临床合理用血培训.ppt

临床合理用血,输血（blood transfusion）,按血液来源分为自体输血、同种异体输血按输血的内容分为输全血、成分输血,合理输血,所谓合理输血就是严格按照输血指征给病人进行输血治疗。具体地讲就是根据病人的病情需要而又不能用其他办法替代的输血治疗。需要输血时必须用血，不需要输血时坚决不输。,安全输血,所谓安全输血就是使用合法血站提供的合格血液为需要输血治疗的病人进行治疗。具体地讲就是临床使用的血液必须是经过采供血机构严格检测的血液，尽量避免或减轻输血不良反应和经输血传播性疾病。,成分输血,把全血用物理或化学的方法分离，制成各种较浓和较纯的制品供临床应用。节省血液、减少输血不良反应,输血的注意事项,输血前，要对病人说明输血的风险并签订输血治疗同意书；要核对血液，进行交叉配血；输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血；输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。,红细胞的输注,红细胞制品的种类,浓缩红细胞 HCT705，含有白细胞、血小板.120ml左右/单位红细胞悬液（少浆血）125ml左右/单位，含有白细胞、血小板.洗涤红细胞（除去补体、抗体和血浆），适用于自身免疫性溶血性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿等,红细胞制品的种类,少白细胞的红细胞（用于多次输血者，可避免巨细胞病毒感染或因白细胞引起的发热反应）冰冻红细胞 保存310年，适用于稀有血型或自身红细胞的储存年轻红细胞 适用于需长期输血患者，存活期长，延长输血间隔，减少铁负荷过多的发生辐射红细胞 供免疫缺陷患者、骨髓或器官移植后输血用。,输注红细胞的适应征,急性失血贫血凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属于输血适应症,输注红细胞的指征,1.围手术期输血指征：10/30指征(Hb100g/L 或 HCT 0.30)目前认为,输血指征应根据贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及病人年龄等因素综合考虑。70g/L 心脏病和有低氧血症的病人,输血指征设在100g/L左右是合理的,关键是观察病人的代偿和耐受情况。,输注红细胞的指征,2.急性失血的输血指征:大量失血后,必需输注红细胞,提高血液的携氧能力,才能纠正组织缺氧。急性失血超过血容量的20%30%急性失血少于血容量的20%(相当于失血8001000ml)经晶体液扩容后,如果循环稳定、HCT 0.30,不必输血。,输注红细胞的指征,3.慢性贫血 血红蛋白在60g/L以下时通常需要输血，60100g/L之间时，根据病人的年龄、心血管和呼吸系统能力、活动能力、基础疾病的状况等综合考虑是否输血。,输注红细胞的注意事项,从血库取出的血不可剧烈振荡，不可加温，放在室温不能超过30min，暂缓输注须放在4-6冰箱中，不可放在冷冻室。输注中要密切观察病人的反应，输注速度要适宜，如有阻塞需要更换输血器，不要硬性挤压滤网，避免针腔内有血凝块而造成血管内栓塞。,输注红细胞的注意事项,输注速度：前15分钟：12ml/min 通常速度：46ml/min每袋红细胞输注尽量控制在2小时以内（3045分钟）,血浆的输注,血浆分类,新鲜冰冻血浆：新鲜全血离心后分出血浆并于采血后6h冰冻，-20 以下保存期一年。包含所有血浆蛋白、凝血因子，尤其因子和因子 FFP中含有血浆蛋白60g/L、纤维蛋白原2-4g/L以及其它凝血因子0.7-1.0IU/mL，在冰冻和融化过程中凝血因子活性丧失15%-20%。,血浆分类,普通冰冻血浆 全血有效期内分离的血浆；保存期超过1年的FFP；从FFP中分离出冷沉淀后的血浆；全血过期5天内分离的血浆。保存温度为-18或更低；保存期为从采血之日起5年。与FFP相比，普通冰冻血浆缺乏不稳定的凝血因子（因子和因子），但稳定的凝血因子如第、和因子以及纤维蛋白原等含量与FFP相似。,血浆输注的适应症,1.单个凝血因子缺乏的补充 2.肝病病人获得性凝血功能障碍 3.大量输血伴发的凝血功能障碍 4.口服抗凝剂过量引起的出血 5.抗凝血酶（AT）缺 6.血栓性血小板减少性紫癜（TTP）7.血浆置换时作为置换液,血浆的不合理应用,血浆用于扩容 血浆用于补充营养 血浆用于免疫缺陷的治疗 增强免疫力,血浆输注的禁忌症,1.