临床诊疗指南·泌尿外科分册.docx

临床诊疗指南泌尿外科分册城固县第二人民医院二O一八年五月前g随着信息技术、生物技术和其他高新技术的发展和应用，推动了临床医疗事业日新月异的向前发展。但由于人类疾病纷繁复杂,病人的病情千变万化,探求疾病预防、诊断、治疗、转归、康复的规律,是广大医务人员任重道远的责任。因此,医务人员必须具备全面的医学理论知识、熟练的医疗技术操作能力、丰富的临床实践经验和良好的医德、不断更新知识和技术,提高临床诊断治疗水平,才能适应现代临床医疗技术发展的需要。为规范我院临床各科室医务人员的执业行为,不断提高医疗质量,保障医疗安全,根据卫计委医疗技术临床应用管理办法、二级综合医院评审标准（2012版）的要求，参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的诊疗指南与操作规范。结合我院实际情况制定相关专业主要病种的临床诊疗指南及各项诊疗操作的临床技术操作规范。希望相关专业科室的的医务人员在临床实践中认真学习、领会及应用,为人民群众提高更高质量的临床医疗服务。由于时间仓促，临床诊疗指南及临床技术操作规范仍存在不尽完善之处，但相信随着医院的持续发展，本书将进一步充实和完善。城固县第二人民医院2018年5月第一章泌尿男生殖系先天性畸形1第一节单纯性肾囊肿1第三节重复肾盂输尿管畸形5第四节尿道下裂6第五节隐睾症7第二章泌尿系损伤9第一节肾损伤9第二节输尿管损伤11第三节膀胱损伤12第四节尿道损伤12第三章泌尿系感染15"JlAjL15第二节肾皮质多发性脓肿17第三节肾积脓18第四节肾周围炎及肾周围脓肿19第五节前列腺炎20第六节急性附睾炎28第七节慢性附睾炎29第四章泌尿男生殖系结核30第一节肾结核30第二节男性生殖系统结核33第五章泌尿系梗阻34第一节特发性肾积水34第二节良性前列腺增生35第三节尿潴留3840第六章尿石症第一节上尿路结石40第二节下尿路结石42第七章泌尿男生殖系肿瘤44第一节肾癌44第二节膀胱肿瘤45第三节前列腺癌48第四节睾丸肿瘤.50第五节阴茎癌51第八章男性性功能障碍和不育54第一节勃起功能障碍54第二节男性不育症57第九章泌尿男生殖系其它疾病62第一节肾下垂62第二节精索静脉曲张63第三节睾丸及精索鞘膜积液64第四节肾血管性高血压65第五节皮质醇.67第六节原发性醛固酮增多症68第七节儿茶酚胺症70第十章女性尿道疾病72第一节尿道肉阜72第二节女性压力性尿失禁73第三节膀胱阴道痿75第十一章神经源性膀胱77一、定义7778.、77三、治疗措施第一章泌尿男生殖系先天性畸形第一节单纯性肾囊肿一、定义单纯性肾囊肿是在机体组织代谢的变化、药物或感染等因素作用下引起小管梗阻而发生。一般认为属于肾脏退行性变，囊肿起源于肾小管，起始时病变与肾小管相通，最终囊壁内及其邻近的细胞外基质重组，形成有液体积聚的孤立性囊，此时不再与肾小管相通。病变通常为单侧和单发，但也有多发和双侧发生。二、诊断1.临床表现患者早期一般无症状，多于健康检查或B型超声、CT检查其他疾病时被发现。囊肿的直径大多数小于2cm,若直径达4cm时可引起症状。主要临床表现为：（1）患侧腰、腹部不适或疼痛：疼痛的特点以胀痛为主，可有隐痛、钝痛，常固定于一侧或双侧，向下腹部及腰背部放射。如有囊内出血或继发感染，则使疼痛加剧，可有体温升高及全身不适。如合并结石或出血后血块阻塞输尿管，则可出现肾绞痛。（2）血尿：一般不发生血尿。若囊肿压迫造成邻近肾实质严重受损时可产生镜下血尿或肉眼血尿，呈间歇性发作。（3）腹部肿块：60%80%的患者可触及肿大的肾脏，囊肿巨大时，可造成腹块。（4）蛋白尿：-一般24小时尿内不超过2g。（5）高血压：因囊肿增大压迫肾脏造成肾缺血，使肾素分泌增多，常引起高血压。在肾功能正常时，约有50%以上患者发生高血压。肾功能减退时，高血压的发生率更高。（6）肾功能减退：由于囊肿增大压迫肾脏，使正常肾组织萎缩减少，呈进行性肾功能减退。（7）肾下极囊肿可造成肾盂、输尿管不完全性梗阻，引起肾积水甚至感染。2 .推荐检查（1）实验检查：尿常规示镜下血尿。（2） B型超声：可发现肾脏上有一个或数个囊肿。