最新糖尿病护理小组工作手册.docx

糖尿病护理小组工作方案为提高对糖尿病患者的健康照护，提升我院糖尿病专科护理水平，使不同护理单元的糖尿病患者得到同质、安全的护理，护理部决定在全院成立糖尿病护理小组。一、糖尿病护理小组领导小组：组长：丁四清副组长：严谨毛平组员：吴小霞龙烁夏妙娟易琦峰谢建飞二、糖尿病护理小组执行小组：组长：龙飞艳秘书：肖倩核心成员：彭建恒管彬王小波陈枫周正荣郑凤龙秀霞刘自娜戴丽红冷娟联络员：钟莉三、糖尿病护理小组执行小组人员分工1、组长：1）组织、指导各项学习、培训。2）制定、督促、落实该小组各项工作的开展。3）监督各项工作开展的质量；指导本小组其他人员工作。2、秘书：1）加强与组长、核心成员、联络员之间的沟通。2）负责相关资料的收集和整理并反馈。3）协助组长开展小组的全部工作。3、核心成员：1）负责本病区糖尿病护理措施的落实，对本病区护士进行糖尿病护理指导。2）参与糖尿病护理小组的活动。每月负责总结所负责科室的糖尿病护理情况，交组长处汇总。3）参加院内糖尿病的会诊、讨论。4、联络员：1）做好与组长、核心成员之间的联络工作。2）负责院内会诊的联络准备工作，并做好资料整理。3）协助组长开展小组的工作。5、组内各专业小组分工1）质量控制组:护理会诊，每季度召开质量分析会2）知识培训组：负责糖尿病相关理论及操作培训。3）专题研究组：进行护理科研，撰写护理论文。4）网络管理组：出院随诊、糖尿病俱乐部网络信息平台管理5）健康教育组：制定教育内容，设计教育课程，以一对一或小组教育形式开展健康教育。第二章职责一、糖尿病护理小组工作职责：1、在护理部主任的领导下开展工作，在全院范围内进行糖尿病相关知识的理论及操作培训L2、制订专科护理会诊制度，开展全院护理会诊，促进全院糖尿病护理质量的提高。3、积极开展护理科研课题研究，全面推广新技术、新理念，积极撰写护理论文。4、开展糖尿病护理门诊，做好新诊断糖尿病患者的健康评估及信息整理。5、做好糖尿病患者出院随访，开展对糖尿病的社区护理管理。二、组长职责1、在护理部主任领导、专业小组的指导下开展工作。2、根据护理部和科室工作计划，制定糖尿病小组工作计划并实施，定期总结工作。3、及时做好上传下达，按时完成医院工作任务。定期向护理部领导汇报，积极听取意见，不断改进工作。4、指导本小组其他人员工作，督促落实本小组各项工作的开展。5、教育与引导护理人员热爱护理专业，加强责任心，改善服务态度，全心全意为患者服务。6、制定学习计划和培养目标，帮助护理人员业务知识的成长，组织护理人员业务学习、理论和技术考核。7、负责糖尿病相关护理质量检查体现持续改进。督促护理人员认真执行各项护理常规，严格执行各项规章制度和技术操作规程。8、积极组织开展新业务、新技术及护理科研。三、核心成员职责1、掌握护理学及相关学科的系统理论知识，熟练掌握糖尿病专科护理操作技能,具备一定教学能力，能够指导其他护理人员开展业务工作。2、负责全院相关专业的护理会诊和疑难处理。3、对所负责的科室定期进行业务指导，及时收集信息并做好记录。4、主动、及时地掌握本专科领域护理新理论、新知识、新技术和新方法，积极参加本专科的护理继续教育学习。5、掌握基本的科研方法，具备使用专业期刊的能力，能结合专科临床护理实践,撰写具有一定水平的学术论文或综述。四、联络员职责1、每个临床科室设立一名科内专科护理联络员。要具备较强的业务能力及责任心。2、负责将糖尿病小组的相关讯息向科内护理人员传达，指导本科室人员相关表格的填写等工作。3、收集本病区有关糖尿病患者护理方面的问题及信息，定期参加小组会议及活动，讨论小组工作。4、参与科室护理会诊，并参与持续质量改进。五、糖尿病教育护士职责1、确定患者教育内容，编写患者教育材料；为患者设计糖尿病教育课程。2、以一对一或小组教育形式在门诊或病房为患者进行糖尿病教育，在教育内容和实施过程中应采用以循证为基础的方法。3、利用流程和计划来进行糖尿病教育，过程应包括对患者自我管理技能和营养状况评估，为患者制订个体化的教育计划和随访建议。在初次评估中应考虑患者的学习障碍、教育/专业背景、当前患有的其它疾病、学习准备就绪状态、家庭/社会支持的程度等。4、针对糖尿病患者的管理情况与糖尿病管理小组的其他成员交流，以全面解决患者问题；必要时向患者推荐其他专业医护人员，以便提供进一步的教育、咨询、社会服务或家庭护理。