面瘫的康复.ppt.ppt
面瘫的诊断和康复,中枢性面瘫和周围性面瘫的病变部位,中枢性（即核上性）面神经麻痹，病变部位在面神经运动核上，如大脑脚、内囊、基底节、大脑皮层下及大脑皮层等处的病变，如肿瘤，脑血管栓塞或出血外伤，多发性硬化，脑脓肿，脑炎，脑动脉瘤，脊髓灰质炎。,B、周围性（包括核性与核下性）面神经麻痹 颅内疾患，自桥脑下部的面神经运动核内耳道间的各种病变，均可导致此段面神经受损，如桥小脑角肿瘤（含听神经膜瘤）、胆脂瘤、颅底脑膜炎、脑干脑炎、颅底骨抵或出血。颞骨内疾病，颞骨内病变引起的面神经麻痹最多见，常见的有急慢性化脓性中耳炎，结核性中耳炎，手术外伤，颞骨骨折，耳带状疱疹，以及中耳癌肿，颈静脉球瘤，面神经肿瘤，听神经瘤，及转移性肿瘤，外耳道和面神经先天性畸形，以复发性周围性神经面瘫，上唇及面部肿胀舌裂为特片的综合征，其面神经病变亦可能在颞骨段。颈面部疾病，颈上深部和腮腺的良性或恶性肿瘤，产伤，手术或面部暴力伤，耳源性颈深部脓肿等。新生儿面神经麻痹除先天性畸形外，可因妊娠后期胎位不正而面部受压所致，或产程中由于产道狭窄不当的产钳助产等造成颞骨外面神经损伤，这种面瘫多为不完全性，预后一般较好。各种传染性或中毒性面神经炎，如白喉、铅中毒、梅毒等。神经结节病、白血病、传染性单核细胞增多症，亦可引起面瘫，但病变部位尚不清楚，可双侧受累。,中枢性面瘫的一般症状,中枢性面神经麻痹，颜面上部的肌肉并不出现瘫痪，因此闭眼、扬眉、皱眉均正常。面额纹与对侧深度相等，眉毛高度与睑裂大小均与对侧无异。中枢性面神经麻痹时，面下部肌肉出现瘫痪，即颊肌、提口角肌、口轮匝肌等麻痹，故患者面部静止时该侧鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿动作时口角歪向健侧。中枢性面神经麻痹时，颜面不对称并不明显，移行于面肌痉挛者极为罕见。中枢性面瘫往往伴有偏瘫等其他体征，如腱反射异常、Babinski氏征等。,周围性面瘫的一般症状,周围性面神经麻痹时，引起病灶同侧全部颜面肌肉瘫痪。即上下部面肌都发生瘫痪，由于眼轮匝肌麻痹，所以眼睑不能充分闭合，闭眼的同时眼球上窜，在角膜下缘露出巩膜带(贝尔氏征Bell)。患者闭嘴时，颊肌极为松驰，故口角下垂，船帆征阳性。抬眉受限，额纹变浅或消失，眉毛较健侧低，睑裂变大，内眼角不尖，眼泪有时外溢，示齿或笑时，口角向健侧牵拉，口呈斜卵圆形。说话时，发唇音不清楚。由于颊肌的麻痹，食物贮留于颊肌与牙龈之间，以致患者必须用筷子将食物掏出。乳儿发生面神经麻痹时，吸吮受限。双侧周围性面神经麻痹时，面部无表情，双测额纹消失，双眼不能闭严，贝尔氏征阳性。双测鼻唇沟变浅，口唇不能闭严，口角漏水，进食时，腮内存留食物，言语略含混不清。,中枢性面瘫,周围性面瘫,概述,最常见的周围性面神经麻痹是面神经炎（Bell氏麻痹），其次是面神经带状疱疹病毒感染（Ramsay-Hunt综合征）。此外，面神经管附近肿瘤（如腮腺肿瘤等）、炎症（中耳炎、乳突炎和颞骨化脓性病变等）、外伤或颅内桥小脑角、颅底的肿瘤（如听神经瘤、脑膜瘤、脊索瘤），或因切除这些肿瘤时损伤面神经。另外，还可见于颅底炎症和颞骨骨折。Bell麻痹又称特发性面神经麻痹，因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫。,面神经的解剖特点,面神经为混合性神经，主要有三种成分：运动纤维支配面部表情肌和镫骨肌；副交感纤维分布于泪腺、鼻腔、口腔粘膜、下颌下腺、舌下腺等腺体；味觉纤维分布于舌前2/3的味蕾。面神经从脑干发出后经内耳门入内耳道，再穿过骨壁进入面神经管，经茎乳孔出颅。出颅后弯向前行进入腮腺，并发出终支到达面部。,病因和病理,病因未完全阐明。面神经缺血、水肿，使面神经在骨性面神经管中受压。