囊肿区无回声，囊壁光滑，边界清楚。继发感染时囊壁增厚，囊内有稀疏回声。伴囊内出血时，囊内出现无回声及回声增强的复合型声像图。大约有1%2%的单纯性肾囊肿发生囊壁钙化，囊壁表现为薄的“蛋壳”样钙化层。（3） CT扫描：囊肿CT值接近于零，其范围在一10+20HU,在给予造影剂以后肾囊肿CT值无变化，无增强反应，很容易将肾囊肿和肾实质肿瘤区别。（4）囊肿穿刺和囊液检查：当B型超声、CT等做不出诊断或疑有恶变时，可在B型超声引导下穿刺，收集穿刺液行细胞学检查及囊内注入造影剂检查，可区别出恶性病变，此项检查已很少用。3 .可选择检查（1） X线造影：泌尿系X线造影可能见到肾盂、肾盏受压变形，但边缘光滑，无破坏。（2）共振（MR）：能确定囊液性质，其优势在于能清楚地显示囊肿的位置和与肾组织的关系。三、治疗1 .等待观察单纯性肾囊肿属于良性的肾囊性病变。对于小的肾囊肿（直径4cm）,无肾实质或肾盂肾盏明显受压，无感染、恶变，输尿管引流通畅，无明显症状应定期随访检查。2 .外科治疗（1） B型超声引导下囊肿穿刺术：在B型超声引导下运用细针穿刺囊肿，穿刺后注人硬化剂如无水乙醇（95%乙醇）、四环素液体等，适于囊肿直径大于4cm且有症状者，尤其是老年、体弱、不愿手术或手术禁忌者。使用硬化剂仅有33%44%囊肿消失，亦有较高复发率。（2）手术治疗：当囊肿较大（直径4cm）、继发感染、出血，肾实质明显受压、腰痛等时，可开放手术（或经腹腔镜）行囊肿去顶减压术。良性囊肿可将肾表面的囊壁切除，边缘用可吸收肠线与肾实质连续缝合，残留囊壁涂以碘酊。如疑有恶变可能，应手术探查甚至切除患肾。第二节多囊肾一、定义多囊肾(PoIyCyStiCkidney)是一种先天性常染色体遗传性疾病，可能与胚胎发育过程中肾小管和集合管联接不良或肾单位不同部位的局部扩张有关，致使尿液排出受阻，形成肾小管潴留性囊肿，多发的囊肿压迫肾实质，使肾实质变薄，肾单位减少，最终导致肾功能衰竭。男女两性发病率相等，任何年龄都可发病，但多数在4060之间被发现。本病常合并有多囊肝。多囊肾分为婴儿型和成人型。婴儿型多囊肾属常染色体隐性遗传多囊肾病(ARPKD),少见，儿童期可有肾或肝功能不全的表现。成人型多囊肾属常染色体显性遗传多囊肾病(ADPKD),发病率约为1/1250。二、诊断1.临床表现成人型多囊肾早期无症状，大多在40岁左右才出现症状，常见的症状：(1)疼痛：早期症状，多为腰背部或腹部胀痛、钝痛或肾绞痛。如有囊内出血或并发感染可使疼痛加剧，血块或结石阻塞输尿管时则可有肾绞痛。(2)血尿：约1/41/2患者有血尿史，严重时血块可以堵塞输尿管产生肾绞痛，结石、感染是引起血尿的主要诱因。如50岁以上出现血尿时，应注意排除发生恶性肿瘤的可能。(3)感染：约1/22/3患者会发生尿路感染，女性居多。感染发生于肾实质或囊肿内，一般为单侧性，表现为体温升高、寒战、腰痛、尿路刺激症状。(4)结石：伴有结石者并不少见，约1/5患者合并肾结石，钙盐和尿酸盐结石均可发生。(5)腹部包块：体检时多数可触及双侧肾脏，呈结节状。单侧者占15%-30%,双侧者占50%-80%,单侧者并非另一侧没有疾病，只是一侧病理发展缓慢。(6)高血压：约60%以上患者在肾功能损害发生之前已有高血压，为部分患者首发症状。与肾内缺血和肾素一血管紧张素-醛固酮系统的激活有关。高血压会加重肾功能损害、心脏疾病及颅内出血等。（7）肾功能损害：急性肾功能损害与失水、感染、梗阻等因素有关。慢性肾功能衰竭与其他肾病所致的肾功能损害类似。（8）全身症状：头晕乏力、贫血、水肿或昏迷等。（9）常见体征：腹部包块、高血压等。2.推荐检查（1）实验检查：尿常规为镜下血尿；最大尿渗透压与肾功能不全程度一致；血肌酎呈进行性升高。（2）影像学检查：B超检查B超提示囊肿区无回声，囊壁光滑，边界清楚。如有不规则回声，可行CT检查与囊性肾癌相鉴别。尿路平片（KlJB）平片示双侧肾影明显增大，外形不规则。如囊肿感染或肾周围炎时，肾及腰大肌影像不清晰。CT检查显示双肾增大，外形呈花瓣样改变，有相当多充满液体的薄壁囊肿，其CT值与水相同，且无对比增强。大囊肿明显而突出，非常小的囊肿可能由于部分容积效应，而引起诊断上的困难。