5、记录患者接受糖尿病教育的情况、各项指标结果，通过使用问卷来观察行为目标改善的结果和确定患者的满意度，并确定进一步的管理目标和计划。第三章制度一、培训制度（一）培训目的充分发挥我院糖尿病专科护士的作用，提升我院糖尿病专科护理水平。小组成员通过培训，应将糖尿病护理的先进理念、先进技术运用到临床护理实践中，并传授给科室其他护理人员，为所在病区的糖尿病患者进行专业指导,促进全院糖尿病护理质量的提高。（二）培训内容1、理论培训课包括：糖尿病的基本概论糖尿病急性并发症糖尿病慢性并发症糖尿病的饮食治疗糖尿病的运动疗法糖尿病的口服药治疗糖尿病的胰岛素治疗糖尿病的手术治疗糖尿病的自我监测特殊人群糖尿病的管理（妊娠、老年人、青少年）糖尿病的足部护理糖尿病患者心理护理每月组织一项内容进行培训，共12次。2、操作培训课包括：胰岛素笔的正确使用，胰岛素注射技术血糖仪的正确使用胰岛素泵的临床应用等3、培训安排（一年度）时间课程设置内容学时主讲人5月专科理论糖尿病的基本概论2刘维6月专科理论糖尿病急性并发症1肖倩7月专科理论糖尿病慢性并发症1周正容8月专科理论糖尿病的饮食治疗2龙飞艳9月专科理论糖尿病的运动疗法1钟莉10月专科理论糖尿病的口服药治疗1张永11月专科理论糖尿病的胰岛素治疗1刘维专科操作胰岛素注射技术1刘维12月专科理论糖尿病手术术前检查及术后护理1管彬专科理论糖尿病的手术治疗1肖倩1月专科理论糖尿病的足部护理1钟莉2月专科理论糖尿病的自我监测1彭蓉芬专科操作血糖仪的正确使用1彭蓉芬3月专科理论特殊人群糖尿病的管理1肖倩4月专科理论糖尿病患者心理护理1龙飞艳考核：每次培训后一周内，组织考核，范围为本次培训内容。（三）培训形式培训以院内组织为主，有机会派骨干外出参加进修学习班培训。第阶段主要以内分泌科专科护士，必要时请专科医生对培训内容进行多媒体授课。操作部分配合胰岛素笔、微量血糖仪、胰岛素泵等实物示范。第二阶段分层次培训，将糖尿病小组成员分成几个组对全院的糖尿病进行管理。包括1、教育训练组:理论与操作培训2、质量控制组:护理会诊，每季度召开质量分析会3、专题研究组：护理论文、科研4、网络管理组：随诊、糖尿病俱乐部网络信息管理平台第三阶段举办“糖尿病护理新技术学习班”，邀请省内糖尿病相关科室的护理同仁参与。定期到社区进行糖尿病健康知识讲座。（四）具体实施1、糖尿病护理小组成员明确分工熟悉各自职责，掌握各项制度，掌握糖尿病基本理论知识及相关操作技术，人人考核过关。2、院内组织糖尿病相关科室护士长、骨干护士统一学习。3、各科室护士长在各科室组织全科室护理人员进行学习。4、小组成员定期巡查所负责科室糖尿病护理各项操作流程执行情况等并作出业务指导，使各科室做到规范操作。二、院内会诊制度1、凡遇疑难病例，在本科范围内无法解决的糖尿病相关护理问题，应及时申请会诊。2、科间会诊：责任护士提出，经护理组长和护士长同意，填写会诊单并签名。应邀会诊科室护理人员须在两天内完成，并写会诊记录。3、急诊会诊：被邀的人员必须随请随到。4、院内大会诊：由护士长提出，经护理部同意，并确定会诊时间，通知有关科室人员参加。一般由申请科室护士长主持。重大院内会诊护理部参加或主持。责任护土要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬学术民主，充分讨论、明确提出会诊的意见。主持人要进行小结，认真组织实施。5、糖尿病小组专科成员，组长现场指导处理。复杂处理前需事先得到主管医生的同意。三、便携式血糖检测仪采血笔使用制度为保障医疗安全，降低经医疗器械导致医源性感染的潜在风险，预防和控制采血过程中的感染，特制定便携式血糖检测仪采血笔使用制度。1、加强对医务人员的教育，规范医务人员医疗行为，遵循无菌技术原则，遵守血糖检测采血操作规程。2、对不同患者进行检测血糖采血操作时，使用一次性采血装置，采血针使用后,不可重复使用，每次采血时更换新的采血针。3、一次性采血装置必须独立包装，并在包装袋上有明确的灭菌日期和使用期限。推荐使用自带发射机构、发射后有自锁功能的安全锁卡式一次性使用采血针（这种采血针对采血操作者也具有防止针刺伤的保护作用）。使用采血针前应检查产品的灭菌有效期，若超过有效期严禁使用。4、使用采血针前应检查采血针包装是否完整、保护杆有无破坏，若采血针包装破损、保护杆被破坏或丢失，严禁使用。