输注血浆发生一次以上原因不明的过敏反应的病人；2.对血浆蛋白过敏的病人，如缺乏IgA已产生IgA抗体的病人，严禁输注含有IgA的血浆。,血浆输注的量,紧急对抗华发林的抗凝血作用（FFP58ml/kg）补充凝血因子（1015ml/kg）,血浆输注的注意事项,不可放在10以上环境超过2h，不可再冰冻，如在4保存，应于24h内输注，以免时间过长引起蛋白变性。只需同型输注，不必交叉配血。输注速度不应超过10ml/min，融化后的血浆应在4h内输完，因故不能输者不得重复冰冻再用。,冷沉淀的输注,冷沉淀的临床应用,1.治疗甲型血友病、von Willebrand病和因子缺乏病。2.作为纤维蛋白原的来源治疗低纤维蛋白血症和无纤维蛋白血症引起的出血。3.用于手术后出血，严重外伤及DIC等病人的治疗。,何谓“冷沉淀”,是新鲜冰冻血浆在15条件下不融解的白色沉淀物。一个单位的冷沉淀从200 mL的全血分离制备的FFP制备得到，在-30条件下冰冻保存1年。一个单位的冷沉淀含量约为2030mL，其中含有因子80IU以上、纤维蛋白原150mg以及一定量的因子和vWF。,冷沉淀的临床应用,4.冷沉淀中富含纤维结合蛋白，这是机体的一种重要调理蛋白。在严重外伤、大面积烧伤、严重感染、白血病和肝功能衰竭时，血浆纤维结合蛋白水平会明显下降，从而导致单核巨噬细胞系统（网状内皮系统）的功能受到抑制，吞噬功能降低。近年来，有人用冷沉淀治疗上述获得性纤维结合蛋白缺乏者，可明显改善预后。,冷沉淀的用量,一般1-1.5U/10kg血友病甲用量根据出血严重程度，维持数天或更长冷沉淀在37水浴中融化，时间不得超过10分钟。如果融化时间超过15分钟，其中所含的F活性将大大降低。冷沉淀在融化后必须快速输注，输注速度以病人能耐受的最快速度为宜，在室温中保存不能超过6小时。,冷沉淀的应用,冷沉淀输注时不要求作交叉配血。冷沉淀虽然标明了ABO血型，但一般不需要作交叉配合试验，也不需要ABO同型输注。但对新生儿或早产儿最好输注同型或血型相容的冷沉淀。,血小板的输注,血小板的制备,手工法制备浓缩血小板 以新鲜全血作为制备浓缩血小板的原料 此法可获全血中60%以上的血小板。由1单位全血（200ml）中分离制备的浓缩血小板为1单位手工采浓缩血小板。其中易混入红细胞和白细胞。因大量的红细胞和白细胞混入可以使血小板在保存期间pH值下降，而且容易导致输血不良反应和血小板输注无效.,血小板的制备,血细胞分离机单采血小板 节约献血员；对献血者更安全；采集的血小板浓度高、纯度高，临床输注疗效好；白细胞污染少，不良反应少；工作效率高，操作简单（全自动化）；其不足之处是一次性消耗品价格高。,浓缩血小板的质量标准,手工制备血小板的质量标准 由200ml全血制备的血小板为1单位，体积为 2535ml，血小板含量 2.01010，白细胞残余量2.5108，红细胞混入量1.0109。pH为6.07.4。普通成年病人每次需输注1015单位（23u/10kg）的手工血小板才有治疗效果。,浓缩血小板的质量标准,机采血小板的质量标准 用血细胞分离机由单个献血员采集的血小板为一个机采单位或一个治疗剂量。体积为150200ml；血小板含量 2.51011，白细胞残余量5.0108，红细胞混入量8.0109，pH 为6.27.4。普通成年病人每次需输注一个机采单位或一个治疗剂量的机采血小板。,手工法和机采法制备血小板的比较,血 小 板 含 量 高，2.56.01011/袋 低，2.01010/袋 成人治疗剂量 1袋/次 1015袋/次,产 品 外 观 橙黄色，浓雾状 不透明，淡黄色,红细胞 污染量 少，肉眼不可见 较多，肉眼可见,白细胞 污染量 少，一般5106 较多，5108,所 需 供 者数 单 个 多 个,交 叉 配 血 同型输注，不需配血 最好交叉配,血 小板 配 型 可 能 几乎不可能,输 注 无 效 出 现 迟 易发生，且出 现早,保 存 期 5 天 13 天,保存期 5天 1 3天,止血效果 好 差,机采法 手采法,浓缩血小板的保存,使用透气性能良好的塑料袋采集血小板，于222 C的条件下震荡保存。手工方法制备的血小板可保存24小时，密闭式管道制备的机采血小板可保存5天。,血小板的临床应用,输注指征(一)适应证 1.