房颤高危及特殊人群患者抗栓治疗策略.ppt
心房颤动,高危及特殊人群患者 抗栓治疗策略,Atrial fibrillation accounts for 1/3 of all patient discharges with arrhythmia as principal diagnosis.,2%VF,Data source:Baily D.J Am Coll Cardiol.1992;19(3):41A.,34%Atrial Fibrillation,18%Unspecified,6%PSVT,6%PVCs,4%Atrial Flutter,9%SSS,8%Conduction Disease,3%SCD,10%VT,Arrhythmia as principal diagnosis,最常见室上性快速心律失常 老年、高血压、冠心病、心 衰、心瓣膜病,中国 房颤发生率,Age group(y),Rate per(%),30-39,40-49,50-59,60-69,Overall,男(n=13358),女(n=15521),0.3,0.2,0.5,0.6,1.4,1.1,3.6,2.6,7.5,7.4(%),70-79,80,0.9,0.7,Data collected from 13 natural populations from 14 different provinces across China,Hu D,et al.2004 Chin J Intern Med;in press.,1,2,3,4,5,6,7,8,0,年龄与房颤,4050岁人群房颤发生率0.5%5059岁人群：约0.5%80岁人群发生率高达5%15%,性别与房颤,60岁男女患病率伴随而升60岁男性患病率明显升高75岁患者中女性占60%,房颤的危害,增加死亡率 经校正其他可能 影响因素后与窦 律相比房颤患者 死亡率1倍,Percent of subject died in follow-up,(years),Higher Mortality Rate In Patients With AF,Benjamin EJ,Circulation 1998;946-952,10%,30%,50%,Women,No AF,Men,AF,Women,AF,Men,No AF,（55 74 y）,Higher Mortality Rate In Patients With AF,（75 94 y）,Men,AF,Women,AF,Men,No AF,Women,No AF,Benjamin EJ et al,Circulation 98;946-952,(Framigham Heart Study),房颤的危害,增加脑卒中率 脑卒中患者约20%由房颤引起，急性脑卒中 者能经心电图确定者仅5%，而漏诊的无症性 房颤可能是部分原因不明卒中患者的病因 与永久性和持续性房颤一样，无症状性及阵 发性房颤具有同等的卒中危险 非瓣膜性房颤患者卒中危险高达5.3倍 瓣膜性患者年卒中危险高达17.6倍 卒中风险随年龄增长 节律控制者卒中风险同样存在(AFFIRM,RACE 研究)缺血性脑卒中 房颤患者主要死因和致残率最高的并发症,Wolf et al.Stroke 1991;22:983-988,房颤与卒中,Framingham Study,房颤的危害,增加住院率 因房颤住院患者约占心律失常 住院者的1/3 使心功能恶化 使ACS患者缺血程度加重 心动过速性心肌病,房颤卒中危险因素及分层,高危因素 风湿性二尖瓣狭窄 既往血栓栓塞史（脑卒中、TIA、非中枢性血栓栓塞）中危因素 年龄75岁 高血压 心衰、左室功能受损 糖尿病低危因素 年龄6574岁 女性 冠心病 心房颤动：目前的认识和治疗建议 2010,2010年ESC心房颤动治疗指南,2010 ESC指南重要更新 血栓风险评分 