中医优势病种规范化诊疗方案.docx

胃痞病（功能性消化不良）中医诊疗方案【定义】功能性消化不良（functionaldyspepsia,FD）系指除外了器质性疾病而见有持续性或反复发作性上腹部疼痛、食后饱胀、腹部胀气、暧气、早饱、厌食、恶心等上腹部不适症状的一组临床症候群，属中医的“胃痞”“胃痛”“嘈杂”范畴。【诊断标准】1 .临床表现症状：主要包括上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀和早饱之一种或多种，可同时存在上腹胀、暧气、食欲不振、恶心、呕吐等。常以某一个或某一组症状为主，在病程中症状也可发生变化。起病多缓慢，病程较长，不少患者有饮食、精神等诱发因素。体征：多不明显，有时上腹轻压痛，病情严重时可有营养不良、贫血。2 .西医分型D溃疡型：以上腹痛、饥饿痛、或伴反酸水为主要症状，进食及制酸剂可缓解。2）动力障碍型：以上腹胀、暧气、早饱及恶心为主要症状。3）非特异型：症状难以归属上述任何一型，或两型症状混杂者。3 .诊断依据D诊断前症状出现至少6个月，近3个月具有上腹痛或不适（上腹胀、早饱、胀气、恶心、暧气）等症状。2）排除消化性溃疡、慢性（糜烂性或萎缩性）胃炎、胃肿瘤和肝胆胰病变等及可解释上述症状的器质性疾病者。3）排除以腹痛、大便次数和性状异常为主症的肠易激综合征者。【检查方法】为达到上述两个“排除”，必须进行以下各项检查：1、详细问病、系统查体详细询问病史以了解患者的症状类型，判断症状的来源和性质。同时要特别注意了解对药物的治疗反应，有无精神刺激、抑郁、焦虑，是否服用非留体抗炎药等。体格检查要系统全面，功能性消化不良患者体检常无阳性发现，但要特别注意营养状态，腹部压痛的部位和范围，肝脾有无肿大。2 .实验室检查为排除器质性病变，下列项目应作为常规检查：血、尿、便常规，粪隐血试验，肝、肾功能，血糖，病毒性肝炎血清标志物，必要时测定相应的肿瘤标志物。3 .器械检查（1）胸部X线摄片、心电图、肝胆胰B型超声、胃镜应作为常规检查，不愿或不适应胃镜检查者可行气饮双重造影。（2） CT或ERCP：个别患者B型超声不能明确者，必要时尚需做CT或ERCP。（3）体表胃电图：功能性消化不良患者胃动过缓比较多见，也可有胃动过速或节律失常。（4）胃排空功能测定：常用放射性核素闪烁扫描技术测定液体或固体食物的排空时间，领条内服法及实时超声测定胃排空的方法。大约有50%的功能性消化不良患者存在固体排空延迟。（5）胃腔内压力测定：多用气囊测压法和末端开放灌注导管测压法，功能性消化不良常有近端胃容受性舒张障碍和餐后胃窦运动减弱。（2）、（3）、（4）、（5）等不是诊断功能性消化不良所必须的，尤其后三者，只是了解功能性消化不良患者有无运动功能障碍的方法手段。【辨证分型】1、肝气郁结证证候特点脱胁胀痛，痛无定处，脱闷暧气，急躁易怒，口苦，失眠或多梦，精神抑郁，喜长叹息，咽部异物感，烧心或泛酸，腹胀纳呆或呕吐，舌淡红或尖边红，苔薄黄。脉弦。2、脾胃气虚证证候特点脱腹痞满隐痛,劳累后加重或饥饿时疼痛，纳差而饱。大便清软，泛吐清水，暧气不爽。口淡不渴，头晕乏力，舌质淡,体胖有齿痕,苔薄白或白腻，脉细弱。3、湿热滞胃证（脾胃湿热证）证候特点胃脱痞满，闷胀不舒，恶心欲吐或呕吐，纳呆食少，暧气不爽，头身困重,肢软乏力，口苦吐酸，大便不爽而滞，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉濡数或细数。4、寒热错杂证证候特点胃脱痞满或疼痛，胃脱嘈杂不适，心烦、口干、口苦，腹满肠鸣，遇冷加重，腹冷便灌，暧气纳呆，小便时黄，舌质淡，苔黄。脉弦细或弦滑，注：合并慢性胃炎者按其分型处理。【治疗方案】一.中医治疗1、辨证论治（1）肝气郁结证治则：疏肝解郁，理气消滞。方药：柴胡疏肝散合越鞠丸加减（柴胡、白芍、枳壳、陈皮、川号、香附、神曲、苍术、桅子、甘草等）加减：暧气、呃逆者加旋复花、代赭石；烧心泛酸者加浙贝母、烦乌贼骨；心烦易怒者加炒山桅、合欢花；泛吐苦水者加炒吴茱萸、酒炒黄连。（2）脾胃气虚证治则：健脾益气，和胃降逆。