成人型多囊肾患者约1413伴有肝囊肿。三、治疗应采用对症及支持疗法，主要是控制高血压和预防感染。早、中期多囊肾患者可采用囊肿去顶减压手术。对肾功能衰竭终末期患者可考虑长期透析，晚期应做同种异体肾移植。1 .等待观察对于无症状者可等待观察。2 .药物治疗对肾功能正常的早期病人，采用对症及支持疗法，包括休息、低蛋白饮食、避免劳累、药物治疗，重点在于控制血压、预防尿路感染及肾功能进一步损害。中医以温阳益肾、健脾利水为治疗原则，选用茯苓、白术、陈皮、泽泻、巴戟天、淫羊蕾、补骨脂、制附子、白芍、干姜、意饮仁等药对治疗多囊肾具有一定疗效。3 .外科治疗当囊肿较大、继发感染、出血，肾实质明显受压或疑有恶变时应手术治疗。手术可采用囊肿减压术，由于囊肿减压术保护了余下的正常肾单位免遭挤压和进一步损害，使肾缺血状况有所改善，部分肾单位的功能得到恢复，延缓了疾病的发展。其优点为对早、中期患者有降低血压、减轻疼痛、改善肾功能、提高生命质量等作用。可于开放或腹腔镜下行囊肿减压术。疑有恶变时，应手术探查甚至肾切除。4 .透析与移植肾功能衰竭进入终末期时，应按尿毒症的治疗原则透析治疗。由于肾和肝肿大，不宜腹膜透析，应采用血液透析。晚期多囊肾患者有条件也可做同种异体肾移植术。第三节重复肾盂输尿管畸形一、定义重复肾盂、输尿管是指一个肾有两个肾盂和两条输尿管。可分为完全性和非完全性两种。前者指重复之输尿管分别开口于膀胱或其它部位，后者则重复之输尿管汇合后共同开口于膀胱。重复肾盂、输尿管畸形是由于胚胎早期中肾管下端发出两个输尿管芽进入一个后肾胚基所造成的。大都发生于一侧，但也有两侧的。重复肾盂、输尿管在外表是一个完整的肾，有一共同包膜，表面有一浅沟将肾分成上下两部，每一部分有它本身的肾盂、输尿管和血管。二、诊断1.临床表现重复的肾盂、输尿管的上半肾较小而下半肾较大，两条输尿管分别引流上、下半肾，多数融合一起后，以一个输尿管口近入膀胱。若两条输尿管分别开口于膀胱时则上面输尿管口来自下肾盂，而下面管口来自上肾盂。有时上肾盂延伸的输尿管可向膀胱外部器官开口，称为异位输尿管开口(ectopicureters)o在女性可开口于尿道、阴道、外阴前庭等处，其突出特点为患者除正常排尿外，还有持续性的漏尿或尿失禁。5 .推荐检查(1)实验检查：尿液检查可有镜下血尿。(2) B超检查：提示双肾盂双输尿管畸形，重复肾上部之肾盂输尿管常有积水扩张。(3) KUB+1VU检查：IVlJ检查提示双肾盂双输尿管畸形，重复肾盂输尿管常有积水扩张。6 .可选择检查CT检查和MRU检查三、治疗无症状的重复肾在检查时偶尔发现者，不需治疗。若上半肾感染、肾盂积水、结石形成以及输尿管异位开口引起尿失禁者，可作上半病肾及输尿管切除术。第四节尿道下裂一、定义尿道下裂(hypospadias)是前尿道发育不全而致尿道口位于正常尿道口近端至会阴部某处途径上。二、分型尿道下裂按尿道口位置分为阴茎头型、阴茎体型、阴囊及会阴型。三、诊断典型的尿道下裂有三个特点1 .异位尿道口，尿道口可出现在正常尿道口近端至会阴部尿道的任何部位。2 .阴茎下弯，即阴茎向腹侧弯曲。3 .包皮的异常分布，包皮于阴茎头背侧呈帽状堆积体检时即可作出诊断。主要与两性畸形相鉴别，必要时行性染色体与性激素检测及直肠指诊、B超及CT检查以便鉴别。四、治疗手术方式多达300余种，但无一种公认的满意术式。无论何种方法均应达到以下治愈标准：(1)阴茎下弯完全矫正。(2)尿道口位于阴茎头正位。(3)阴茎外观接近正常，能站立排尿，成年后能进行正常的性生活。目前多依据尿道下裂有无合并阴茎下弯来选择手术方式。1 .阴茎下弯或经过背侧白膜紧缩、不需切断尿道扳能矫正阴茎下弯的尿道下裂的治疗方法：(1)阴茎头、冠状沟型，一般采用MAGPl术(尿道口前移，阴茎头成形术)。(2)冠状沟、冠状沟下型及尿道口位于阴茎体前1/3的尿道下裂，一般采用MathieU术(尿道口基底翻斗式皮瓣)。(3)阴茎体、阴茎根型尿道下裂，采用加盖岛状包皮瓣术。(4)尿道板卷管尿道成形术(Snodgrass术)。2 .有阴茎下弯的尿道下裂用带蒂岛状包皮瓣管型尿道成形术。亦可采用阴囊中缝皮肤、游离移植物代尿道等术式。