CHA2DS2-VASc评分,非瓣膜房颤患者卒中和血栓栓塞危险因素,主要危险因素 既往卒中、TIA或全身性栓塞史 年龄75岁临床相关非主要危险因素 心力衰竭或中重度LVEF 高血压 糖尿病 女性 年龄6574岁 血管疾病：既往心梗、外周动脉疾病、主动脉斑块 ESC2010,血栓风险评分 CHADS2评分,抗栓治疗危险分层评分,CHADS2积分 危险因素 积分 慢性心衰/左心功能障碍（C）1 高血压（H）1 年龄 75岁（A）1 糖尿病（D）1 卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2 最高积分 6将CHADS2积分作为简单初始 评估非瓣膜病房颤患者卒中 风险的方法（Ia）对低危患者评估不够细致,积分 患者 年中风率（n=1733）（%）0 120 1.9 1 463 2.8 2 523 4.0 3 337 5.9 4 220 8.5 5 65 12.5 6 5 18.2,抗栓治疗危险分层评分,CHA2DS2-VASc积分 危险因素 积分 慢性心衰/左心功能障碍（C）1 高血压（H）1 年龄 75岁（A）2 糖尿病（D）1 卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）2 血管疾病（V）1 年龄6574岁（A）1 性别（女性）（Sc）1 最高积分 9 能对房颤患者进行更具体或更全面的 卒中风险评估,房颤患者血栓预防 ESC 2010,风险分类 CHA2DS2-VASc评分 建议抗栓治疗 1种主要因素 或2种非主要因素 2 OAC 1种非主要因素 1 OAC or ASA 首选OAC 无危险因素 0 ASA or 无抗栓 首选无抗栓,根据CHA2DS2-VASc积分选择抗凝策略流程,HAS-BLED出血风险评分,积分3分提示出血高危HAS-BLED定义 高血压:收缩压160mmHg 肝功异常：慢性肝病或胆红素2倍正常上限，谷丙转氨酶3倍正常上限 肾功异常：慢性透析或肾移植或Cr 200umol/L 出血：既往出血史和/或出血倾向 INR值波动：INR不稳定或过高或在治疗窗内的 时间60%药物：合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药,抗栓治疗的新变化,CHADS2评分01分患者中推荐使用CHA2DS2-VASc评分推荐CHADS2评分作为风险评估的简单方法，特别适用于 基层医疗和非专业人士除非有禁忌症，CHADS2 评分2分者，推荐长期OAC治疗更为详细的卒中风险评估，推荐使用CHA2DS2-VASc评分增加出血风险评价标准，强调出血风险评估 在初始抗凝治疗前推荐使用HAS-BLED 出血风险评分 进行出血风险评价 对于出血高风险患者，在开始抗栓治疗后需要特别 注意和定期随访,房颤患者围术期抗栓治疗,长期OAC患者进行手术、介入等有创治疗时需中断抗凝 术前4-5日开始停用OAC，期间（一般48h后）应使用治 疗剂量LMWH或普通肝素进行桥接抗凝术前持续静脉内应用UFH者，至术前5小时停药 皮下注射LMWH者，术前1224h停用 有创治疗后，若止血充分，应考虑在手术当晚（或次晨）以常用维持剂量恢复OAC治疗,RFCA围手术期抗凝策略,术前 阵发性房颤CHADS2评分1分及持续或长期持续性房颤者：OAC 3w，术前35d停用，肝素或LMWH桥接 阵发性房颤CHADS2评分0分者：OAC或ASA口服，术前应用 肝素或LMWH术中 持续肝素化，监测ACT每3060min一次，维持ACT在 250350s,RFCA围手术期抗凝策略 术后,接受桥接抗凝治疗者，术后当晚或次晨始服用华法林 同时予低分子肝素5000U每日2次皮下注射，术后3天 复查INR1.6时，停用低分子肝素术前继续华法林治疗者，手术结束时，使用鱼精蛋白 中和肝素，服用ASA325mg一次，术后继续OAC治疗 