预防性血小板输注 PLT20109/L，并伴有导致血小板消耗或破坏增加的因素如感染、发热、脾肿大、DIC或病情不稳定、血小板迅速降低的病情时，应立即预防性输注血小板；,血小板的临床应用,对于病情稳定、无发热、出血、血管异常者，则以PLT 10109/L为预防性血小板输注的临界值；对于病情稳定，长期慢性发生的血小板低下者，一般认为不须预防性输注血小板，只有在出血时才输注（即治疗性血小板输注）；,血小板的临床应用,侵入性检查或手术时的预防性血小板输注 PLT50109/L 者须进行预防性血小板输注。关键部位的手术，如脑部手术、内眼的手术、输尿管修复术等，血小板计数更要提高到100109/L或以上。在大手术中，理想的血小板计数应在100109/L以上，术中出血减少，术后恢复较快，住院时间大为缩短。,血小板的临床应用,2.治疗性血小板输注 血小板生成减少性疾病 大量输血时稀释性血小板减少 脾肿大,血小板的临床应用,(二)相对禁忌证 原发性或特发性血小板减少性紫癜 ITP病人输注血小板的指征是：血小板计数20109/L，伴有无法控制的危及生命的出血；脾切除治疗的术前或术中有严重出血者。,血小板的临床应用,(二)相对禁忌证 血栓性血小板减少性紫癜,血小板的临床应用,输注方法和剂量 输注方法 以病人能够耐受的最快速度输入 血小板因故未及时使用，则应于室温（2024）保存，每1015min不时摇动,血小板的临床应用,输注剂量手工采血小板 2u/10kg体重 一般情况下输入10u可升高血小板2030109/L，但实际情况与病人病情和输血史等有关。机采血小板 1个单位血小板含量2.51011个。成人每次输注1袋，严重出血或已产生同种免疫者应加大输注剂量，如一次输注2个治疗剂量。,血小板输注无效,血小板输注无效是指病人在输注合适剂量的浓 缩血小板后没有产生“适当的反应”，输入的血 小板在病人体内存活期很短，血小板输注的校 正计数增加值很差的病理状态。,影响血小板输注效果的因素,血小板质量 血小板数量；白细胞污染；保存期限；保存袋类型；温度；震荡。同种免疫 HLA抗体；HPA抗体；ABO抗 体。非同种免疫 发热；感染；DIC；BMT；脾肿大；药物；药物性抗体；循环免疫复合物；自身抗体。,冰冻血小板,冰冻血小板：该制品使用方便，快速，对急性大出血或出血不止的病人作紧急 治疗使用，具有较好的止血效果，对提 升外周血血小板数量效果不明显。适合 临床紧急抢救输注血小板的治疗。使用 方便快速。,输血不良反应及处理,输血不良反应及处理,发热反应 输血后寒战、高热38-40,可伴有恶心、呕吐。（致热原、免疫反应）注意区分溶血或细菌污染所引起的发热 肌注异丙嗪25mg、静脉滴注氢化可的松100mg,输血不良反应及处理,过敏反应 皮肤红斑、荨麻疹、发热、关节痛、血管 神经性水肿、喉痉挛、哮喘、过敏性休克 轻者选用抗组胺药或肾上腺皮质激素，重 者立即皮下注射肾上腺素0.5-1mg，必要时气 管切开、抗休克。,输血不良反应及处理,溶血反应 指输入的红细胞在受血者体内发生异常破 坏而引起的发应 常见原因：配血或输血错误、将异型血输 入，多为ABO血型不合。其他原因：血液保存过期、在室温下放置 过久、血液内加入高渗、低渗液,输血不良反应及处理,溶血反应 轻者有时难于与发热反应鉴别，或仅有 短暂血红蛋白尿、一过性轻度黄疸，或显示输 血疗效不佳 严重时出现DIC、急性肾衰竭。,输血不良反应及处理,溶血反应的处理核对各种记录、重做血型鉴定做直接抗人球蛋白试验3-6小时后查游离血红蛋白、结合珠蛋白、血清胆红素，观察尿标本立即停止输血、抗休克、保持肾血流量、利尿、碱化尿液、DIC的处理。,输血不良反应及处理,输血后紫癜 同种异基因血小板抗体所引起。血浆置换或大剂量丙球 输血小板前配型,输血不良反应及处理,输血相关的移植物抗宿主病 输血后3-30天出现，死亡率达90 发热、皮疹、黄疸、腹泻及肝功能异常 治疗：激素、抗淋巴细胞球蛋白或其他免疫抑制剂。免疫低下者使用辐照后血液 避免近亲输血,输血不良反应及处理,细菌污染 寒战、高热、烦躁、休克、尿闭 剩余血细菌培养 抗感染、抗休克,输血不良反应及处理,输血传播的疾病 病毒性肝炎 巨细胞病毒 EB病毒 HIV 疟疾,输血不良反应及处理,大量输血反应24小时内输血超过2500ml，称为大量输血循环负荷过重，急性左心衰，抗心衰处理凝血功能异常（稀释性血小板减少、凝血因子缺乏、DIC、原发性纤维蛋白溶解）低温（心律失常、酸中毒、缺氧）加温输血枸橼酸中毒（低钙、心律失常）补钙,输血不良反应及处理,酸碱失衡（酸中毒）补碱血钾异常微聚物和肺栓塞、ARDS血型交配困难,