方药：香砂六君子汤加减（木香、砂仁、半夏、陈皮、人参、茯苓、白术、甘草、生姜、红枣等）加减：泛吐清水者加吴茱萸，高良姜；腹泻者加炒扁豆、淮山药、炒意饮仁；腹胀明显者加大腹皮、沉香。（3）湿热滞胃证（脾胃湿热证）治法：清热化湿，理气和胃。方药：三仁汤加减（杏仁、白蔻仁、意攸仁、半夏、厚朴、通草、滑石、淡竹叶）加减：恶心呕吐者加竹茹、橘皮、生姜汁；痞满明显者加川黄连、全瓜篓、生姜；纳差者加炒谷芽、炒神曲；大便滞下不爽者加枳实、槟榔片。（4）寒热错杂证治法：辛开苦降，和胃消痞。方药：半夏泻心汤加减。（半夏、黄苓、黄连、干姜、厚朴、党参、甘草、炒神曲等）加减：泛酸者加白芨、海螺峭；口干口苦者加龙胆草、沙参、麦冬；苔厚腻者湿热重者加蕾香、佩兰。2、中医非药物治疗（1）穴位贴敷：胃脱疼痛者，取穴：中脱、胃俞、足三里、梁丘等；胃脱胀满者，取穴：脾俞、胃俞、肾俞、天枢、神阙、中肮、关元等；暧气反酸者，取穴：足三里、合谷、天突、中脱、内关等。（2）艾灸疗法：胃脱疼痛者，取穴：中脱、气海、关元、足三里等；胃脱胀满者，取穴：神阙、中脱、下脱、建里、天枢等；暧气反酸者，取穴：肝俞、胃俞、足三里、中睨、神阙等。二.西医治疗（一）一般治疗1、耐心解释，增强信心：说明本病不是器质性病变，仅属功能失调所致，经调理和治疗是可以治愈的。要保持心情舒畅，增强胜病信心。必要时给予镇静和抗焦虑治疗。2、避免刺激性食物和药物：不吃辛辣、肥腻冷硬食物，避免浓茶、咖啡、烟、酒和非留体抗炎药。对早饱、餐后腹胀明显者，建议低脂肪及少食多餐。（二）药物治疗1、促胃肠动力剂：对各型，特别是动力障碍型消化不良疗效显著。可用吗丁咻、西沙比利或莫沙比利。2、胃肠动力调节剂：马来酸曲美布汀、马来酸三甲氧苯丁氨酯均对胃肠动力有双向调节作用，特别适用于胃肠动力紊乱、肠易激综合征大便秘泻交替出现者。3、抑酸剂：适用于溃疡型消化不良患者。可用H2受体阻断剂，如泰胃美、雷尼替丁、法莫替丁。也可用质子泵抑制剂，如奥美拉哇、兰索拉哇、泮托拉哇、雷贝拉哇。4、胃粘膜保护剂：对合并慢性胃炎者尤为适用。如钿剂（德诺、丽珠得乐、果胶锌、迪乐等），硫糖铝，麦滋林，施维舒，喜克溃等任选一种。5、其他药物:（1）内脏止痛剂非多托素能降低胃的高敏性，有止痛作用。（2）5-HTl激动剂如舒马普坦、丁螺环酮能改善胃的容受性、改善与进食有关的症状。（3）止呕剂恩丹司琼或格拉司琼为5-HT4受体拮抗剂，对恶心呕吐症状有效。（4）抗焦虑抑郁药阿普哇仑（佳乐定）、帕罗西汀，对症状顽固及精神症状者有效。【疗效评判】1、总疗效（1）临床治愈：症状、体征消失或改善在3级以上，异常指标基本恢复正常、保持2个月以上不再复发；(2)显效：症状、体征减少或改善在2级以上，异常指标明显改善;(3)好转：症状、体征减轻或改善在1级以上，异常指标好转。(4)无效：症状、体征及异常指标均无好转。2、症状疗效按临床治愈、显效、好转、无效4个层次来表达，按计分法算出相应的率和总有效率。症状分级症状IV级(+)In级(+)11级(+)I级(+)0级(一)1.神疲，乏力精神不振，不能胜任工作身体疲倦，不耐重工作四肢乏力，不耐持久工作容易疲劳，但可胜任工作无2.胃纳减少食量减少1/2以上食量减少1/3以上,不足1/2食量减少1/3以下食量不减，但觉乏味无3.皖腹隐痛，食后腹胀整日脱腹隐痛或腹胀脱腹隐痛或食后腹胀不足2个小时偶有脱腹隐痛，或食后腹胀少于1小时偶有肮腹隐痛，食后腹胀半小时内自行缓解无4.大便澹而不爽大便呈糊状，每日多于3次大便不成形，每日12次大便稍滤，每日1次大便澹或先硬后滤无5.胸肋、皖腹胀痛呈刺痛性质，需服止痛药每于情绪波动时发生胀痛某一部位发生疼痛，时间少于2个小时偶而发生疼痛，半小时内可自行缓解无6.暧气、泛酸暧气每日多于10次，并有酸水泛出暧气每日710次，有烧心感暧气每日46次，有易饥感暧气每日少于4次无7.恶心、呕吐经常呕吐涎沫，质稀量多时吐涎沫，数量不多偶有呕吐涎沫自觉恶心，无物呕出无8.烦躁易怒，或失眠多梦经常烦躁发怒，难以自我控制，易失眠易烦躁发怒，但多数能控制，夜间多梦有时情绪不稳定，易烦躁发怒，夜眠易醒偶有情绪不宁，睡眠基本正常无9.