5、使用采血针时应保持警惕，避免误伤自己或他人。6、采血过程中，为避免被血液污染，操作者应戴手套操作。7、为防止污染或伤害，使用后的采血针不能随便丢弃，应丢入感染性医疗垃圾桶内，集中销毁。四、健康教育制度1、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行卫生知识宣教及疾病健康教育。2、应采取多种形式的健康教育方法，如文字宣传（板报、宣传栏、健康教育单）、视听教材（多媒体、幻灯、投影、录像、广播）、展览（模型、图片或实物）等，根据具体情况选择个别指导、集体讲解、召开座谈会及候诊区域的宣教。3、住院患者健康教育内容主要包括：医院规章制度、病房设施使用方法、一般卫生知识、专科疾病知识、药物知识、饮食知识、手术前后知识、检查知识、出院指导等。4、根据健康教育对象的学习需要及接受能力制定合适的目标、计划；宣传板报、宣传栏主题定期更换，内容贴近临床；健康教育效果有反馈，记录相关内容并存档。五、出院随访制度1、各科室建立糖尿病患者信息档案，出院时详细登记，由专人负责。2、随访方式包括电话随访、家访、门诊随访、住院随访等形式。3、定期对出院后的糖尿病患者进行电话随访，一般随访可由专职护士完成，随访中询问患者糖尿病相关症状、血糖水平、并发症的控制及用药情况等，做好患者饮食、运动指导，提高患者遵医行为。4、电话随访中如发现患者病情较重、年老、活动不便利等情况时应上门随访，随访前准备好各种医疗必备用品，病历资料，为患者监测生命体征、血糖等指标，将随访结果及时报告给医生，更据情况将患者转至医院治疗。5、每次随访后按要求及时、如实填写相关随访记录，定期对随访记录进行整理。第四章应急预案一、低血糖的应急预案防范措施1、生活有规律，养成良好的生活习惯，戒烟戒酒，饮食定时定量，保持每日基本稳定的摄食量。2、合理使用胰岛素和口服降糖药。药物使用过多是低血糖发生的主要原因。根据病情及时调整药物剂量，尤其是并发肾病、肝病、心脏病、肾功能不全者。掌握各种胰岛素的特点及正确的注射技术，定期轮流更换注射部位，防止产生皮下硬结，影响胰岛素吸收。3、运动疗法是糖尿病病人综合治疗五驾马车之一。运动可使糖尿病病人血糖降低，提高胰岛素的敏感性，改善精神面貌等。但是对于糖尿病病人来说，主张中、轻度的运动方式。剧烈运动可致低血糖发生，因此剧烈运动或体力活动增加时应及时加餐或酌情减少胰岛素用量。4、自我血糖监测能够明显减少低血糖的发生率。对于病情不稳定，容易发生夜间低血糖的患者应监测睡前血糖，如果血糖偏低，可在睡前适量加餐。对于无症状地低血糖患者应加强血糖监测，及时降低胰岛素的剂量，调整饮食和运动治疗方案。5、糖尿病病人外出时应随身两件宝物：一是食物，如糖果、饼干等，以备发生低血糖时急用，及时纠正低血糖，避免导致严重低血糖；二是急救卡片（注明姓名、诊断、电话、用药等），使病人在发生严重低血糖时能在最短时间得到诊断和治疗。处理措施1、低血糖是指血糖浓度低于一定水平而引起交感神经过度兴奋和脑功能障碍。患者先有饥饿感、乏力、四肢麻木、情绪不安、面色苍白、头晕、呕吐、心慌、胸闷等。严重时，大汗淋漓、皮肤湿冷、吐字不清、注意力不集中，有时甚至出现抽搐、惊厥、不省人事、大小便失禁、昏迷等。因此应立即采取措施，进行抢救。2、立即为患者监测血糖，通知医生。3、绝对卧床休息，迅速补充葡萄糖，能自己进食的低血糖患者，血糖在4-5mmolL嘱其进食含糖量不是很高的食物，如饼干、馒头、水果等；血糖在3-4mmolL应进食含糖饮料或糖水、糖果等食物。4、若血糖低于2.83-4mmolL或重症患者应迅速静脉推注50%葡萄糖40-60ml,并维持静脉输注葡萄糖，待神志清醒后进食饼干、米饭等碳水化合物，密切监测患者血糖水平。5、昏迷患者按昏迷护理常规，严密监测生命体征，神志变化，做好各项生活护理，预防并发症。6、患者病情好转，逐渐稳定后，向患者及家属了解发生低血糖的诱因，协助制定有效的预防措施。应急程序发生低血糖时一立即监测血糖一通知医生一迅速建立静脉通路，补充液体吸氧L心电监护每小时监测血糖并记录观察生命体征，记录出入水量了解诱因,TH定预防措施记录抢救过程二、糖尿病酮症酸中毒的应急预案防范措施积极治疗糖尿病，坚持长期严格控制血糖。注意防止多种诱发因素的发生，特别是预防感染，避免精神创伤及过度劳累。即使有发热、厌食、恶心、呕吐时，也不宜终止胰岛素治疗。