华法林继续应用3个月CHADS2 2分者应继续OAC治疗，并保持INR1.62.5,房颤患者冠脉介入治疗后抗栓治疗,短期内华法林+ASA+氯吡格雷联用 裸支架1个月 西罗莫司支架者3个月 紫杉醇支架者6个月此后华法林+氯吡格雷或ASA 1年联合抗栓治疗时应进行胃保护，如质子泵抑制剂、H2拮抗剂或抗酸药长期稳定者仅用华法林尽量避免应用药物洗脱支架 ESC2010,老年房颤抗凝治疗,ACC/AHA/ESC 2006指南 75岁者，INR1.62.5(b,C)ESC 2010指南 INR2.03.0 不建议INR2.0,不建议ASA替代华法林JAPAN 2008指南 70岁者，INR1.62.6(a,C)中国专家2011建议 70岁者，INR1.62.5,房颤患者抗血小板药物治疗,ESC 2010 指南 对于拒服或具华法林禁忌证且出血风险较低者 双联抗血小板可作为华法林替代治疗（a,B）ACCF/AHA/HRS 2011 指南 对于不适合服用华法林者，可联用ASA和氯吡 格雷（b,B）中国专家 2011 建议 不推荐双联抗血小板治疗替代华法林，具有华 法林禁忌证者可ASA单药治疗,ACTIVE-W研究,入选6706例氯吡格雷+阿司匹林组（氯吡格雷75mg/d+ASA75100mg/d）,n=3335,男2219例，平均 年 龄70.2岁华法林组（75mg/d,INR2.03.0）n=3371，男2211例，平均年龄70.2岁主要终点：卒中、非中枢神经系统血栓、心肌 梗死、血管性死亡 Lancet 2006；367：1903-12,ACTIVE-W研究结果,该研究提前终止 华法林显著优越性主要终点事件:华法林组165例（风险率3.93%/y）氯吡格雷+阿司匹林组234例（风险率5.60/y）相对危险44%抗凝获益：脑卒中和非中枢神经系统血栓事件 结论：对于存在卒中高危因素者预防血管事件，华法林抗凝治疗优于氯吡格雷+阿司匹林 特别是已服用抗凝药物者 Lancet 2006；367：1903-12,ACTIVE-W研究结果,ACTIVE-A研究,入选7554例，随机分为ASA+氯吡格雷和ASA组，随访3.6y主要终点：卒中、外周血栓、心梗、血管性死亡结果：ASA+氯吡格雷组 vs ASA组 卒中发生率28%心肌梗死发生率（0.7%/年vs0.9%p=0.08）出血并发症发生率 提示：不适于或不愿意接受华法林治疗者，ASA+氯吡格 雷能显著主要血管事件、双重抗血小板治疗可 给房颤患者提供重要获益 N Enbl J Med,2009,360:206678,其他特殊情况房颤患者抗栓策略,房颤并冠心病其他情况下 ACS未行介入治疗者，应考虑短期（36月）三药 联合抗栓治疗 CABG后，在最初12个月应VKA+单联抗血小板治疗妊娠期间 妊娠全程应用小剂量LMWH 头3个月LMWH,中期根据风险评估可应用OAC 至预产期前45天停用，并用肝素或LMWH桥接,其他特殊情况房颤患者抗栓策略,急性卒中患者 CT或MRI无出血征象，一般在卒中发作后2W 左右开始抗栓治疗 有出血征者不抗栓 脑梗死面积较大者延迟初始抗栓TIA者 CT或MRI除外新发脑梗死和出血后，尽早OAC,华法林 预防房颤缺血性脑卒中不可取代的药物,华法林面临的问题,起效/失效缓慢剂量反应难于预测治疗剂量范围窄药物之间，药物和食物相互反应监测麻烦高出血率停药可逆性慢,华法林的使用：两难选择,过量容易引起出血不足容易发生卒中量效曲线棘手、难以处理剂量调整主要靠反复监测高栓塞风险往往伴高出血风险,出血和血栓事件与INR的关系,心房颤动抗栓研究协作组.华法林对非瓣膜病心房颤动抗栓的安全性和有效性研究.中华内科杂志,2006,45(10):800-803,达比加群（Dabigatran）,新型口服抗凝药 直接凝血酶抑制剂不需监测INR与其他药物和食物相互作用较少需bid服用，非出血不良反应较高可用于不适合或不接受华法林治疗卒中高危者,