激发因素可能系风寒、病毒感染（如带状疱疹）和自主神经功能不稳等引起局部神经营养血管痉挛，导致神经的缺血水肿。中医认为本病的主要原因为面部络脉（主要是阳明、少阳等经）气血空虚，易为风寒、风热之邪侵袭，以至经气阻滞、气血不和、经脉失养。早期病理改变：神经的水肿和脱髓鞘，严重者可有轴突变性。,周围性面瘫分类,特发性面瘫（Bells Palsy）占面瘫患者总数的55左右，京津地区发病率约为25/10万。耳带状疱疹（Ramsay Hunts Syndrome）颞骨创伤导致面神经骨管骨折面神经损伤面神经周围的肿瘤（腮腺肿瘤压迫或侵犯面神经）炎症（慢性化脓性中耳炎特别是胆脂瘤侵犯面神经）医源性面瘫（中耳炎手术、腮腺手术等副损伤）面神经本身肿瘤（神经鞘膜瘤）莱姆病:是一种地区性、全身性、慢性的伯格疏螺旋体病。早期以皮肤慢性游走性红斑为特点，以后出现神经、心脏或关节病变，通常在夏季和早秋发病，可发生于任何年龄，男性略多于女性。其它罕见面神经疾病,临床表现-1,1、任何年龄均可发病，男性略多。通常急性起病，症状可于数小时或1-3天内达到高峰.2、病初可伴有麻痹侧耳后乳突区、耳内或下颌角疼痛。表现一侧表情肌完全性瘫痪。额纹消失，眼裂变大、闭眼不全，闭眼时瘫痪侧眼球向外上方转动，显露白色巩膜，称Bell征；患侧鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿时口角歪向健侧；鼓气和吹口哨时漏气；颊肌瘫痪时食物滞留。多为单侧，偶见双侧。,临床表现-2,3、由于起自膝状神经节的味觉纤维走行于面神经管内，继而与面神经分离，形成鼓索神经，后加入舌神经，支配舌前2/3的味觉。在鼓索参与面神经处以上的病变，即可出现同侧舌前2/3味觉丧失；如在发出镫骨肌支以上受损时，除味觉外还有听觉过敏。病变在膝状神经节时，除周围性面瘫、舌前2/3味觉障碍、听觉过敏外，尚有患侧乳突部疼痛、耳郭和外耳道感觉减退、外耳道或鼓膜出现疱疹，称Hunt综合征。4、根据明显的临床表现，诊断一般没有困难，但需与桥脑病变所致的周围性面瘫相鉴别。后者往往伴有其他颅神经麻痹和小脑体征，以及对侧锥体束征等。,诊断,1.面神经炎的症状和体征很典型，诊断不难。可以根据额纹是否消失、眼睛闭合不全的程度、露齿多少将其分为轻、中、重三度。强度-时间曲线检查对面神经麻痹的诊断和评定有重要价值。应注意各肌的瘫痪程度不一致，口轮匝肌相对较重，强度-时间曲线检查口轮匝肌的变性程度也最大。因此，为正确指导和评价面神经炎的康复，应同时作额肌、眼轮匝肌和口轮匝肌的强度-时间曲线检查。2.病侧面肌上下部瘫痪，表现表情肌丧失、额纹消失、眼裂增大、鼻唇沟变浅，口角下垂偏向健侧。病侧不能抬额、皱眉、闭眼、露齿、吹哨、鼓腮等动作。病侧直接、间接角膜反射皆消失。,预后诊断,临床可根据经验和机电图来判定预后：（1）不完全性面瘫其病后1-3周开始恢复，1-2月可望痊愈。年轻患者预后好；轻度面瘫痊愈率可达92%以上（2）因受凉而其病者预后较好，面瘫4天后镫骨肌反射仍存在者预后较好（3）发病时伴乳突疼痛，老年患者，有糖尿病、高血压、动脉硬化、心绞痛或以往有心肌梗死病史者预后较差。（4）如发病后10天面神经出现失电位，恢复时间平均需3个月.。完全性面瘫神经传导速度有助于预后判断。如患侧诱发动作电位M波波幅为健侧的30%或以上时，2个月可恢复。如10%30%者需2-8个月恢复，并有可能出现合并症。如仅10%或以下者需612个月才能恢复，并伴有面肌痉挛及联带运动等合并症。,治疗说明,面瘫不仅影响面容，还因眼睑闭合不全，容易引起眼结膜炎，角膜外露受伤、发炎、溃疡，重者可引起失明，因此应积极治疗。,急性期治疗-1,治疗原则：控制炎症、水肿，改善局部血液循环，减轻神经受压。内科治疗常用药物有：强的松10mg，每日3次口服，15天为一疗程。适用于面神经炎急性期。加兰他敏255mg，每日1次，肌肉注射。