但应适当补充营养。严格遵守饮食制度，严禁饮酒，限制肥肉等脂肪性食物的摄入。饮食不当和饮酒往往诱发酮症酸中毒，应引起注意。当处于各种应急状态时，如严重感染、急性心肌梗塞，外科危重症手术等，口服降糖药物需暂时改用胰岛素治疗，以防酮症酸中毒发生。处理措施1 .当患者发生酮症酸中毒时，患者表现为恶心、呕吐、嗜睡或烦躁，呼吸加深。后期血压下降，四肢厥冷，重者昏迷。因此应立即采取措施，医护配合，争分夺秒抢救患者。2 .通知医生的同时，迅速为患者建立静脉通路（全部使用套管针），补充液体，必要时开通双通路。3 .吸氧、心电监护。准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入，液体输入量应在规定时间内完成，常规应用微量泵泵入胰岛素。备好各种用品及药品，如吸痰器、开口器、舌钳、抢救车等。4 .有澹妄、烦躁不安者加床挡，每Ih查血糖一次并做好记录。5 .按时测量体温、脉搏、呼吸、血压，严密观察神志、瞳孔、出入液量，并详细记录，及时报告医生。6 .患者病情好转，逐渐稳定后，向患者及家属了解发生酮症酸中毒的诱因，协助制定有效的预防措施。7 .在抢救结束6h内，真实、准确地记录抢救过程。应急程序发生酮症酸中毒时一立即通知医生T*速建立静脉通路，补充液体蝴、心电监护每小时监测血糖并记录观察生命体征，记录出入水量了解诱标1,制定预防措施记录抢救蛀程第五章流程一、会诊流程科室发现危重症护理问题等上报护理部，填写会诊通知单病房联络员电话邀请分管该片核心小组成员会诊核心小组成员于24小时内前往上报科室会诊确定处理措施，填写会诊意见将个案存档，并追踪效果二、个体教育和小组教育流程评估:资料收集（病情、知识、行为、心理）发现问题:找出患者在知识和行为上主要存在的问题制定目标;确定教育后患者在知识和行为上所能达到的目标列出计划;要根据患者情况（初诊、随诊），体现个体化和可行性实施:采用具体教育方法和技巧对患者进行教育效果评价:反馈频度、内容，制定下一步教育方案三、大课堂教育流程附：摭尿病教育管理流程示意图：第六章糖尿病基本知识第一节糖尿病的基本概论一、概念：糖尿病(diabetes)是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状，糖尿病(血糖)一旦控制不好会引发并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变,且无法治愈。二、临床表现1型糖尿病多发生于青少年，起病急，症状明显且重，可以酮症酸中毒为首发症状；2型糖尿病多见于40岁以上成人和老年人，多为肥胖体型，起病缓慢，症状较轻。1、多尿血糖升高后，大量葡萄糖从肾脏排出，引起渗透性利尿而多尿。每日尿量可达2IOL2、多饮因多尿失水而口渴、多饮。3、多食由于葡萄糖不能被机体充分利用而随尿排出，机体热量来原不足，患者常感饥饿，导致易饥多食。4、消瘦外周组织对葡萄糖利用障碍，脂肪、蛋白质分解增多，代谢呈负氮平衡,因而患者逐渐消瘦，疲乏无力，加之失水，体重明显减轻。三、疾病分型糖尿病（DiabeteS）分1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病。在糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例约为95%。1、1型糖尿病（胰岛B细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）其中1型糖尿病多发生于青少年，因胰岛素分泌缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生命。2、2型糖尿病（从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗）胰岛素是人体胰腺B细胞分泌的身体内唯一的降血糖激素。胰岛素抵抗是指体内周围组织对胰岛素的敏感性降低，外周组织如肌肉、脂肪对胰岛素促进葡萄糖的吸收、转化、利用发生了抵抗。3、妊娠糖尿病4、其他特殊类型糖尿病四、糖尿病的危险因素1 .年龄增长2 .家族史3 .肥胖4 .高血压与血脂异常5 .体力活动减少及（或）能量摄入过多6 .