管理,运动功能障碍的康复治疗包括：,3.6.1 吞咽障碍的筛查,尽管筛查不足以确保安全的吞咽过程，但对尽早发现可能有吞咽障碍的患者至关重要。床旁筛查的目的：发现患者有无误吸、营养不良、脱水风险确定患者是否需要专业人员进一步评价吞咽功能的筛查通常在患者入院24小时内完成。筛查的方法种类较多，目前尚无一种既敏感又特异的方法常用：饮水实验,3.6.1 吞咽障碍的筛查,建议：建议所有急性脑卒中患者经口进食、进水前均应完成吞咽功能筛查。应有经专业训练的医务人员(言语治疗师、医师或护士)在入院24小时内进行筛查。两周内应每天进行吞咽功能的监测，明确是否能快速恢复。饮水试验可以作为脑卒中患者判断误吸危险的筛选方法之一。但约有1/3至1/2的误吸患者为隐匿性误吸，需要进一步的仪器检查明确诊断。建议筛查发现有误吸风险的患者，不应经口进食、进水，应进行进一步临床系统评价。,3.6.2 吞咽功能障碍系统评价,对吞咽功能进行系统评价的目的是明确吞咽障碍及障碍产生的机制并制定治疗计划等。吞咽功能的系统评价分为:临床评价临床床旁评估(CBA)：评价结果的信度较低仪器评价电视透视下吞咽能力检查(VFSS)：吞咽障碍评估的金标准纤维光学内镜吞咽评估(FEES)：可以作为VFSS的替代方法,3.6.2 吞咽功能障碍系统评价,建议：吞咽功能障碍的临床床旁评价应该由掌握吞咽障碍治疗技能的专业人员进行。VFSS 和FEES 都是评估吞咽障碍的有效方法。在不同的医疗中心、针对不同的患者群体时，临床医生应该权衡利弊，谨慎选择。所有吞咽障碍患者均应进行营养及水分补给的评价，定期监测患者体重变化。,3.6.3 吞咽障碍的治疗与管理,吞咽障碍的治疗与管理的最终目的：使患者能够安全、充分、独立摄取足够的营养及水分避免误吸、营养不良及脱水尽可能恢复正常进食吞咽障碍的管理由多学科人员共同参与，根据吞咽功能仪器检查结果制定。,3.6.3 吞咽障碍的治疗与管理,吞咽障碍的治疗方法主要有：代偿性方法保持口腔卫生进食姿势的改变食物性状的调整治疗性方法通过直接(有食)及间接(无食)训练来改变吞咽的过程改善患者的运动及感觉 温度触觉刺激 吞咽手法,3.6.3 吞咽障碍的治疗与管理,代偿性方法可以在短时间内帮助患者克服感觉运动障碍，然而这些技术不能使患者吞咽生理的变化持续较长时间，因此常短期应用。没有充分证据证实温度刺激和生物反馈方法对吞咽延迟治疗有效。其他治疗方法的应用例如感觉强化或者促进性锻炼，也缺乏证据支持。,3.6.3 吞咽障碍的治疗与管理,脑卒中患者营养干预方法有：常规经口营养补充鼻胃管经皮内镜下胃造瘘术(PEG),3.6.3 吞咽障碍的治疗与管理,研究显示,研究结果不支持常规给予脑卒中患者经口补充营养鼻胃管长期应用会出现一些并发症，并影响吞咽功能的恢复 经皮内镜下胃造瘘术(PEG)是有效方法之一,2006年涉及3个研究内容、多中心、国际化的随机对照试验的“FOOD研究”，结果表明：,3.6.3 吞咽障碍的治疗与管理,建议：吞咽评估之后可以采用改变食物性状和采取代偿性进食方法如姿势和手法等改善患者吞咽状况。对不能经口维持足够的营养和水分的患者应考虑肠内营养。需长期胃肠营养者(大于4 周)建议给予经皮内镜下胃造瘘喂养。需要长期管饲者应该定期评估营养状态和吞咽功能。