高明区医养结合项目公益性养老床位入住申请表.docx

高明区医养结合项目公益性养老床位入住申请表姓名性别出生年月身份证号码联系电话健康状况户籍地址家庭住址所属村（居）委会口代理人口监护人联系电话人员类别L特困人员失能口半失能口自理口2.低保家庭中60周岁及以上的老人3.享受国家定期抚恤补助的烈士遗属、因公牺牲军4.60周岁及以上的市级以上（含市级）的劳动模范5.60周岁及以上的14级残疾退役军人6.低保边缘家庭（低保标准L5倍以内）中60周岁及7.60周岁及以上的计划生育特殊家庭（即独生子女0申请人承诺本人承诺上述表格填写的内容完全属实，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。申请人或代理人/监护人同意以上承诺。申请人签名：年月日代理人/监护人签名：年月日所在镇（街道）审核意见（盖章）年月日区民政局审批意见（盖章）年月日注：申报时请提供申请人身份证，户口簿，并根据个人实际提供特困人员救助供养证广东省城乡居民最低生活保障证、残疾军人证件、劳动模范荣誉证书或徽章等符合相应条件的证明材料。（以上材料出示原件并提供复印件）