其它危险因素:既往有IFG或/和IGT、心脑血管疾病史、巨大胎儿分娩史、低出生体重、吸烟、药物及应激（可能）。五、糖尿病的基本治疗原则和代谢控制目标糖尿病综合治疗的五项原则：糖尿病的教育与心理治疗糖尿病饮食治疗。运动治疗。糖尿病的药物治疗。糖尿病的自我监测。六、糖尿病的三级预防糖尿病的一级预防：预防糖尿病的发生目标：纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病患病率，提高糖尿病的检出率,尽早发现和及时处理糖尿病。重点：1 .宣传糖尿病基本知识：如糖尿病的定义、症状与体征，常见的并发症与体征。2 .生活方式的干预：提倡健康的生活方式，如心理平适当运动，戒烟戒酒。3 .重点人群中开展糖尿病筛查，在高危人群中减少糖尿病的发病率。4 .定期检查,及早干预。5 .对糖尿病家属重点宣传。糖尿病的二级预防：预防糖尿病的并发症目标：预防糖尿病的发生。尽早发现糖尿病，尽可能地控制和纠正患者的高血糖、高血压、血脂紊乱和肥胖以及吸烟等危险因素，尽早的进行糖尿病并发症的筛查，做到早发现、早处理。重点：1 .加强糖尿病并发症的教育，如并发症的种类、危害性、严重性及其危险因素和预防措施等。2 .强调“五驾马车”的重要性3 .教会患者自我血糖监测，教会患者如何监测血糖的频率，使用胰岛素的患者,应教会调整胰岛素的用量及低血糖的防治。4 .强调患者定期进行并发症筛查的重要性。糖尿病的三级预防目标：减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病患者的生活质量，包括三个连续的阶段：防止并发症的出现；防止并发症发展到临床可见的器官或组织病变；防止由于器官或组织衰竭导致的残废。重点：1 .严格控制血糖、血压、血脂的重要性2 .加强防治知识教育3.有效的治疗第二节糖尿病急性并发症一、糖尿病酮症酸中毒酮症酸中毒是糖尿患者最常见的急性并发症，主要发生在1型糖尿病患者，在感染等应激情况下2型糖尿病患者也可发生，发生酮症酸中毒的原因是体内胰岛素极度缺乏，组织不能有效利用葡萄糖导致血糖显著升高。此时脂肪分解产生高酮血症和酮尿症伴代谢性酸中毒及明显的脱水。严重者出现不同程度的意识障碍直至昏迷，若不及时救治将导致死亡。（一）诱因1、胰岛素剂量不足或中断2、各种感染：尤其是2型糖尿病伴急性严重感染如败血症、肺炎、化脓性皮肤感染、胃肠道感染、急性胰腺炎、胆囊胆管炎、腹膜炎等。3、饮食失控：食用过多的高糖、高脂肪的食物。4、肠道疾病：尤其是伴有严重呕吐、腹泻、厌食。高热等导致严重失水或进食不足时，如果胰岛素应用不当更易发生。5、精神因素：精神创伤，过度激动或劳累。6、应激：外伤、手术、麻醉、急性心肌梗塞、心力衰竭、甲亢、肾上腺皮质激素治疗等。7、妊娠和分娩（二）临床特点1、糖尿病症状加重。如口渴、多饮、多尿、乏力。2、意识障碍。早期患者有头痛、头晕、萎靡，继而出现烦躁，严重的糖尿病酮症酸中毒患者可发生意识障碍，甚至昏迷。3、胃肠道症状。恶心、呕吐，不想进食，少数有腹痛。4、呼吸改变。呼气中有烂苹果味（酮味）。呼吸可变快、变深以排出二氧化碳（KUSSmOl呼吸）。重度酸中毒（动脉血pH<7.0）时，脑组织受抑制并可出现肌无力，呼吸减弱。如呼吸在30次/分以上，提示患者有严重的酸中毒。5、低血压。出现严重脱水、尿量减少、皮肤干燥无弹性、眼球下陷等，脱水超过体重的15%时则出现循环衰竭。（三）治疗原则1、监测：每2小时测血糖1次，测定尿酮体，注意电解质和血气变化并作肝肾功能、心电图等检查，以便及时调整治疗方案。2、小剂量胰岛素：生理盐水加小剂量胰岛素静脉滴注，常用量为每小时46U,如血糖下降幅度小于治疗前血糖水平的30%,胰岛素剂量可加倍。3、补液，立即补充生理盐水,先快后慢，当血糖下降到13.9InmolL(250mgdl)时改用5%葡萄糖加胰岛素继续输注，同时相应地调整胰岛素剂量。4、补钾：患者常伴失钾，经补液已排尿时就应开始静脉补钾。24小时补氯化钾总量610克。如患者有肾功能不全、血钾过高(26.0mmolL)或无尿时暂缓补钾。5、补碱：一般不补碱性药物，胰岛素治疗后酮体的产生即被控制，酸中毒可纠正。但是当动脉血pH<7.0时可用小剂量碳酸氢钠，补碱后监测动脉血气。6、其他：积极对伴发病及诱因进行治疗，消除诱因。(四)护理要点1、生命体征的监测，观察神志变化。