,3.7 尿便障碍的康复,脑卒中后发生膀胱和直肠功能障碍很常见，可能是脑卒中后各种相关损害的综合结果。常见的障碍有：尿失禁大便失禁便秘和肠梗阻,3.7 尿便障碍的康复,尿失禁是脑卒中后的一个常见问题。脑卒中在急性住院期出现尿失禁的患者约占到40%60%；6个月时可下降到20%。会增加脑卒中后尿失禁的危险因素有:年龄的增长卒中严重程度并发糖尿病其他的残障性疾病,3.7 尿便障碍的康复,对于尿、便问题的管理应被看作患者康复的一个基本组成部分，因为它们会严重妨碍其他功能的改善。脑卒中患者在急性期常用处理方式：留置尿管该法便于液体的管理，防止尿潴留，减少皮肤破溃但脑卒中后使用弗雷氏尿管超过48小时将增加尿道感染的危险性,3.7 尿便障碍的康复,大部分脑卒中患者还会发生大便失禁。但是大多数在2周后消失。持续的大便失禁被认为是预后不良的指征,3.7 尿便障碍的康复,脑卒中后便秘和肠梗阻的发生要比大便失禁更常见。脑卒中后患者引起便秘和肠梗阻的原因可能有：肢体瘫痪卧床不动液体或食物摄入不当抑郁或焦虑神经源性肠道或不能察觉的肠道症状缺乏移动能力认知缺陷,3.7 尿便障碍的康复,肠道管理的目标是：保证适当的液体、容量和纤维素的摄入帮助患者建立一个规律的如厕时间如果该作息时间与患者以前的大便习惯相一致，训练会更有效大便软化剂和适当的缓泻药可能是有效的,3.7 尿便障碍的康复,建议：急性脑卒中患者应常规进行膀胱功能评价，脑卒中后尿流动力学检查是膀胱功能评价的方法之一。使用弗雷氏尿管超过48 小时将增加尿道感染的危险性，建议尽早拔除；如果仍需使用，推荐使用有抗菌作用的导尿管如银合金涂层导尿管，而且也应尽早拔除。建议为尿便障碍的患者制定和执行膀胱、肠道训练计划。,3.8 心肺功能障碍,心脏疾病是脑卒中患者常见并发症，尤其是冠状动脉粥样硬化性心脏病与脑卒中有许多相同的危险因素，所以应对这些危险因素进行控制治疗。脑卒中早期卧床不动可导致严重的心血管调节失常。,3.8 心肺功能障碍,常用可提高患者心功能的方法有：适应性训练活动平板步行训练水疗训练家庭干预方法 一项Meta分析支持脑卒中后适应性训练可促进提高作业负荷、步行速度、步行距离。,3.8 心肺功能障碍,对于近期发作或严重的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，在训练时应注意患者心血管系统的负荷。,特别注意,需进行心电运动实验，计算患者靶运动负荷，在安全负荷下进行训练。,3.8 心肺功能障碍,脑卒中后阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的治疗研究疗效比较：连续气道正压通气(CPAP)身体姿位调整/经口佩戴仪器只有体位性OSA患者能从姿位调整的治疗方法中获益,3.8 心肺功能障碍,建议：对于并发冠状动脉粥样硬化性心脏病的脑卒中患者进行运动疗法干预时，应进行重要的心肺功能指标检测。当患者在训练时出现心率、血压、血氧饱和度的明显变化，或出现明显胸闷气短、晕厥、胸痛时应停止或调整训练强度。下肢肌力好的脑卒中患者，建议进行增强心血管适应性方面的训练如活动平板训练、水疗等。对脑卒中后呼吸睡眠暂停的患者推荐使用持续气道正压通气(CPAP)作为为一线治疗方法。对不愿意使用CPAP的患者建议使用口部装置或者调整体位。,