第五节隐睾症一、定义睾丸未下降至正常阴囊内位置者，称为隐睾(CryPtorChis)。二、分型隐睾在临床上可分为5类：1、腹腔内隐睾(隐睾位于腹股沟内环以上)；2、腹股沟管隐睾(隐睾位于腹股沟内、外环之间)；3、阴囊高位隐睾；4、异位隐睾；5、可回缩的隐睾。三、诊断1 .体检可见单侧或双侧阴囊内无睾丸，阴囊发育差。多数隐睾可在腹股沟部扪及，但不能推入阴囊。2 .检查尿中17-酮类固醇、FSH及血清睾酮，有利于寻找病因。3 .B超探测腹膜后及腹股沟区，有时可发现异位的睾丸，并可测定睾丸大小。CT对检查腹内隐睾也可能有帮助。此外，辅助检查还有腹腔镜探查等。四、治疗隐睾可发生恶变，并可影响生育能力，单侧隐睾引起不育者约30%60%。应积极治疗。1 .内分泌治疗使用HCG或LHRH进行治疗，适合治疗的年龄在2岁以内。HCG治疗方案：每次注射500IU,每周2次，共5周，总量5000IUoLHRH治疗方案：喷鼻，0.4Ing每日3次共4周。2 .手术治疗其目的是游离松解精索，修复疝囊及将睾丸固定于阴囊内。手术应在2周岁前进行，对于大于2周岁患者，治疗原则上应为先行睾丸复位固定手术，术后可用12个疗程内分泌治疗。对青春期前睾丸萎缩不明显者，也可施行睾丸下降固定术，必要时作自体睾丸移植，对经活捡证实有原位癌、睾丸萎缩、成人单侧隐睾，而对侧睾丸正常者行睾丸切除术。第二章泌尿系损伤第一节肾损伤一、定义肾脏位置较深，位于后腹膜腔，受到腹肌、背部肌肉、锥体、肋骨、腹腔等保护，不易受到损伤，但肾实质脆弱，被膜薄，受暴力打击时会发生破裂。直接暴力、间接暴力和枪弹及刀刺引起的开放损伤为其常见原因。二、临床分型按受伤机制1 .开放性损伤因刀、枪、弹片贯穿致伤.常伴肋、腹部损伤.伤情重而复杂，2 .闭合性损伤分直接暴力损伤和间接暴力损伤。直接性损伤：由于腹部和腰部、肾区受到外力的打击.或腹侧受到挤压，肋骨和横突骨折时骨折片可刺伤肾脏。间接暴力：由高处跌下，足跟和臀部警地时发生的对冲力，引起肾脏或肾蒂损伤。按病理类型1.肾实质创伤（1）肾挫伤肾实质轻微受伤，肾被膜、肾盂、肾盏完整.可有被膜下局部淤血或血肿形成。（2）肾裂伤又分为肾部分裂伤和全层裂伤两种，可导致肾周围血肿伴尿外渗。（3）肾粉碎伤可发生肾实质的多处裂伤、横段破裂或破裂成碎块。3 .肾血管损伤肾蒂血管损伤比较少见.常见为肾段血管部分或全部撕裂。4 .肾盂裂伤较少见，多为医源性，器械操作所致。三、诊断1.临床表现（1）休克：严重肾实质损伤，常合并有其他脏器损伤，表现有创伤性休克和出血性休克.甚至危及生命。（2）血尿：镜下或肉眼可见血尿，若输尿管、肾盂断裂时可无血尿。（3）疼痛及腹部包块：疼痛可由肾被膜张力增加引起.亦可由输尿管血块堵塞引起肾绞痛、肾周围血肿和尿外渗，使局部肿胀形成肿块，肾区膨隆，有明显压痛及肌强直。（4）发热：由血肿、尿外渗及继发感染等引起。（5）合并伤2 .临床症状和体格检查。3 .特殊检查推荐检查（1） X线检查：KUB+IVP可了解骨折及肾实质破裂及肾周围血肿情况。（2） B型超声波：可初步了解肾实质的伤情。（3） CT检查：为无创伤性检查.可精确了解肾实质及血、尿外渗情况，在有条件情况下作为首选检查。可选用检查（1）肾动脉造影（2）同位素核素扫描（3） MRI四、治疗可分为非手术治疗和手术治疗1 .非手术治疗适用于损伤较轻的单纯性肾挫伤或轻度肾损伤（1）绝对卧床休息至少2周，严密观察血尿、血压、脉搏和呼吸。（2）密切观察患者的一般和局部情况的变化，必要时输血、输液，补充失血量，碱化尿液。（3）尿液比色测定每次排尿标本留置一部分于试管内比色，并注意血红蛋白测定，观察失血程度。（4）使用抗生素预防与治疗感染、止痛及止血等对症治疗。2 .手术治疗适应证（1）急性大量出血.腰腹部肿块继续增大。（2）血尿持续未见减轻.血红蛋白下降，影响全身情况。（3）伴有其他脏器损伤出血或有腹膜炎症状。（4）肾周围血肿发生感染，药物不能控制。（5）开放性肾创伤并感染。（6）严重继发性出血。（7）经证实为肾脏碎裂伤、肾盂裂伤或肾蒂损伤。手术方式腰部切口清除血块异物，控制出血，探查伤肾，必要时肾周围引流。如怀疑对侧肾损伤或腹部损伤者作经腹部切口。