准确记录24小时出入水量。2、各项指标的监测，包括血尿标本。3、静脉通路的建立。4、防止意外的发生，对于意识障碍者，要加床挡、约束带予以保护，还应避免抓伤，自行拔出各种管道及坠床等意外的发生。二、糖尿病非酮症性高渗状态糖尿病非酮症性高渗状态是糖尿病的严重急性并发症之一，大多发生在老年2型糖尿病，主要原因是在体内胰岛素相对不足的情况下，出现了引起血糖急剧升高的因素，同时伴有严重失水，导致血糖显著升高。(一)诱因1、应激：如感染、外伤、手术、心脑血管疾病等。2、脱水：如胃肠道疾病所致的呕吐、腹泻及大面积烧伤等，导致患者的入量不足或失水过多。3、高糖的摄入：服用大量的高糖饮料，血糖不明情况时大量输入葡萄糖液，或进行含糖溶液的血液或腹膜透析。4、药物：大量服用睡嗪类利尿剂。(二)临床特点起病比较隐蔽、缓慢，早期有口渴、多饮、多尿、疲乏无力。随着脱水的加重，出现反应迟钝、表情淡漠，随即出现不同程度的意识障碍。体征呈脱水貌，口唇干燥、皮肤弹性差，眼窝塌陷，心率加快，腱反射减弱。（三）治疗原则1、监测：监测血糖、电解质以及其他检查。伴有心功能不全者监测中心静脉压,以指导输液速度和补液量。2、补液：一般较酮症酸中毒更严重，应立即补液纠正脱水状态，血压偏低，血钠150三olL者用生理盐水，血钠150三olL且无低血压者可补0.45%氯化钠溶液。补液速度先快后慢，血糖下降到16.7mmolL（300mgdl）时可改为5%葡萄糖液加胰岛素。补液总量一般按体重的10%12%计算。3、小剂量胰岛素：胰岛素的剂量和用法与糖尿病酮症酸中毒相似。血糖不宜降得过低。4、其他：补钾方法同酮症中毒。去除诱因，防治感染，防治其他并发症。（四）护理重点1、生命体征观察：本病病情危重，多数患者入院时处于昏迷或嗜睡状态，应密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压变化，并做记录。2、尿量和皮肤的观察，脱水是此病的主要表现，患者由于脱水尿量减少、色深,甚至短期内无尿，皮肤由于干燥缺乏弹性，因此要准确记录为每小时补液量提供可靠依据。3、补液速度和量的护理：要快速建立双静脉通路，一条通路小剂量胰岛素输注,另一条通路快速补液，由于大多为老年患者，静脉补液速度和量会影响患者的心功能，而严重影响预后，因此要根据患者的年龄、心血管情况、血压、血糖、电解质、血浆渗透压、尿量随时调整补液速度和量。4、做好基础护理，防止并发症的发生。三、乳酸性酸中毒本病主要是体内无氧酵解的糖的代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血PH降低，即为乳酸性酸中毒。糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率不高，但病死率很高。临床常见诱因；大多发生在伴有肝、肾功能不全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其是同时服用苯乙双胭者，还有糖尿病的各种急性并发症合并脱水、缺氧时。（一）诱因1、糖尿病合并肝、肾功能不全，慢性心肺功能不全等缺氧性疾病。2、糖尿病不恰当的服用苯乙双胭者，尤其是合并上述疾病时。3、糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧时。（二）临床特点发病较急，但症状与体征可不特异。早期症状不明显，中及重症则可出现恶心、呕吐、疲乏无力、呼吸深大、意识障碍，严重者呈深昏迷。（三）治疗原则1、监测：血糖、电解质、血气和血乳酸浓度。2、补液：补充生理盐水，血糖无明显升高者可补充葡萄糖液，并可补充新鲜血液，改善循环。3、补碱：尽早大量补充碳酸氢钠，每2小时监测动脉血PH上升至7.2时暂停补碱并观察病情，否则有可能出现反跳性代谢性碱中毒。4、其他治疗：注意补钾和纠正其他电解质紊乱。疗效不明显者可作腹膜透析以清除乳酸和苯乙双胭。（四）护理重点1、生命体征观察：本病病情危重，多数患者入院时处于昏迷或嗜睡状态，应密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压变化，并做记录。2、临床表现多伴有口干、多饮、多尿加重，伴腹痛、呼吸深大，意识障碍等表现，应及时做好各项抢救工作。