心内科患者精神心理问题诊治.docx
心内科患者精神心理问题诊治心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识正式发表于中华心血管病杂志。旨在将双心医学作为心血管病整体防止体系的一部分。共识中的精神心理障碍包括心境恶劣、轻中度焦虑和（或）抑郁、惊恐发作和澹妄。一.共识强调实用性和操作性该共识的通讯作者胡大一教授表示，传统生物医学模式片面、形而上学，但我希望把更多的笔墨放在对患者干预的科研和临床路径的探索上。共识的执笔人，北京大学人民医院丁荣晶教授说，既往有很多心理康复相关方面的书籍或资料，但普遍缺乏可操作性，本共识的一大特点就是强调实用性。丁荣晶介绍，心血管病是致命性疾病，而至心脏科就诊的患者若存在精神心理问题，多数为亚临床或轻中度焦虑、抑郁，没有达到精神疾病的诊断标准，这部分患者由心脏科医生处理更安全方便。丁荣晶也指出，心血管医生要注意一些危险病例，如难治性病例、依从性不佳的病例、重症和危险病例，伴有明显迟滞、激越、幻觉，或转为兴奋、敌对、有自伤或*危险，或有伤人危险的，尤其要转诊。对于投诉病例，抱怨不同医生处理不当，理据并不充分的也要注意会诊或转诊。胡大一表示，该共识的推出，不是在心脏科筛查精神病患者，而是针对心脏器质性病变、疑似心脏病的症状所引起的情绪波动进行干预。尤其要注意的是，我们在临床工作中必须要避免的是将患者被心脏病.胡大一认为，双心医学不是在心血管科筛查精神障碍患者和试图纠正患者的性格，而是将精神心理卫生等同于高血压、高脂血症等危险因素，作为心血管病整体防止体系的一部分，以求提升治疗效果和改善预后。二、如何识别精神心理问题1.简短的三问法心脏科的临床诊疗节奏快，对患者的情绪体验难以逐一澄清。可采用简短的三问法，初步筛出可能有问题的患者：（1）是否有睡眠不好，已经明显影响白天的精神状态或需要用药？（2）是否有心烦不安，对以前感兴趣的事情失去兴趣？（3）是否有明显身体不适，但多次检查都没有发现能够解释的原因。三个问题中如有二个回答是，符合精神障碍的可能性为80%左右。2.量表使用共识建议，也可在患者等待就诊时，采用评价情绪状态的量表筛查。推荐躯体化症状自评量表、患者健康问卷-9项（PHQ9）、广泛焦虑问卷7项（GAD-7）和综合医院焦虑抑郁量表（HAD）等。量表作为标准化评估工具，有各自的用法和适用范围，有的量表需经过培训才能有评价一致性。例如，汉密尔顿抑郁量表，需由受训合格的专业人员实施测评,不能由患者自填。有的量表用于筛查，灵敏度和特异度都合格，但作为考察病情变化的指标过于简单。而自评问卷不能直接得出精神科诊断。三、门诊患者诊治流程在门诊面对患者时，建议采用以下流程。（1）详细询问病史：在常规询问患者的现病史、既往史和用药情况的同事，也就了解患者是否有躯体症状反复就诊而没有合理的病因的情况（三问筛查中的一问）；另外，询问一般生活中的普通症状，如食欲、进食、二便、睡眠问题等，也有提示情绪问题的意义(睡眠也是三问中的一问)；在患者发现医生重视其生活中的困扰、关心他的生活情况下，适当问及情绪困扰(如遇事紧张或难以平复、兴趣活动缩窄等)，也就弄清了症状发生与情绪背景，给患者提供机会梳理各种症状与情绪波动有无相关性，对帮助患者认识某些躯体症状与情绪的关系有帮助。(2)做必要的相关心血管病检查，使对患者躯体疾病或生理功能紊乱的判断更有依据,主诉中哪些可用心血管病解释,哪些不能；针对心血管病的性质和程度，应有什么处理等。(3)如果患者三问筛查中有2个以上予肯定回答，或发现其他心理问题线索，可有针对性进行躯体症状自评量表、或PHQ9/GAD7或HAD量表评估。(4)如果精神症状存在已较长时间(1个月以上)或症状明显造成生活紊乱，在心理支持和征得患者认同情况下，及时给予抗抑郁焦虑药物治疗。(5)治疗过程中可以量表评分，根据量表分值变化观察药物治疗是否有效，是否需要加药或换药。四、临床处理包括支持性心理帮助（认知行为治疗-健康教育、心理支持、提高治疗依从性、随访）、运动疗法、药物治疗和特殊情况的处理等。1.运动疗法运动治疗对于冠心病的益处已成为医学界的共识。研究证明运动能够改善患者的焦虑、抑郁症状；运动治疗能使合并抑郁的冠心病患者病死率降低73%.对所有患者，医生均应鼓励进行每周3-5d,最好每天、每次30-60min中等强度有氧锻炼,辅以日常活动如散步、园艺、家务，2次的抗阻训练，包括哑铃、弹力带等应用。2.药物治疗对于合并心理适应问题或精神障碍的心脏疾患患者，对症处理可改善患者精神症状，但何种药物处理对心脏疾病有益，仍存争议。抗抑郁焦虑药物包括：单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药和四环类抗抑郁剂、5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂（SARI）、5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)、多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂、氟哌曝吨美利曲辛复合制剂等。SSRI是当今治疗焦虑、抑郁障碍的一线用药，由于一般2周以上起效，适用于达到适应障碍或更慢性的焦虑和抑郁情况，包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林和西猷普兰。研究认为该类药物用于心血管病患者相对安全。表1常用SSRl剂量和用法药名半衰期常用治疗最(gd)最高剂僦(>g<i)用法氟西汀46(120-4060I次/d帕罗西汀24h20-4()601次/d舍曲林2236h501002001次/d或分次口服西汰普兰35h20-40601次/d苯二氮卓类用于焦虑症和失眠治疗，特点是抗焦虑作用起效快。根据半衰期可分为半衰期长和短两类。常用长半衰期药物包括：*、艾司嗖仑、*等；常用的短半衰期者包括：劳拉西泮、*、*、奥沙西泮等。长半衰期药物更适合用于伴有失眠的情况,睡眠时用药。对于合并精神心理问题的心脏疾病患者，需遵从包括诊断确切、剂量逐步递增、足量治疗68周、根据病情决定用药时间和无效换药等7项药物治疗原则（下表）。心脏疾病合并精神心理问题患者治疗原则 诊断要确切； 全面考虑患者的症状特点、年龄、墓体状况、药物的耐受性、有无合并症，个体化用药； 剂量逐步递增，采用最低有效量，使不良反应降到最低，提高治疗的依从性； 一般药物治疗在2周左右开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，如果足量治疗J8周无效，考虑换药；治疗持续时间一展在3个月以上，根据病情决定用药时间；如第一种药物治疗无效，可考虑换药，换用同类另一种药物或者作用机制不同的另一类药物；与患者有效的沟通治疗的方法、药物的性质、作用、可能的不良反应及对策，增加患者治疗的依从性。