手术方式：肾修补术、肾部分切除术、肾脏套包术、自体肾移植术、肾血管修补术、肾血管重建术和肾切除术。第二节输尿管损伤一、定义输尿管损伤较为罕见，多为医源性损伤.俱见于枪伤或外来暴力损伤，损伤后易被忽略，多延误至出现症状时才被发现。二、诊断1 .有损伤史，如盆腔手术损伤输尿管和输尿管内器械操作。2 .双侧输尿管被完全结扎，术后即出现无尿症状，易被发现。3 .单侧输尿管被完全结扎或部分缝扎，术后可无症状或仅有肾区胀痛，此种情况多见于妇科手术后，可形成输尿管阴道瘦。4 .输尿管被切断或部分损伤未被发现，术后可发生尿外渗、尿屡、腹胀等。5 .排泄性尿路造影或逆行性尿路造影，可确定损伤部位及范围。三、治疗1 .输尿管部分损伤可立即插入双J导管，4一6周后拔出。2 .输尿管完全断裂，部分切割或严重钳夹伤，如果新鲜损伤可立即施行输尿管端端吻合术或输尿管膀胱吻合术。3 .输尿管被切除一段，缺损较长，当时又无做成形手术条件，可先行肾盂造屡，3-6月后施行输尿管膀胱壁吻合术或回肠代输尿管术。第三节膀胱损伤一、定义膀胱排空时藏在骨盆内，除非骨盆骨折，一般不易受伤、膀胱充盈时可伸展至下腹部，壁薄，易受损伤。分为腹膜内膀胱破裂、腹膜外膀胱破裂及混合性膀胱破裂。二、诊断1 .有下腰部创伤史、盆腔手术史或膀胱器械检查史。2 .排尿隙碍，病人有排尿感，但常无尿液排出或仅排出少量血尿。3 .导尿时发现膀胱空虚.仅有极少血尿，应想到膀胱破裂，尿外渗可能。4 .膀胱内注水试验、经导尿管注入膀胱一定量的无菌生理盐水（30OmI）.5min后随即抽出，若抽出液体量明显多于或少于注入量.提示膀胱有破裂可能。5 .根据腹膜炎的症状，体征和尿外渗范围鉴别腹膜内型或腹膜外型膀胱破裂。腹膜内型即膀胱向腹腔内穿破，腹膜外型是腹膜完整，膀胱破裂的部位在腹膜外。6 .骨盆平片和膀胱造影可了解骨盆骨折情况及确定膀胱破裂的类型和范围。三、治疗1 .处理休克包括输血、输液等。2 .确诊有膀胱破裂，腹膜内型膀胱破裂应及早进行手术修补膀胱裂口.腹膜外型膀胱破裂应手术修补裂口或作膀胱造瘦术引流尿液，控制出血.并引流膀胱周围外渗的尿液和血肿。术后应用抗生素预防感染治疗。第四节尿道损伤一、定义尿道损伤是泌尿系统最常见的损伤，以男性青壮年居多，男性尿道在解剖上以三角韧带为界，分为前、后两段，前尿道包括球部和悬垂部.后尿道包括膜部、膜上部和前列腺部。尿道损伤多发生在球部（前尿道损伤）和膜部（后尿道损伤）。尿道损伤未及时处理或处理不当，可发生严重的并发症和后遗症。二、尿道损伤分型I类损伤尿道挫伤仅限于尿道粘膜挫伤，受伤之后有12次血尿，受伤部位轻微疼痛，无排尿障碍。11类损伤球部、尿道海绵体部分全层损伤，可能有部分阴茎筋膜损伤或未破裂。In类损伤球部尿道全层损伤，断裂，伴有阴茎筋膜破裂。IV类损伤骨盆骨折致后尿道（盆腔内尿道）破裂或全部断裂。三、诊断1 .病史有明显的外伤史，前尿道多为骑跨伤，后尿道常为骨盆骨折等严重损伤并发症。2 .查体前尿道常有尿道口滴血及会阴部肿胀，后尿道常有尿潴留，伴有骨盆骨折。3 .导尿尝试导尿可初步了解尿道损伤的程度。4 .尿道造影有确诊价值。四、治疗1 .如有休克时，应积极补充血容量抗休克，同时应用抗生素预防感染。2 .轻微尿道损伤会阴部血肿者，在无菌技术下，可轻轻试插F14T6号导尿管，留置6-75拔管后定期进行尿道扩张术。3 .尿道损伤较严重且患者状况差，不能耐受一期修补吻合术时，应立即作耻骨上膀胱造瘦术，并清除会阴部血肿。尿道断裂患者可耐手术时，尿道端端吻合，尿道留置导尿管常于术后23周拔出，10-14天行尿道扩张术。4 .若患者入院较迟有明显感染或有尿外渗.应作尿外渗部位多处切开引流及耻骨上膀胱造瘦术，控制感染，伤口愈合36月后，再施行二期尿道修补术。后尿道破裂的治疗1 .急诊尿道修补，端端吻合术。2 .一期尿道会师牵引术。3 .膀胱造屡二期尿道修复。4 .窥视下尿道会师术。尿道球部损伤治疗1 .急诊尿道修补，端端吻合术2 .膀胱造瘦二期尿道修复。创伤性尿道狭窄的治疗1 .球部尿道狭窄经会阴切除尿道狭窄段，行尿道端端吻合术，并作耻骨膀胱造疹，留至导尿管于术后710天内尽早拔出。