口干苦，或咽部如有物梗阻感整日觉口干苦，咽部有物梗阻感，伴胸闷、时叹息精神抑郁，时有梗阻感，有时咯痰，晨起口干苦偶有口干苦，自觉咽部有梗阻感，不咯痰咽部偶有梗阻感，短时间内可缓解无(2)疗效指数按每级3分计，即I级3分、11级6分、In级9分、W12级分,计算疗效指数：疗效指数二（疗前证候总分-疗后剩分数）/疗前证候总分XlO0%疗效指数25%为无效；26%50%为好转；51%85%为显效；86%为临床治愈。临床表现症状上腹痛：指上腹正中部疼痛，可为隐痛、胀痛、空腹痛或餐后痛等；上腹不适:指上腹胀、早饱、胀气、恶心等。体征多不明显。哮证（支气管哮喘）中医诊疗方案【定义】支气管哮喘（bronchialasthma）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘属于中医“哮证”、“喘证”、“咳嗽”等范畴。【诊断标准】（一）临床诊断1 .反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2 .发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3 .上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4 .除其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷和咳嗽外。5 .临床症状不典型者（如无明显喘息性体征），应至少具备以下一项试验阳性:支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性第一秒钟用力呼气容积（FEVl）增加12%以上，且FEVl增加绝对值200ml；最大呼气流量（PEF）昼夜波动率或日内变异率220%。符合14条或4、5条者，可以诊断支气管哮喘。（二）分期急性发作期：指由于各种诱因使症状较前加重，肺功能明显下降的过程。慢性持续期：指在相当长的时间内，每周均不同频度和（或）不同程度的出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。缓解期：指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。（三）病情严重程度分级1.治疗前哮喘病情程度分级：包括新发生的哮喘者和既往已诊断为哮喘而长时间应用药物治疗的患者。详见表1一8。表1-8支气管哮喘病情严重程度分级表分级临床症状间歇发作症状V每周1次；短暂发作；夜间哮喘症状W每月2次；FEVl占预计值80%或PEF280%个人最佳值，PEF或FEVl变异率20%轻度持续症状2每周1次，但每天1次；可能影响活动和睡眠；夜间哮喘症状每月2次，但每周1次；FEVl占预计值280%或PEF280%个人最佳值，PEF或FEVl变异率20%30%中度持续每日有症状；影响活动和唾眠；夜间哮喘症状每周1次：FEVl占预计值为6()%79%或PEF260%79%个人最佳值，PEF或FEVl变异率30%重度持续每日有症状；症状发作频繁；经常出现夜间哮喘症状；体力活动受限；FEVl占预计值60%或PEF60%个人最佳值，PEF或FEVl变异率30%表1-9支气管哮喘治疗期间哮喘病情严重程度分级目前患者的症状和肺功能原设定的治疗级别间歇发作轻度持续中度持续重度持续目前患者的症状和肺功能原设定的治疗级别间歇发作轻度持续中度持续间歇发作间歇发作轻度持续中度持续轻度持续轻度持续中度持续重度持续中度持续中度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续3.