15天为一疗程。维生素B1100mg，每日1次，肌肉注射，15天一疗程，休息几天后可重复使用。维生素B121mg，每日1次，肌肉注射，疗程和维生素B1相同。菸酸100mg，每日3次，口服，可连续使用12个月。其他扩血管药物也可使用。丹参片，每日4次，每次4片，口服。或低分子右旋醣酐500ml加丹参注射液24g，每日1次，1015天为一疗程。,急性期治疗-2,应注意物理治疗不宜用强刺激如针刺。可用温热疗法：红外线、TDP照射面部和乳突部；磁疗：旋磁或电磁疗法；高频电疗：超短波或微波。超短波疗法：置患侧乳突区与耳前区（或对侧面部），间隙1-2CM，无热量-微热量，每次10-20分钟。五官超短波电极放在眼部和茎乳孔，无温量，6-10分钟，10次为一疗程。微波疗法：圆形辐射器中心对着患侧乳突及耳区之间，间隙10CM，无温量-微热量，每次10-20分钟。激光：He-Ne激光或半导体激光照射面神经行经、面部穴位；直流电药物离子导入。,恢复期治疗-1,物理治疗，如温热疗法、高频电疗、神经肌肉电刺激疗法、离子导入：导入的药物常用1%碘化钾，0.05%新斯的明，0.25%加兰他敏等。碘离子主要消炎、促进炎症产物的吸收，有利于神经纤维的再生；加兰他敏、新斯的明可抗胆碱酯酶、兴奋横纹肌，提高横纹肌的收缩力及肌张力。导入的方法一般为半面面具置于患侧面部，负电极置肩胛间。激光照射：:原光束照射茎乳孔,太阳穴区,距离20-30CM,功率10MV,每部位3-5分钟 对重度面瘫用经络导平治疗（高压低频脉冲电刺激）可取得较好的效果，方法是选阳白、下关、颊车等面部穴位为主穴，合谷、内关、风池等为配穴，每天治疗40min；针灸：取穴太阳、地仓、阳白、迎香、下关、颊车、合谷、列缺,恢复期治疗-2,肌力增强训练：坐在镜前进行患侧表情肌训练。无力的肌肉可用手指帮助练习，肌力达23级时就做主动练习，肌力4级就可用手指施加阻力。每次每个肌肉收缩2秒，连续5次；按摩:针刺结束后进行,患者取仰卧位,医者先用揉法揉患者病侧面部、颊部,使面部肌肉放松,然后以拇指或中指点按上述穴位，最后沿口角耳后眉弓发际方向施以推法；辅助器具：若眼睛不能闭合，在睡眠、红外线治疗时或遇强风时应戴眼罩；面肌挛缩者可做镁离子导入、痉挛肌肉运动点阻滞疗法，如注射苯酚溶液、肉毒杆菌毒素、射频电凝。只要眼睑能闭合，虽尚闭合或还有1MM睑裂未闭，可以认为临床基本治愈，停用理疗。如果发现面肌痉挛，停用理疗。,手术治疗-1,由损伤引起的面神经断裂者，应尽早进行神经吻合术。面神经炎后遗的面瘫，经4个月治疗和随访无好转，电诊断呈变性反应时，应采用手术治疗。CP角手术时面神经保留，可是术后随访6个月以上面瘫未见好转，面神经传导速度和肌电图检查无电活动者，也应采用手术治疗。1整形性手术 即采用手术方法矫正面容的不对称。适用于面神经瘫痪后期、面神经电变性试验阳性、面神经修复不可能者。常用金属丝、尼龙线或筋膜条牵引口角或眼角，或者切断健侧的颧肌等，使面部两侧肌肉力量对称或外表对称。,手术治疗-2,2面神经修复手术 根据病因选用不同的手术方法，如面神经刀割伤或手术中创伤，如果可能，应在损伤当时作神经吻合术。面神经受压者则作开颅面神经减压术。对不能做面神经直接吻合术，可用面神经周围段与其他颅神经中心段吻合。有面-副神经或面-舌下神经吻合术。面-舌下神经吻合的缺点为手术后遗有一侧舌肌萎缩，对于以发音为主要职业者如教师、播音员等不应选用此法。,功能锻炼,进行面肌的自主运动或被动运动锻炼，促进面肌功能的恢复。在肌电图确定有神经变性反应或肌肉失神经支配后，应早期开始运动治疗及自我按摩，可把方法教给患者，让患者对着镜子自行锻炼。每日1次，每次2030分钟。面肌训练的原则：肌力2级以下时可用手指帮助做被动运动，肌力3级以上时做主动运动，同时进行速度、灵敏度、协调性的训练。