腹腔镜手术患者的麻醉处理要点.docx

腹腔镜手术患者的麻醉处理要点随着高精度光学技术、高清晰度摄像系统与各种内镜手术器械的出现，现今临床上腔镜手术得到迅速发展。尤其具有创伤小、痛苦少、对机体内环境干扰轻，且疗效可靠、术后恢复快、住院时间短，以及符合机体美观等特点，已得到现代临床外科的普遍认可。腔镜技术主要涉及胸部外科、腹部外科、泌尿外科与妇科、耳鼻咽喉科等手术Q上述各科手术又有着不同特点，胸腔手术需要患侧肺脏萎陷，腹部与妇科手术则必须在气腹下进行，膀胱镜与宫腔镜则需要灌洗液充盈，而鼻窦镜务必控制鼻腔出血。此外，上腹部手术需要头高位，下腹部与妇科手术则要求头低足高位，肾脏手术则需将腰部突出侧卧位，而膀胱镜与宫腔镜手术则安置为截石位。由于体位的改变及“气腹”与肺萎陷的特点，其均可影响或干扰患者的生理功能。因此，腔镜手术对麻醉提出了新的要求。腹腔镜手术患者的麻醉处理腹腔镜手术其突出特点是将二氧化碳气体注入腹腔，使腹壁与内脏空间扩大，脏器与腹壁隔开，创造清晰的视野，以利于手术操作。但人工气腹的速度、压力、二氧化碳气体的吸收，以及体位的改变等均可对机体生理功能产生负面影响，尤其是对循环与呼吸功能的干扰。故麻醉医师除做好麻醉管理外，还必须关注气腹与体位对机体的影响。腹腔镜手术对生理功能的影响1、人工气腹（1）对循环功能的影响随着气腹压力的增高，首先出现心血管系统的改变。气腹压在10mmHg时可压迫内脏小静脉，致使腹腔脏器（肝、肾、胃、脾等）贮血量减少，静脉回流量增多，中心静脉压升高，表明下腔静脉与内脏血管受压。当气腹压上升为15三Hg时，回心血量减少，心排血量降低；若气腹压达到20mmHg以上，其回血量明显减少，心排血量则显著下降。此外，气腹压增高还可通过迷走神经反射引起心率减慢，严重者可发生心脏停搏。（2）对呼吸功能的影响随气腹压力增高，可压迫膈肌向胸腔内移位，引起肺泡无效腔量增多、功能残气量（FRe）降低、肺容量减少、胸肺顺应性下降、呼吸道内压上升、呼吸道阻力增高，从而容易导致机体低氧和高碳酸血症的发生。因此，腹腔镜手术患者选择气管内插管全身麻醉才安全。若全麻患者气管内插管稍深，加之膈肌向胸腔移位，造成气管长度相对缩短，容易造成气管导管尖端接触隆突或进入一侧支气管,从而容易引起意外性单肺通气，应予以警惕。2、对肾功能的影响当气腹压达到20mmHg时，肾血管阻力增高，肾血流量减少，肾小球滤过率下降，肾功能开始受到影响（尿量可减少）。3、二氧化碳吸收后对机体的其他影响由于气腹压力增高，持续时间较长，可促进C02向腹膜内渗透并吸收，腹腔压力越大，手术时间越长，C02吸收入血则越多，机体C02蓄积可引起酸中毒，严重者导致心律失常。对于老年、肥胖和伴有阻塞性呼吸功能障碍患者，则影响更为显著。4、体位的影响在腹腔镜手术期间需改变患者体位，以满足手术操作需要，但是也增加了对机体的不利影响。（1）上腹部腹腔镜手术常使头胸部处于高位，若是体质较差且血容量不足患者，该体位可减少回心血量，从而容易出现低血压。（2）下部腹腔镜手术（如妇科腹腔镜手术）则使头低足高体位，腹腔内压需达2040mmHg,除膈肌上移使肺容量减少外，容易引起上腔静脉回流受阻脑静脉淤血，以致颅压与眼压增高。实施麻醉要点1、术前准备若患者存在心、肺功能障碍者，提早监测心电图与检查肺功能，以评估能否耐受二氧化碳气腹对心、肺功能的影响。肥胖患者及孕妇通常腹腔内压较高，二氧化碳气腹后更容易引起恶心、呕吐与误吸，术前或术中可预防性应用镇吐药或抗酸药。2、麻醉选择腹腔镜手术的麻醉选择气管内插管全麻或采取硬膜外阻滞均可,但以前者更为理想，一般不提倡后者，尤其年老体弱、肥胖患者与手术时间较长的复杂手术，以及患有心、肺疾病者，选择气管内插管全麻控制呼吸更为安全。3、气管内插管全麻（1）气管内插管可防止腹腔压力增高引起的胃内容物反流与误吸。（2）气管内插管可保障呼吸道通畅，维持有效气体交换量，以对抗膈肌向胸腔移位所致的肺容量减少，并能借助监测呼气末二氧化碳分压（PetCO2）调节呼吸参数，确保每分钟通气量，以维持PaCO2在正常范围内。（3）至于全麻药与辅助药的应用则根据患者全身状况和对药物的反应而选择，通常以选用速效、短效静脉全麻药（如丙泊酚、咪达嘎仑等）与麻醉性镇痛药（芬太尼类），以及肌松药（维库谟钱等）复合麻醉（即全凭静脉全麻）为佳。