吻合满意，愈合良好者，术后一般不得作长期多次尿道扩张术。2 .后尿道狭窄切除行端端吻合操作较因难，应注意彻底切除尿道瘢痕，部分尿生殖膈，游离前列腺尖部尿道，使球部尿道走捷径与前列腺尖部尿道端端吻和，留置导尿管常于术后3-4周拔出，定期行尿道扩张术。3 .对多次修补失败或者有疹管的复杂性后尿道狭窄及尿道直肠痿患者，有时经耻骨途径或会阴切开尿道吻合口修补术。4 .经尿道行尿道内切开术治疗尿道狭窄。第三章泌尿系感染第一节急性肾盂肾炎一、定义急性肾盂肾炎是一种累及肾盂和肾实质的急性细菌性炎症，常见致病菌为大肠杆菌等，主要感染途径为上行性感染和血行性感染。二、诊断1.临床表现(1)全身感染症状：突然发生的寒颤、高热，体温达39°C以上，伴有头痛、恶心、呕吐和食欲不振等。(2)局部症状：腰痛和下腹部痛可为单侧或双侧，有明显的肾区压痛和叩痛，可有肋脊角和输尿管点压痛。(3)膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。上行性感染时膀胱刺激症状先于全身症状出现，血行性感染常由发热开始。2. 实验室检查血白细胞总数和中性粒细胞升高。尿液检查有少量蛋白、若干红细胞、大量脓细胞，偶见白细胞管型，尿沉渣涂片染色可见致病细菌。尿培养为阳性，每毫升尿有菌落IO,以上。3. B型超声检查显示肾皮质髓质界限不清，并有比正常回声偏低的区域。4. CT扫描显示患侧肾外形肿大，增强扫描可见楔形强化降低区，从集合系统向肾包膜放散。三、治疗1 .全身支持治疗卧床休息，给予足够营养，补充液体、多饮水，维持每日尿量达1.5L以上。2 .抗菌药物治疗急性肾盂肾炎病情较急，需要及时处理，在细菌培养尚未明确前，根据尿涂片染色结果选用毒性小的广谱抗菌素治疗(1) SMZ-TMP对革兰氏阳性及阴性菌有效。(2)瞳诺酮类药物抗菌谱广、作用强，临床广泛应用，但不宜用于儿童和孕妇。（3）革兰氏阴性杆菌可选用头泡菌素、广谱青霉素、氨基糖贰类抗生素或复方新诺明（4）去甲万古霉素适用于革兰氏阳性球菌感染，压胺培南-西拉司丁钠（泰能）对革兰氏阴性杆菌活性好，二者尤适用于难治性院内感染和免疫缺陷者的肾盂肾炎。（5）病情危重者，可联合应用两种或两种以上抗生素。（6）根据尿液细菌培养结果和对抗生素敏感情况，选用有效抗生素，尤其在治疗过程中出现细菌耐药时，应根据细菌培养及药物敏感试验结果，重新调整抗菌药物。（7）选用抗生素时应考虑药物的肾毒性，伴有肾功能不良者，应使用对肾脏毒性小的药物。（8）抗菌药物的治疗宜个体化，静脉用药者可在体温正常，临床症状改善，尿培养阴性后改用口服维持10T4天。3 .膀胱刺激症状明显者，可用盐酸黄酮哌酯（泌尿灵）或钙离子通道拮抗剂维拉帕米（异搏定）等缓解膀胱刺激症状。第二节肾皮质多发性脓肿一、定义肾皮质多发性脓肿为肾皮质化脓性感染，肾皮质形成多发性小脓肿称为肾疳，小脓肿融合扩大而成大块化脓组织称为肾痈。致病菌多为金黄色葡萄球菌，亦有大肠杆菌等。二、诊断1.临床表现本病主要临床表现为畏寒、发热、食欲不振，患侧腰部疼痛、肌紧张，肋脊角叩痛。2. 血白细胞总数及中性粒细胞升高，血培养阳性，在脓肿未与集合系统相同前尿培养阴性，尿镜检可无脓尿或菌尿。3. B型超声显示不规则脓肿轮廓，脓肿为低回声区，或混合回声区。4. CT扫描显示肾皮质不规则低密度病灶，CT值介于囊肿和肿瘤之间，增强扫描边缘增强明显，中心部无增强。三、治疗早期肾皮质脓肿应及时应用抗生素，如青霉素、头抱菌素、万古霉素等。如药物治疗无效，形成肾痈或并发肾周围脓肿时，应行切开引流术。第三节肾积脓一、定义肾实质感染所致广泛的化脓性病变，或尿路梗阻后肾盂肾盏积水、感染而形成一个积聚脓液的囊腔称为肾积脓。致病菌革兰氏阴性、阳性或结核杆菌，多在肾结石、肾积水、肾结核等疾病的基础上并发化脓性感染而形成。二、诊断1 .临床表现急性发作型以寒颤、高热、全身乏力、呕吐、腰部疼痛为主。非急性发作型，病人常有长期感染病史，或有上尿路梗阻病史，反复发作的腰痛，腰部可扪及肿块，全身可有消瘦、贫血表现。脓液排入膀胱出现膀胱炎症状。2 .血白细胞总数升高，病人均有不同程度贫血。尿路不全梗阻时，尿培养阳性，尿镜检有大量脓细胞，膀胱镜检查可见患侧输尿管口喷脓尿。