哮喘急性发作期的病情严重度分级：喘息、气急、胸闷、咳嗽突然发作，或原有症状急剧加重,其严重程度轻重不一，有时可在数分钟内危及生命，故要对病情作出正确评价，及时给予有效的紧急治疗(表1-10)O表1-10哮喘急性发作期的病情严重分级表临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐位讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常>30次min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮，弥漫响亮，弥漫减弱、乃至无脉率（次min）<100100120>120脉率变慢或不规则奇脉无，<10mmHg可有，1025mmHg常有，25mmHg无，提不呼吸肌疲劳使用B2激动剂后PEF预计值或个人最佳值>80%60%80%<60%或IooLmin或作用时间<2hPaO2（吸空气，mmHg）正常260<60PaCO2（mmHg）<4545>45SaO2（吸空气,）>95919590PH降低【辨证分型】哮喘的发生，为宿痰内伏于肺，加以外感、情志、劳倦、饮食等诱因，使痰阻气道，肺气上逆所致。其病位在肺系。（一）发作期1 .寒哮：呼吸急促，喉中有哮鸣音，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咳吐不爽，痰稀薄色白而有泡沫。面色晦青，口不渴或渴喜热饮，天冷或受寒易发作，畏寒怕冷。舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。.热哮：气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰不利，色黄或白，质粘稠。面色红赤，口渴喜饮，口苦，不恶寒。舌质红苔黄腻，脉弦滑或滑数。（二）缓解期1.肺虚：自汗，怕风，容易感冒，每因气候变化而诱发，发作前打喷嚏，鼻塞，流清涕，气短声低，或喉中常有轻度哮鸣声，咳痰清稀色白，舌质淡苔薄白，脉细弱或虚大。2 .脾虚：平素食少脱痞，大便不实，或进食油腻生冷之品易于腹泻，倦怠，气短不足以息，语言无力。舌质淡，苔薄白腻或白滑，脉细软。3 .肾虚：平素气短息粗，动则尤甚，吸气不利，心慌，头晕耳鸣，腰酸腿软，劳累后哮喘易发。或畏寒，肢冷，自汗，面色苍白，舌质淡胖嫩，苔白，脉沉细；或颤红，烦热，汗出粘手，舌质红少苔，脉细数。（三）重证1 .痰气壅塞：寒、热俱不明显，喘咳甚，胸满闷，但坐不得卧，痰涎雍盛，喉如曳锯，咳痰黏腻难出，舌苔厚浊，脉滑实。2 .喘脱危象：张口抬肩，鼻翼煽动，气促不能平卧，不得言语，或喉中有痰鸣，心慌悸动，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，甚则肢体浮肿，昏味，脉浮大无根或见歇止，或模糊不清。【治疗方案】（一）治疗原则1.根据哮喘的严重程度及气道炎症情况选择用药、调节药物剂量和给药次数。哮喘患者长期治疗方案的选择。详见表11。表1-11哮喘患者治疗方案选择严重度每天控制治疗药物其他治疗选择间歇发作不需任何药物轻度持续吸入糖皮质激素（W500ugBDP或相当剂量其他吸入激素）茶碱缓释，或色甘酸钠，或白三烯受体调节剂中度持续吸入糖皮质激素（200-1000ugBDP或相当剂量其他吸入激素），联合吸入长效B2激动剂吸入型糖皮质激素（50（T100OugBDP或相当剂量其他吸入激素）、联合缓释茶碱，或吸入型糖皮质激素（50（T1000ugBDP或相当剂量其他吸入激素）、合用口服长效B2激动剂，或吸入大剂量糖皮质激素（1000ugBDP或相当剂量其他吸入激素），或吸入型糖皮质激素（5001000UgBDP或相当剂量其他吸入激素）、合用白三烯受体调节剂重度持续吸入糖皮质激素1000ugBDP或相当剂量其他吸入激素），联合吸入长效B2激动剂，需要时可加用以下一种或多种药物：缓释茶碱、白三烯调节剂、口服长效B2激动剂、口服糖皮质激素2 .阶梯式原则：升级治疗：哮喘症状没有控制者，根据上表给药。降级治疗：哮喘症状控制最少已达三个月。要排除患者用药技术和方案的准确情况、环境控制情况（避免变应原和其他触发因素）。降级时要每三个月至六个月审核一次，逐步降级治疗。3 .辅助机械通气治疗：重度或危重患者经药物治疗后病情继续恶化，出现神志改变，呼吸肌疲劳，血气分析中PaCO2：45unHg,则需要用面罩或气管插管辅助机械通气治疗。（二）辨证施治1 .辨证论治：根据“发时治标，平时治本”的原则，辨证要分清邪实正虚，发作时攻邪治标，祛痰利气，寒痰当温化宣肺，热痰应清化肃肺。平时施以扶正固本，阳虚者温补，阴虚者滋养，分别采取补肺、健脾、益肾等方法，以及减轻、减少或控制其发作。