3、防止意外的发生，对于意识障碍者，要加床挡，防止坠床等意外的发生。四、糖尿病低血糖症低血糖症是指由多种原因引起的血糖浓度的过低所致的综合症。一般以血浆血糖浓度小于3.9mmolL（70mgdL）为低血糖的诊断标准。分类临床常见的糖尿病低血糖有以下两类：反应性低血糖：少数2型糖尿病患者在患病初期由于餐后胰岛素分泌高峰延迟，可出现反应性低血糖，大多数发生在餐后45小时，尤以单纯进食碳水化和物时为著。药物性低血糖：糖尿病患者最常见的低血糖症与药物治疗不当有关。胰岛素治疗中低血糖症常见。口服降糖药物中磺服类药物主要刺激胰岛素分泌，故各种磺胭类药物用法不当时均可导致低血糖症。（二）诱发因素1、胰岛素应用不当。胰岛素剂量过大或病情好转时未及时减少胰岛素剂量；注射混合胰岛素时，长短效胰岛素剂量的比例不当，长效胰岛素比例过大，易出现夜间低血糖。2、注射胰岛素的部位对胰岛素的吸收不好，使吸收的胰岛素时多时少产生低血糖。3、注射胰岛素后没有按时进餐，或因食欲不好未能吃够正常的饮食量。4、临时性体力活动量过大，没有事先减少胰岛素剂量或增加食量。5、脆性糖尿病患者，病情不稳定者，易出现低血糖。6、肾功能不全患者，在使用中、长效胰岛素时。（三）临床表现交感神经兴奋的表现包括心慌、出汗、饥饿、无力、手抖、视力模糊，面色苍白等。中枢神经系统症状包括头痛、头晕、定向力下降、吐词不清、精神失常、意识障碍、直至昏迷。部分患者在多次低血糖症发作后会出现无警觉性低血糖症，患者无心慌出汗，视力模糊、饥饿、无力等先兆，直接进入昏迷状态。持续时间长（一般认为6小时）且症状严重的低血糖可导致中枢神经系统损害，甚至不可逆转。（四）治疗原则1、补充葡萄糖：立即给于葡萄糖，轻者口服，重者静脉注射。如无葡萄糖，可予口服甜果汁、糖水，要观察到患者意识恢复。2、胰升糖素治疗：胰升糖素皮下、肌肉或静脉注射，由于其作用时间较短，且会再次出现低血糖，因此在注射后仍要补充葡萄糖或进食。长效磺胭类药物（如优降糖，氯磺丙胭等）导致的低血糖症往往较持久，给予葡萄糖在患者意识恢复后有可能再次陷入昏迷，需连续观察3日，以保证患者完全脱离危险期。（五）预防措施1、相关人员要掌握糖尿病的基本知识，提高对低血糖的认识。熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖症状的方法。2、患者养成随身携带患者信息卡和高糖食品。3、胰岛素注射时要剂量准确，严格按操作程序执行。病情较重，无法预料患者餐前胰岛素用量时，可以先进餐，然后再注射胰岛素，以免患者用胰岛素后尚未进食而发生低血糖。4、对于强化治疗的患者，要随时监测血糖，4次/日，即空腹十三餐后。如空腹血糖高应加测凌晨2点或4点的血糖。空腹血糖控制在4.4-6.lmmolL(80-110mgdL)为宜，餐后血糖8mmolL(144mgdL),睡前血糖为5.67.8mmolL(100-140mgdL),凌晨时血糖不低于4mmolL(70mgdL)o5、老年患者血糖控制不宜太严。空腹血糖不超过7.8mmolL(7.8mmolL),餐后血糖不超过11.lmmolL(200mgdL)o6、合并感染、厌食、呕吐、腹泻等，应积极治疗合并症。7、有备无患。遵从糖尿病治疗计划，并小心应付计划外的变化。第三节糖尿病慢性并发症及伴发症糖尿病慢性并发症主要为大血管病变(心脏病、高血压、脑血管意外及下肢血管病变)、微血管病变(糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病)，和神经病变等。以累及心、脑、肾等生命器官和危害严重为特点，是糖尿病防治的重点和难点。一、大血管病变(一)心血管疾病冠心病(CHD)通常指由于冠状动脉粥样硬化斑块及(或)斑块破裂出血和血栓形成，引起心肌缺血与坏死的疾病。中国糖尿病防治指南指出：冠心病是糖尿病的主要大血管合并症，据报道糖尿病并发CHD者高达72.3%,约50%的2型糖尿病患者在诊断时已经有CHDo1、临床常见类型有：慢性稳定型心绞痛(SAP)和急性冠状动脉综合征(ACS)。后者又表现为不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高心肌梗塞(NSETMI),ST段抬高心肌梗塞(STEMI)或急性心肌梗塞(AMI)几种亚型。2、预防措施(1)必须强化血糖及糖化血红蛋白的目标值。