3 .排泄性尿路造影或放射性核素肾图提示患侧肾功能减退或消失。4 .B型超声及CT扫描提示肾盂积脓和肾实质破坏。三、治疗治疗应在积极抗感染同时施行脓肾造瘦术或经尿道输尿管导管引流术。如患侧肾功能已丧失，而对侧肾功能正常，可作患肾切除术。第四节肾周围炎及肾周围脓肿一、定义肾周围炎是指肾周围组织的化脓性炎症，位于肾包膜和肾周筋膜之间的脂肪组织为主，如感染未能及时控制，发展成脓肿称为肾周围脓肿。致病菌以金黄色葡萄球菌和大肠杆菌多见。二、诊断1.临床表现主要为畏寒、发热、腰部疼痛和肌紧张，局部压痛明显。患侧皮肤可见潮红、水肿、肾区有叩痛，并可扪及肿块。若脓肿破溃，沿腰大肌扩展，刺激腰大肌使髅关节屈曲不能伸展，脊柱弯向患侧。1、血白细胞总数及中性粒细胞升高，尿中可找到脓细胞和细菌，血培养可为阳性。2. X线检查腹部平片显示肾外形不规则，肾区密度增加，腰椎凸向健侧，腰大肌阴影模糊。胸透可见患侧隔肌抬高，活动受限。胸片有时可见胸膜腔积液。3. 排泄性尿路造影显示患侧肾影差或不显影，呼吸时患肾移动范围小，甚至不移动。4. B型超声可显示肾周围有一低回声肿块，壁常不规则。有时肿块内见气体性强回声。5. CT扫描可见肾移位和肾周围有低密度肿块及密度稍高的炎性壁，患侧肾增大，有时可见病变内气体和气液面。三、治疗早期肾周围炎治疗首选敏感抗生素和局部理疗，炎症可吸收；如有脓肿形成，应作穿刺或切开引流术，同时配合有效的抗生素治疗。第五节前列腺炎一、定义前列腺炎是指前列腺的感染和/或炎症。二、分类1978年以MeareS-Stamey的四杯定位试验为基础，提出了前列腺炎的传统分类，一直沿用20多年。这一分类包括：1 .急性细菌性前列腺炎2 .慢性细菌性前列腺炎3 .慢性非细菌性前列腺炎4 .前列腺痛随着20世纪的结束，许多研究者感到在许多病人的临床症状与前列腺本身并不相关，这些传统分类存在一定的局限性。为此，美国国家卫生研究院于1995年在Maryland的Bethesa召开前列腺炎的专门会议，提出了一个新的NIH前列腺炎分类。其在处理前列腺炎这一疾病中具有一定的实用性，并得到广泛应用（见表1）。表T前列腺炎的NlH分类分类名称定义三、急性前列腺炎（AcuteProstatitis）I急性细菌性前列腺炎II慢性细菌性前列腺炎III慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合症IIIa炎症性慢性盆腔疼痛综合症IIIb非炎症性慢性盆腔疼痛综合症IV无症状性炎症性前列腺炎前列腺的急性感染反复发作的尿路感染/慢性前列腺感 染盆腔不适或疼痛/各种排尿症状和性 功能症状/不能证实感染精液/EPS/VB3中大量白细胞精液/EPS/VB3中少量白细胞无主观症状，在其他疾病检查时发现 前列腺活检/精液/EPS/VB3有炎症证 据（一）定义急性前列腺炎（AcuteProstatitis）是由血行感染或逆行感染引起的前列腺感染性急性炎症，主要由尿路病原菌引起，包括革兰氏阴性菌，最常见的是大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌属、假单胞菌属；肠球菌；金黄色葡萄球菌及少见的厌氧菌，如类杆菌属。（二）诊断1.临床特征症状（1）全身症状：多数患者可出现全身感染中毒症状，包括发热、寒冷、乏力、关节肌肉疼痛和全身不适，并可出现食欲不振、恶心、呕吐。（2）局部症状：会阴部肛门不适和坠胀痛，下腰部、腹股沟、耻骨上疼痛。（3）尿路感染症状：主要表现为严重的尿路刺激症状，尿急、尿频、尿痛，有时伴有终末血尿和排尿困难。（4）生殖系症状：性欲明显减退、性交疼痛。体征（1）尿道有脓性分泌物（2）直肠指诊：前列腺明显肿大、触痛剧烈、发热、张力增高、表面不光滑。如出现前列腺脓肿则可触及波动感。切忌做前列腺按摩。（3）菌血症的体征：发热、心动过速。5 .实验室检查（1）原则上讲，急性细菌性前列腺炎诊断在客观上要依据前列腺分泌物化验和培养结果，但前列腺急性感染时要避免前列腺按摩，否则可引起剧烈疼痛及菌血症。急性细菌性前列腺炎通常伴随急性膀胱炎一起发生，所以一般来讲根据膀胱尿培养的结果就可以初步确定急性细菌性前列腺炎的致病菌种类。