寒热虚实错杂者，要攻补兼施，寒热并治。重证者，及时抢救，慎重处理。(1)寒哮证治法：温肺散寒，化痰平喘。方药：射干麻黄汤。射干9g麻黄6g生姜6g细辛3g半夏9g紫苑IOg款冬花IOg五味子6g大枣5枚中成药：小青龙合剂：每次12支，每日2次。紫金丹：发作症状较剧者,在严密观察下可服用，每次510丸(米粒大)，睡前冷茶服下，忌酒。不易长期服用。(2)热哮证治法：清热宣肺，化痰定喘。方药：定喘汤。麻黄6g黄苓12g桑白皮IOg杏仁IOg半夏IOg款冬花IOg苏子Iog白果9g甘草3g中成药：玉涎丹：姑蝠(蜓岫)20条，大贝母10g,共捣为丸，每服L5g,每日2次，或用活蛾蝙加糖水化服之。千金定吼丸，每服1丸，每日临睡前服，用于哮喘发作期，痰涎上壅者。(3)肺虚证治法：补肺固卫。方药：玉屏风散。黄茂15g白术IOg防风9g中成药：玉屏风颗粒或口服液：每次6g或1-2支，每日3次。(4)脾虚证治法：健脾化痰，降气平喘。方药：六君子汤加减。党参12g白术12g茯苓12g甘草3g陈皮IOg半夏IOg中成药：补中益气口服液：每次12支，每日2次。(5)肾虚证治法：补肾摄纳。方药：金匮肾气丸或七味都气丸，应辨其阴阳偏盛而进行化裁。金匮肾气丸桂枝6g附子IOg熟地黄12g山萸肉IOg山药15g茯苓12g丹皮IOg泽泻10g,偏于温肾助阳七味都气丸地黄12g山萸肉IOg山药15g茯苓12g丹皮Iog泽泻Iog五味子6g,偏于益肾纳气中成药：固本咳喘片：每次23片，每日3次。百令胶囊、百令片：每次3、5粒，每日3次。杞菊地黄丸：每次6g,每日2次。(6)重证治法：涤痰开窍，降气平喘或扶阳固脱，镇摄肾气。方药：三子养亲汤加味。苏子IOg白芥子IOg莱瓶子IOg加厚朴IOg半夏IOg苦杏仁IOg另吞猴枣散必要时可予控涎丹。中成药：皂角15g煎水，浸白芥子30g,12小时后焙干，每次11.5g,每日3次，用于发作时痰壅气逆之证。2 .其他治法(1)穴位敷贴法：白芥子、元胡索各20g,甘遂、细辛各10g,共研为末，加麝香0.6g,和匀，在夏季三伏中，分三次用姜汁调敷天突、大椎、肺俞、膏盲、百劳等穴，约12小时去之，每十日敷一次。(2)隔姜灸法：取穴大椎、肺俞、心俞、膈俞、肾俞，夏季三伏时，隔姜灸，隔日1次。(三)西医治疗1 .肾上腺皮质激素：糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物。(D吸入用药：丙酸倍氯米松、布地缩松、氟替卡松、去炎松等。吸入型激素主要有气雾剂、干粉剂、溶液三种，它们通过局部用药，直接作用于呼吸道，全身不良反应较少，是治疗支气管哮喘的首选用药。2 2)口服用药：片剂或糖浆，包括氢化可的松、甲基强的松龙、强的松龙、强的松。口服激素主要用于急性发作、病情较重的患者，特别是防止病情恶化或用吸入疗法无效的患者，可采用大剂量、短疗程、每日或隔日清晨顿服。(3)静脉用药：氢化可的松(400-1000mgd)或甲基强的松龙(80160mgd)。静脉用激素主要用于严重哮喘发作。应该尽早使用，同时合用支气管舒张剂；极严重病例应在短期内使用较大剂量，待病情得到控制后再逐渐减量，或改成口服。2 .支气管扩张剂(1) B2受体激动剂：(包括吸入、口服、注射剂型)短效：沙丁胺酸、特布他林等。是治疗轻、中度哮喘急性发作的首选药物，并用于预防运动性哮喘。短效Bz激动剂要按需、间隙使用，如使用的次数、剂量需增加方能控制病情，提示哮喘加重；重度发作者使用雾化溶液。长效：沙美特罗、福莫特罗等。长效制剂可防治夜间和清晨哮喘的发作和运动诱发哮喘加剧。(2)茶碱类口服：氨茶碱、控释型茶碱。用于轻、中度哮喘发作和维持治疗，控释型茶碱作用持久，适用于控制夜间哮喘发作。静脉用药：氨茶碱等。静脉用药用于哮喘急性发作。应注意监测血药浓度。(3)抗胆碱能制剂吸人抗胆碱能制剂，长期应用不易耐药，作用较B2激动剂为弱，起效也较慢。与以激动剂联合吸入治疗，有协调和互补的作用，使支气管舒张作用增强并持久。某些哮喘患者应用较大剂量B2激动剂不良反应明显，可换用此类药物；尤其适用于夜间哮喘及痰多的哮喘者及有吸烟的老年哮喘患者工3 .