,面部肌肉作用,额肌：抬眉，前额做吃惊样，皱额，使额部出现横行皱纹。皱眉肌：皱眉，两眉向中间集中。眼轮匝肌：用力闭眼，将中指压在患侧眉毛上，轻向下方推，（注意勿使中指压到眼球）。鼻根肌：皱鼻根部。鼻肌翼部：患者象吸气样张大鼻孔。鼻肌横部，鼻中隔下降肌：令患者伸长鼻下部位，向下牵拉鼻孔。,提上唇肌：用舌提上唇，并向前突出。提口角肌：示齿，引口角向上后方。笑肌，颧骨肌：象笑时那样引口角向外上方。颊肌：口内含气使双颊鼓起。口轮匝肌：如吹口哨那样将唇噘起。颏肌：将下唇噘起，使下颌皮肤起皱褶。,训练方法,额肌：抬眉，做吃惊样的动作，蹙额；中指与眉平行放在眉毛上，让患者抬眉的同时上举患侧眉毛，另一手的手指压在健侧眉毛上，限制健侧肌肉运动。皱眉肌：皱眉，两眉向中间集中，中指放在患侧眉毛内端向中间推，另一手的手指限制健侧运动。眼轮匝肌：用力闭眼，将中指压在眉毛上（眉弓上），轻轻向下方推，眼睑闭合，注意勿使中指压到眼球，用另一手抑制健侧闭眼动作。鼻根肌、鼻肌（翼部、横部）、鼻中隔下降肌；前者可令患者皱鼻根部来完成；后者可令患者张大鼻孔、伸长鼻下部位来完成。,提上唇肌：让患者提上唇，并向前突出，治疗者将指放在上唇上，把唇向鼻孔处提起；将食指中指放在上唇缘处轻轻上提，健侧上唇要用手指抵住，限制其活动。提口角肌：让患者示齿，引口角向上后方；治疗者手指可向上方牵拉口角，以助麻痹侧口角上提。笑肌、颧骨肌：让患者像笑时那样引口角向外上方，可将食指稍放入患侧口腔内或放在口角上，向外牵拉；注意限制健侧运动，可给健侧口角一些阻力来完成。颊肌：闭嘴引口角向后，指尖可放在口角上向后牵拉口角，注意限制健侧口角的运动。口轮匝肌、颏肌：让患者将上下唇噘起，用手指由上或下唇的下外方向中央推挤口唇，在健侧面上下唇施加压力，限制健侧运动。,其他：训练中可适当做眼球上、下、左、右运动，下颌前突或左右活动、咬牙、张口、吹口哨、鼓腮、口腔里含水、吹起震动上下唇等活动。训练结束后，用手指掌面轻按摩面部，并在耳廓前下方行颤动法。,此外，保护暴露的角膜，防止发生结、角膜炎，可采用眼罩，滴眼药水，涂眼药膏等方法。病愈后增强体质，寒冷季节注意颜面及耳后部位保暖、避免头朝风口久坐或睡眠，以防发病或复发。,提口角肌,口轮匝肌,笑肌,面神经功能评分标准,改良Portmann评分标准：比较患者两侧面部6种运动，即抬眉、闭眼、鼓腮、撅嘴、示齿、张大鼻孔。记录患侧减弱程度，每项满分3分，分别为运动正常3分、运动减弱2分、运动明显减弱1分、运动消失0分。另外，评估安静状态的面部情况，正常2分，轻度不对称1分，明显不对称0分。满分共计20分。,House-Brackmann分级法(1985年),级别 程度 描述特征 测量法 功能(%)I 正常 面部所有区域功能正常 8/8 100 II 轻度 总体:仔细观察时可察觉到轻微的面肌无力,7/8 7699 可有很轻微的联带运动 静态:对称性和张力正常 运动:额:中度以上的良好运动 眼:微用力能完全闭拢 口:轻微不对称 III 中度 总体:两侧差别明显,但无损面容,可察觉到 5/86/8 5175 并不严重的联带运动挛缩和(或)半面痉挛 静态:对称性和张力正常 运动:额:轻至中度的运动 眼:用力能完全闭拢 口:使劲时轻微力弱 IV 中重度 总体:明显无力和(或)毁容性不对称 3/84/8 2650 静态:对称性和张力正常 运动:额:无 眼:不能完全闭拢 口:使劲时不对称 V 重度 总体:刚能察觉到的运动 1/82/8 125 静态:不对称 运动:额:无 眼:不能完全闭拢 口:轻微的运动 VI 完全麻痹 无任何运动 0/8 0,轻度：患侧睑裂扩大约2mm，无睑外翻，鼻唇沟变浅，口角下垂约2mm，蹙额力弱，眼睑闭合稍不全，吹哨能力稍差；重度：患侧睑裂扩大3mm，下睑外翻，鼻唇沟消失，口角下垂3mm，蹙额不现皱纹，眼睑闭合不能，吹哨不能；中度:病情介于轻重之间.,