当患者症状明显好转时，可以进行前列腺按摩，收集前列腺液进行常规检查、细菌培养和药敏试验。（2）除血常规、尿常规及上述前列腺液的检查外，尿三杯试验对鉴别诊断非常重要。（3）超声波检查：可显示前列腺正常或轻度增大，形态尚对称，包膜增厚，内部回声多呈分布不均匀的低回声。（三）治疗1 .一般处理包括卧床休息，局部热敷或热水坐浴，适当多饮水，保持大便通畅，补液、止痛、退热和给予清淡饮食等。如果发生急性尿潴留，应行耻骨上膀胱造瘦，以避免对前列腺的损伤。2 .抗菌治疗推荐的方案（1）较严重的患者应安排急诊住院并采用胃肠道外静脉给药途径应用大剂量抗生素。在未明确致病菌种类前，应当选用针对所有可能的病原微生物的广谱抗生素，包括头狗菌素，如头抱吠新、头抱睡肠或头抱三嗪加噪诺酮类或氨基糖或类等。明确致病菌种类后，再根据药敏试验结果给予相应的抗生素。（2）上述治疗34天临床症状改善的患者或感染较轻的患者给予口服抗生素。目前多选用嘎诺酮类抗生素：环丙沙星、氧氟沙星等。对于不能耐受哇诺酮类抗生素或对其过敏的病人，则选择：磺胺甲基异恶哇（TMP-SMZ）或甲氧卞胺啼咤及中成药炎万宁等。（3）急性期后抗生素治疗的时间，目前还不清楚，但对所有患者均应考虑到转为慢性细菌性前列腺炎的可能性，并且为了使抗生素充分弥散于前列腺液中，一般认为口服抗生素要持续一个月。3 .如果病人对上述治疗完全无效，应考虑前列腺脓肿的诊断。可通过经直肠超声扫描或前列腺CT扫描证实。如果存在脓肿，则有必要进行会阴或经尿道引流。四、慢性细菌性前列腺炎（Chronicbacterialprostatitis）（一）定义慢性细菌性前列腺炎是由前列腺慢性复发性细菌感染引起的前列腺慢性炎症，常有慢性尿路感染病史。常见致病菌为：大肠杆菌属、变形杆菌、克雷白菌属等。（二）诊断由于慢性细菌性前列腺炎的临床症状和体征比较复杂且特异性差，诊断较为困难。应在症状、体征的基础上做进一步特殊检查，如尿液、前列腺液显微镜检查以及细菌学定位培养结果才能确诊。1.临床特征症状（1）个别患者可无任何症状，只是因为无症状菌尿而在就诊时发现患有慢性细菌性前列腺炎。（2）尿路症状：大多数患者有不同程度的尿路刺激症状，尿急、尿频、尿痛及排尿困难，尿不尽感，排尿时常有尿道烧灼感，晨起尿道外口常有稀薄水样分泌物或有较浓厚的乳白色粘液。（3）局部症状和疼痛：排尿时膀胱和会阴部有不适感，下蹲或大便时为甚，肛周、耻骨上下区、下腹部、腰能部、腹股沟区大腿内侧及睾丸也可有隐痛、钝痛、坠胀或不适感。（4）性生殖系统症状：常伴有性功能障碍，如阳痿、早泄、遗精、射精后疼痛等，偶尔出现血精。（5）神经官能症表现：少数患者有精神抑郁、情绪低落、失眠多梦、头晕目眩、乏力等。体征由于慢性细菌性前列腺炎病程长短、病变程度和性质的差别，在前列腺肛门指诊时表现同。腺体可大可小，两侧叶可不对称，表面也可不规则，硬度一般都有增加或不均匀，有时可扪及大小不同的结节，可有局限性压痛。1 .前列腺液显微镜检查前列腺按摩液（EPS）中，白细胞数（脓细胞）增多，每高倍视野超过10个或成堆，同时，卵磷脂小体减少（低于50%）或消失，尤其出现含脂质的巨噬细胞是主要依据。2 .前列腺液培养对于慢性前列腺炎的诊断，特别是鉴别细菌性或非细菌性前列腺炎有一定的诊断价值，但必须排除小便及尿道污染才有临床意义。3 .细菌定位培养目前采用1965年MearS及Stamey提出了定量细菌定位培养法，即将小便分段和前列腺按摩液（EPS）分别做细菌培养和菌落计数进行分析作出诊断。4 .其他检查包括精液培养、前列腺液PH值测定、免疫学检查前列腺穿刺活检等。（三）治疗慢性细菌性前列腺炎的治疗非常困难，有下列几个原因：前列腺管与尿道成直角或斜行进入尿道，这不仅不利于腺体引流，相反有利于尿道菌进入腺体；感染灶常为多发，位置较深，引流不畅，较难治愈；常伴发慢性尿道炎、精囊炎等，与慢性前列腺炎互为因果；一些常用抗菌药物不易进入前列腺而达到有效的浓度，加上病灶周围纤维化，药物更不易向病灶内扩散；对病因难以确诊，也难以选择有效的抗菌药物。1 .包括每天热水坐浴、定期前列腺按摩等。2 .治疗慢性细