白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂可以明显改善哮喘患者的肺功能、减少哮喘发作次数(特别是夜间发作)、防止哮喘症状突然恶化、提高生活质量；可以作为联合用药来减少糖皮质激素的用量，但不能取代激素的作用；也可作为预防和治疗阿司匹林哮喘、运动性哮喘的单一药物。4 .其他药物(D色甘酸钠：是非皮质激素类抗炎药。(2)抗过敏药物：息斯敏、扑尔敏、酮替芬、开瑞坦。抗过敏药物可抑制肥大细胞的激活和释放，也可抑制IgE诱导的肥大细胞释放介质，对其他炎性细胞释放介质也有选择性抑制作用。【诊疗策略选择】(一)诊疗流程详见图115。初始病情评估起始评估II轻度发作III_人/dIHHIU中度发作I治疗II治疗重度或危重发作IIIIIIIII疗效良好：末次治疗后疗效l2h内疗效不完Ih内疗效差，高危维持60min,体检正常，没全，SaO2没有改患者症状，PEF<3O%,有呼吸窘迫，SaO2>90%,善，PEF<70%,高PaO2<60mmHgPEF>7O%危患者症状轻-中度PaCO2>45mmHgIIIII-离院：按轻中度治疗住院治疗：按Ih内疗效较差，高危患症I方案，并注意教育和中重度治疗状，PEF<30%,PaO2a<I医学随访案60mmHg,PaO2>45mmHgItI1改善一It1>没有改善1IIII必要时同时可行辨证施治一1机械通II气治疗寒哮热哮肺虚脾虚肾虚重证III温肺散寒清热宣肺补肺固肾健脾化痰补肾摄纳涤痰开窍,降气平喘化痰平喘化痰定喘扶正固脱,镇摄肾气图1-15支气管哮喘诊疗流程图（二）辩证要点哮喘急性发作时的病理为痰阻气闭，以邪实为主，若病因于寒，素体阳虚，痰从寒化，发为寒哮；病因于热，素体阳盛，痰从热化，发为热哮；或“痰热内郁，风寒外束”（类证治裁,哮证），而见寒包热证。若长期反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗伤肺肾之阴，病从实转虚，平时则表现为肺脾肾等脏气虚弱之象，大发作时，症状持续不解，虚实夹杂，危重者因肺失于治节心血的运行，肾火不能上济于心,则有发生“喘脱”的危险。（三）用药特点哮喘的治疗要及时、早期、长期，否则出现并发症会影响患者预后。所以医务人员应积极做好宣教吗，使患者理解并共同配合，努力实现这一治疗目标。1 .有效控制急性发作症状并维持最好的症状，甚至无任何症状。2 .防止哮喘的加重。3 .尽可能使肺功能维持在接近正常水平。4 .保持正常活动（包括运动）的能力。5 .避免哮喘药物的不良反应。6 .防止发生不可逆的气流受限。7 .防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。在急性发作时糖皮质激素应与B2激动剂或茶碱类合用；也可用于哮喘的预防。吸人型激素不良反应以局部的咽部不适、声音嘶哑、口腔念珠菌感染为主，用药后及时用清水漱口等可以减少这些反应。口服和静脉糖皮质激素在哮喘伴有以下疾病时应慎用：结核病、骨质疏松症、青光眼、糖尿病、忧郁症、消化性溃疡、寄生虫感染，必须要应用时，需密切随访。8 2激动剂的副作用为心动过速、骨骼肌震颤、头痛、烦躁。大剂量可出现高糖血症、低血钾症；全身应用片剂和糖浆可增加危险。注射制剂因其全身不良反应发生率较高，已较少使用。短效茶碱平喘起效快，用于急性发作的哮喘患者，一般剂量为每天6-10mg/kg。控释型茶碱多为口服制剂，血药浓度较为平稳，可以用于控制夜间哮喘。静脉用药要注意给药速度不宜超过025mg(kgmin),24h负荷剂量为47mgkg0维持剂量为0.6-0.8mg(kgh)o其有效、安全的血药浓度范围应在615mgL.茶碱副作用有恶心，呕吐，头痛。在血药浓度高时可有癫痫发作、发热、心动过速、心律不齐，甚至死亡，影响茶碱代谢而使其排泄减慢的因素很多如发热、肝脏疾病、充血性心力衰竭及合用药物口奎诺酮类、大环内醋类等，故应引起医务工作者的重视，并适当调整剂量。(四)治疗特色哮喘在急性发作期，应采取中西医结合的方法，根据阶梯治疗原则合理应用糖皮质激素、解痉平喘、抗生素等药物，针对酸碱失衡、电解质紊乱等予以对应处理。危重患者还应及时采取面罩或气管插管辅助机械通气等一系列抢救措施。