空腹和餐后血糖的升高都会增加心脏病等严重并发症的发病率，控制血糖可以降低心脏病的风险。(2)加强心肌急性或慢性缺血的治疗：硝酸甘油、B-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂的使用。(3)积极抗血小板与抗凝治疗：首选阿司匹林。(4)有条件可以行经皮冠状动脉成形术与心脏搭桥手术(二)脑血管病糖尿病脑血管病的患病率高于非糖尿患者群，其中脑梗死的患病率为非糖尿患者群的4倍。糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发率较非糖尿病患者高，病情恢复慢。严重损害患者生活质量，显著增加医疗经费的支出，对个人、家庭、社会都是很大的负担。1、常见的临床表现：(1)出血性脑血管病：多发生在剧烈运动、酗酒、情绪激动后，发病突然、急剧，经常有头痛，中枢和周围神经损伤症状，意识障碍的发生率较高，发病后23天内可能逐渐稳定，如进行性加重，则预后较差。(2)缺血性脑血管病：由于清晨血糖高，血液浓缩，血压偏高，所以多发生在上午4时9时。初发病灶多较局限，所以症状较轻。首发症状多为某一肢体乏力，自主活动受限，肌力下降，由于颅内压多无明显升高，故头痛一般不严重或不明显。2、预防措施(1)监测血糖，保持血压、血脂、血液流变学等指标在正常范围。(2)科学用药、积极抗血小板治疗(阿司匹林)(3)合理饮食、良好的运动习惯、保持理想体重、戒烟，限酒。(4)发病后的积极治疗及护理：注意监测生命体征，保持呼吸道通畅，积极治疗病因。及早溶栓治疗。控制血压，但是要避免血压迅速下降。调节血钠，使血钠保持在正常范围的低限以防止颅内压升高和血容量增加，诱发血压升高和心力衰竭。加强血糖监测，及时调整胰岛素用量，避免血糖波动过大，防止低血糖发生。二、微血管病变（一）糖尿病眼病长期高血糖可导致白内障、青光眼、视网膜病变的发生，最终导致视力下降，甚至失明。1、糖尿病视网膜病变分型（1）非增殖型糖尿病视网膜病变（NPDR）：也称作背景型病变，属早期改变（2）增殖型：眼底出现视网膜新生血管的增殖和纤维组织增生（3）糖尿病性黄斑水肿：由视网膜血管通透性异常所致，病变介于背景型和增殖型之间。黄斑区局部视网膜增厚，水肿区内有微动脉瘤，周围有硬性渗出，黄斑部可出现黄斑囊样水肿。2、糖尿病眼病筛查与随诊糖尿病患者每年需进行眼科检查，包括视力、眼压、眼底检查。出现视网膜病变后，需要制定随诊计划。（二）糖尿病肾病糖尿病肾病（DN）是糖尿病慢性微血管病变的一种重要表现，1型糖尿病患者中约有40%死于DN,2型糖尿病患者中DN发生率约为20%,其发病率仅次于心脑血管疾病。（三）糖尿病足：详见有关章节。三、其他（一）糖尿病与高血压、血脂紊乱（二）糖尿病与胃肠病（1）咽下困难和烧心（2）恶心、呕吐：常伴随体重下降和早饱（3）腹泻：多为慢性，多发生在夜间，可伴随失禁（4）便秘：糖尿病神经病变患者60%存在便秘，通常是间歇性的，可以与腹泻交替出现（5）慢性上腹痛：胆囊结石或由于广泛性动脉硬化造成的（1）咽下困难和烧心：常见的食管症状，与周围和自主神（三）糖尿病与性功能障碍1 .糖尿病勃起功能障碍的致病原因（1）糖尿病自主神经病变（2）血管因素（3）血糖因素（4）抑郁和焦虑（5）其他因素2 .糖尿病勃起障碍的防治（1）树立乐观积极的思想、戒断烟酒。（2）控制血糖、血压、血脂。（3）监测动脉粥样硬化和自主神经病变的发生和发展。（4）性心理治疗：伴有心理障碍者需要心理治疗。（5）雄激素补充治疗：对于血清睾酮水平降低的患者，可以用睾酮补充治疗。（6） 口服药物:西地那非、曲嘎酮、阿朴吗啡等。（7）局部应用药物：前列腺素E1、罂粟碱和/或酚妥拉明。（8）真空负压装置与阴茎假体植入。（四）糖尿病与感染（包括口腔、呼吸系统、皮肤、泌尿系统等）患糖尿病时机体对细菌抵抗力下降，机体容易发生口腔、呼吸系统、皮肤、泌尿系统等炎症。炎症可以加重糖尿病病情，严重的感染可以使全身情况突然恶化，治疗不及时可引起死亡。常见感染：（1） 口腔感染（2）呼吸、泌尿系统感染（3）糖尿病常见皮肤问题（五）糖尿病与骨关节糖尿病骨关节病易受累关节依次为：跖趾关节，附趾关节，附骨，踝关节，趾间关节。糖尿病骨关节病的临床症状可很轻微，而X线检查发现病情已很严重。可分为四类：神经病变、有软组织溃疡的皮