（4）由于腹腔镜操作切口小，疼痛刺激显著低于剖腹手术，故选择超短效静脉麻醉药更为理想，如丙泊酚与雷米芬太尼搭配，作用时间短、无蓄积（更适宜肥胖患者），且两药消除不依赖肝、肾功能，故术毕患者苏醒迅速。此外，两药的优点还在于可降低颅压和眼压，适合于头低足高体位手术所致的物理性颅压和眼压暂时性增高。但雷米芬太尼停药后可引起术毕疼痛快速恢复，可与手术医师协商，在手术切口处注射少量局麻药即可，或术后给予PCA镇痛。(5)若采用喉罩建立人工呼吸道实施控制通气，可显著减少或避免由气管内插管所致的心血管应激反应，其麻醉更加平稳，患者术中舒适度明显提高。4、硬膜外阻滞全身状况良好患者，且手术时间较短者，也可选择硬膜外阻滞,但术前务必详细了解患者心、肺功能状况，心、肺功能代偿不良者不宜选用该方法，因二氧化碳气腹后可出现缺氧与高碳酸血症，以及心排血量降低等一系列呼吸、循环功能的改变。此外，硬膜外阻滞平面过高也抑制呼吸功能，并干扰循环的稳定。二氧化碳气腹与硬膜外阻滞平面过高，两者相加可加重干扰呼吸、循环功能，故一般不主张采用此法，若选择该法，务必严密观察患者,并备有针对性措施。5、术中监测通常除监测循环功能(心率、血压、心电图)外，对二氧化碳气腹患者监测SpOz与PETCO2至关重要，可随时了解机体是否缺氧与二氧化碳蓄积。通常术中一般采用适宜的过度通气，以排除体内过高的CO2O手术结束后应使腹腔内气体充分排除，待患者意识恢复，呼吸、循环稳定，无异常情况时方可拔除气管内插管，观察片刻护送病房。若术后患者出现呼吸异常，应行血气分析，给予针对性治疗与处理。麻醉与术中注意事项1、麻醉前建立静脉通路应选择上肢静脉，因腹腔内压增高可压迫下腔静脉，影响血液回流，上肢静脉通路也有利于麻醉用药。2、全麻诱导面罩通气期间，其辅助潮气量不宜过大，以避免氧压过高进入胃肠道，形成胃肠积气，气腹后腹腔压增高易引起胃内容物反流。3、人工“气腹”时腹腔内压应控制在10-15mmHg为理想（上腹部手术），若腹腔内压超过20mmHg,应密切监测呼吸与循环功能。为避免腹腔内压增高所致的相关并发症发生，可建议手术医师使用腹壁提升器。4、当术中采取头高足低体位时，患者易出现外源性肺容量减少与气腹所致的PaC增高，选择气管内插管全身麻醉，可根据气道压力与PETC监测结果来调节机械正压通气的潮气量及频率，以便缓冲对呼吸功能的影响。5、术中若出现意外性血管损伤而引起难以控制的出血，须改为剖腹手术者，麻醉医师应予以积极配合，并及时输血、补液，甚至应用血管收缩药，以维持循环功能稳定。6、若选择硬膜外阻滞，尤其下腹部手术（包括妇科手术）需采取头低足高体位，加之腹腔内压一般在2040mmHg,该体位与腹腔高压双重作用，可致膈肌上移且胸廓运动受限，肺容量减少、呼吸幅度降低，从而加重对呼吸功能的影响，临床主要表现为CO?上升、SpO2下降，务必引起注意。因此，麻醉操作与术中监测应由具有丰富临床经验的麻醉医师实施为好，以防不测。并发症及其防治1、术中气腹不当可引起气胸、纵隔气肿或皮下气肿等，尤其腹腔内压超过20mmHg时，气体可通过食管裂孔或受损组织进入纵隔或胸腔，导致纵隔气肿并移位，心脏受压及张力性气胸，甚至发展至颈部、胸部皮下气肿。选择硬膜外阻滞的患者，可表现为呼吸困难、口唇发给、血压下降，听诊肺呼吸音低弱等症状。实施胸腔穿刺引流排气，病情可好转，抽取胸腔气样化验分析可明确诊断。总之，若发现呼吸困难或机械通气阻力过高，并有皮下气肿者,应考虑张力性气胸发生，并进行针对性处理，不得延误。2、气栓形成是很少发生的严重并发症，可能原因为气腹针不慎穿入血管或气体进入破损的静脉而造成大量CO2气体进入血循环。术中患者一旦出现口唇发组、SpOz突然下降、心率减慢、血压降低、循环虚脱、PetCO2迅速上升、瞳孔散大等，可能是发生气栓。此时应立即暂停手术，解除气腹，纯氧通气且将患者处于头低足高左侧卧位，必要时经中心静脉抽出相关气体，或进行高压氧治疗。3、气腹形成的腹腔内压力增高，可使迷走神经张力增强，由此导致心动过缓，严重者可心律失常，甚至心脏停搏，应及时给予阿托品处理。4、术中引起高碳酸血症主要为腹腔内压过高、手术时间较长,二氧化碳吸收入血过多造成。因此，对高碳酸血症患者应逐渐改善通气，缓慢降低PaCO2,使呼吸与循环中枢有一段适应过程，不可骤然进行过度通气，以避免二氧化碳排除综合征的发生（其临床表现为：血压剧降、脉搏减弱、呼吸抑制等征象，称为二氧化碳排除综合征，严重者可引起心律失常,甚至心脏停搏）。