在缓解期医生应根据哮喘患者的严重程度及气道炎症情况选择用药、调节药物剂量和给药次数，特别是表皮激素吸入制剂的应用方法、剂量和疗程等都应该仔细讲解，并且积极做好哮喘的宣传教育工作，使哮喘患者正确认识疾病，认真配合用药，提高疗效。由于哮喘是一种慢性疾病，经常反复发作，迁延难愈。部分儿童、青少年到成年时，其肾气日盛，正气渐充，辅以药物治疗，可以停止发作。但中年、老年、体弱病久者，肾气渐衰，发作频繁，不易根除，或在平时亦有轻度哮鸣气喘。故在哮喘未发作之时，应根据患者肺虚、脾虚、肾虚各自的特点，可用平补肺肾或益气补肾之剂以扶正固本。但临床上多有错杂并见，表现各异，治疗时应辨证施治，区别主次，适当兼顾。(五)注意事项对本病须重视预防。如注意气候影响，做好防寒保暖，防止外邪诱发；忌吸烟和避免接触刺激性气体、灰尘、花粉等各种诱因；饮食忌生冷、肥腻、辛辣、海膻等物,薄滋味，以杜生痰之源；防止过度疲劳和情志刺激；以减少症状发作的机会。【疗效评估】临床控制：临床控制的标准是症状完全缓解，即使偶有发作可自行缓解。肺功能：FEVl（或PEF）增加量加5%,或治疗后FEVl（或PEF）280%预计值，PEF昼夜波动率20%。显效：显效的标准症状较治疗前有明显好转。肺功能：FEVl（或PEF）增加量范围25%35%,或治疗后FEVl（或PEF）60%79%预计值，PEF昼夜波动率20%,仍需用糖皮质激素或支气管扩张剂。好转:好转的标准是症状有所减轻。肺功能:FEVl（或PEF）增加量范围15%24%,仍需用糖皮质激素或支气管扩张剂。无效：无效的标准是临床症状和肺功能测定值无改善或反而加重。哮喘控制的标准：1 .最小（最好没有）慢性炎症，包括夜间症状。2 .哮喘发作次数减至最少。3 .无需因哮喘而急诊。4 .最少（或最好不需要）按需使用P：激动剂。5 .没有活动（包括运动）限制。6 .PEF昼夜波动率20%。7 .PEF正常或接近正常。8 .最少或没有药物不良反应。瘾疹（慢性等麻疹）中医诊疗方案一、定义1、中医定义：是一种以身体瘙痒，搔之出现红斑隆起，形如豆瓣，堆累成片，发无定处，忽隐忽现，退后不留痕迹为主要表现的皮肤疾病，中医称为“瘾疹”。2、西医定义：是由于皮肤、黏膜小血管扩张及通透性增加而出现的一种局限性水肿反应，产生红色或苍白色风团，伴随瘙痒的皮肤病。病因复杂，约75国的病人不能找到原因，特别是慢性尊麻疹。二、诊断标准（一）中医诊断1、诊断依据的出处：中医外科学（第四版）2、诊断要点：突然发生形态、大小不一的水肿性风团，数目及部位不定，常此起彼伏，一般在24小时内可自行消退，消退后无任何遗留痕迹。部分病变可伴发热、腹痛腹泻或胸闷、呼吸困难等症状。自觉瘙痒或刺痛感。6周以内属于急性，超过6周属于慢性。3、中医鉴别诊断虫咬皮炎：多见于小儿，皮疹呈梭形或纺锤形的水肿性风团，多呈散在分布，或风团上有丘疱疹或小水疱，瘙痒剧烈，通常数日或一周左右消退而愈。（二）西医诊断1、诊断依据的出处：中国临床皮肤病学（第二版）2、诊断要点：起病较急，自觉皮肤瘙痒，很快出现皮疹。损害为大小不等的红色或肤色或苍白色风团，数量不等。单个风团一般在24小时内消退，不留痕迹，可此起彼伏。病情严重可累及咽喉、胃肠道黏膜或关节，产生相应的症状。病程长短不一，病情反复超过6周转入慢性。单独发生尊麻疹的病程平均为6个月，半数的病人可以在2年内自然痊愈，约有5%的病人皮损发作超过了IO年。3、西医鉴别诊断：丘疹性尊麻疹：多见于小儿，皮疹呈梭形或纺锤形的水肿性风团，多呈散在分布,或风团上有丘疱疹或小水疱，瘙痒剧烈，通常数日或一周左右消退而愈。三、中西医结合治疗（一）证型1：风寒束表证1、临床表现（1）中医临床表现：风团色白，遇寒加重，得暖则缓，恶寒怕冷，口不渴，舌淡红,苔薄白，脉浮紧。（2）西医临床表现：自觉皮肤瘙痒，很快出现皮疹，损害为大小不等的红色或肤色或苍白色风团，数量不等，单个风团一般在24小时内消退，不留痕迹，可此起彼伏,病情严重可累及咽喉、胃肠道黏膜或关节，产生相应的症状。2、中西医结合治疗中药治疗内治法：疏风散寒，调和营卫方药（包括院内制剂）：麻黄桂枝各半汤，桂枝汤，麻黄汤等。方药加减：外感寒邪日久，深入骨膜，可用麻黄，细辛配伍，透发寒气。西医治疗抗过敏药物：氯雷他定、左西替利嗪等。调节免疫制剂：卡介菌多糖核酸针，转移因子口服液等生物制剂：奥马珠单抗等免疫抑制剂：雷公藤多成片，甲氨蝶吟，环范素等3、疗效评估患者经治疗，风团消退，无瘙痒，降低并发症的发生几率，缩短治疗疗程，减低住院费用、减少药物毒副作用。（二）证型2：风热犯表证1、临床表现（1）中医临床表现：风团鲜红，灼热剧痒，遇热加重，得冷则缓，伴有发热、恶寒、咽喉肿痛。舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。（2）西医临床表现：自觉皮肤瘙痒，很快出现皮疹，损害为大小不等的红色或肤色或苍白色风团，数量不等，单个风团一般在24小时内消退，不留痕迹，可此起彼伏,病情严重可累及咽喉、胃肠道黏膜或关节，产生相应的症状。2、中西医结合治疗（1）中药治疗内治法：疏风清热，解毒止痒方药（包括院内制剂）：消风散，银翘散等。方药加减：如果范围大，皮疹色红明显，加生石膏，知母凉血。西医治疗抗过敏药物：氯雷他定、左西替利嗪等。调节免疫制剂：卡介菌多糖核酸针，转移因子口服液等生物制剂：奥马珠单抗等免疫抑制剂：雷公藤多成片，甲氨蝶吟，环范素等（三）证型3：肠胃湿热证1、临床表现（1）中医临床表现：肠胃湿热证，风团片大，色红，瘙痒剧烈；伴有脱腹疼痛，恶心呕吐，神疲纳呆，大便秘结或泄泻；舌质红，苔黄腻，脉滑数。（2）西医临床表现：自觉皮肤瘙痒，很快出现皮疹，损害为大小不等的红色或肤色或苍白色风团，数量不等，单个风团一般在24小时内消退，不留痕迹，可此起彼伏,病情严重可累及咽喉、胃肠道黏膜或关节，产生相应的症状。2、中西医结合治疗中药治疗内治法：疏风解表，通腑泻热方药（包括院内制剂）：防风通圣散，除湿胃苓汤等。方药加减：伴有肠道寄生虫的加乌梅、槟榔等。西医治疗抗过敏药物：氯雷他定、左西替利嗪等。调节免疫制剂：卡介菌多糖核酸针，转移因子口服液等生物制剂：奥马珠单抗等免疫抑制剂：雷公藤多成片，甲氨蝶口令，环狗素等3、疗效评估患者经治疗，风团消退，无瘙痒，降低并发症的发生几率，缩短治疗疗程，减低住院费用、减少药物毒副作用。（四）证型4：气血两虚证1、临床表现（1）中医临床表现：皮疹色淡红，反复发作，迁延日久，日轻夜重或疲劳时加重，伴有神疲乏力；舌质淡，苔薄，脉沉细。（2）西医临床表现：自觉皮肤瘙痒，很快出现皮疹，损害为大小不等的红色或肤色或苍白色风团，数量不等，单个风团一般在24小时内消退，不留痕迹，可此起彼伏,病情严重可累及咽喉、胃肠道黏膜或关节，产生相应的症状。2、中西医结合治疗中药治疗内治法：调补气血，息风潜阳方药（包括院内制剂）：八珍汤，养血定风汤等。西医治疗抗过敏药物：氯雷他定、左西替利嗪等。调节免疫制剂：卡介菌多糖核酸针，转移因子口服液等生物制剂：奥马珠单抗等免疫抑制剂：雷公藤多成片，甲氨蝶吟，环抱素等3、疗效评估患者经治疗，风团消退，无瘙痒，降低并发症的发生几率，缩短治疗疗程，减低住院费用、减少药物毒副作用。（五）证型5：小柴胡汤证1、临床表现（1）中医临床表现：风团发作定时，大多于固定时间发作，发作不频繁，多见于晚上或者晨起时分，瘙痒感不一定十分剧烈，遇暖后可迅速消退。风团多素以苍白色或者红色的划痕为主，少部分以绿豆大小红斑风团出现，患者多数无自觉症状，病史询问一般无特异性症状。舌淡，苔薄或黄薄，脉平或弦。（2）西医临床表现：自觉皮肤瘙痒，很快出现皮疹，损害为大小不等的红色或肤色或苍白色风团，数量不等，单个风团一般在24小时内消退，不留痕迹，可此起彼伏。2、中西医结合治疗中药治疗内治法：调和营卫，和解少阳方药（包括院内制剂）：小柴胡汤合桂枝汤。西医治疗抗过敏药物：氯雷他定、左西替利嗪等。调节免疫制剂：卡介菌多糖核酸针，转移因子口服液等生物制剂：奥马珠单抗等免疫抑制剂：雷公藤多贰片，甲氨蝶吟，环胞素等3、疗效评估患者经治疗，风团消退，无瘙痒，降低并发症的发生几率，缩短治疗疗程，减低住院费用、减少药物毒副作用。（六）证型6：瘀血阻络证1、临床表现（1）中医临床表现：风团色红，或肤色，常于夜间加重，好发于压迫部位（腰围和表带压迫，一般病程日久，反复发作，患者精神紧张，抑郁状态，舌质紫暗，苔光，脉细涩。（2）西医临床表现：自觉皮肤瘙痒，很快出现