用实际病例讲临床思维.ppt

用实际病例讲临床思维,一分为二看专科,人体是一个高度统一的有机体，体内各器官、系统间存在着密不可分的相互联系。不了解整体，就不利于对某个局部的深入理解。不懂得正常人体就不能很好地了解疾病。对某一专科以外的病如果不大了解，也会不利于对某一专科或某一种病的深入研究。必须首先是一个医生，然后才谈得上是一个专攻什么问题的医生。,跨科知识很重要,一些局部性专科如眼科、耳鼻喉科、口腔科、妇产科、皮肤科医师也应了解：有些局部的阳性体征实际上可能是某种全身性疾病如:红斑狼疮白塞综合征(Behcets syndrom)马方综合征(Marfans syndrom)或内脏肿瘤的局部表现甚至首发征象有不少内科疾病是首先被其他专科内有经验的医师查出和确诊的,不同专科疾病间的相互影响,仅从心血管病角度看：冠心病与糖尿病心血管病与脑血管病、冠心病与甲状腺疾病、冠心病与贫血、真性红细胞增多等血液病、冠心病与肺心病、心绞痛与胆囊胆管病、高血压与心脏病、肾脏病、炎症感染与心血管病、睡眠呼吸暂停与高血压、心脑血管病、糖尿病心脏与心理，等等其间无不存在错综复杂的关系,病人为什么找医生,病人是因为感到不适、发现异常情况才来找医生病因多种多样,不限何科医生的任务是弄清他有什么病，怎么治其间是一个十分复杂的过程,基层医生最常见的误区是：,没有仔细收集病史，没有仔细查体，没有认真考虑为什么会出现这些症状体征。往往将某种症状、体征或化验结果简单地等同于某疾病，不习惯全方位的“开放性”思维，没有认真分析不同疾病中类似症状体征之间的细微区别。,不善于在若干个可能的假设之间比较，而习惯于在稍微了解到一点情况后，就想当然地下单一的结论。由于在结论前缺乏广泛地分析思考的过程，这种做法就很容易造成误诊误治。,跟随学习,上级医生来会诊时陪送病人转诊时,主要学习 他们诊治病人过程中的思路,不是“怎么诊治？”而是“为什么要这样处理？”,一分为二看高新设备,可以及时验证医生思维的正确性可以得出明确的图象和数据削弱医生离开设备独立思考的能力依赖化验/特殊检查报告诊断治疗,文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降，甚至反而有所上升。,Kirsch,Schafii 1996报道各年100例病理与临床诊断比较,年份 X线 核素/超声/CT 内窥镜 误诊率 1959 52%0%3%7%1969 54%0%12%1979 64%30%12%1989 75%77%23%11%,Medicine,1996,75(1):29,国内情况也类似某医科大学1989年报道5312例尸体解剖结果,临床诊断与病理诊断比较 临床误诊总率为 31.3%其中 50年代 28.7%60年代 29.1%70年代 36.7%80年代 32.5%,新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，6070病例靠它得出正确诊断要了解高新技术，但不迷信它，不依赖它,正确诊治是认真进行了临床思维的结果,不要把目光过多集中在高新仪器上，不要只重视硬件不重视软件。做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。邓家栋,邓家栋（1906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长,疾病的发生发展是一个过程诊断是在一个较短暂的时点进行 就诊早，疗效好，但症状显露少，诊断难 就诊晚，症状显露多，诊断易，但疗效差病情资料不完整（需要探索）临床表现的多样性（需要分析）个体差异性（防止一般性、公式化）,临床工作的特点（1）,教科书上的描述代表大多数患者的共性 社区医生要解决的是眼前这个病人的问题 病情大体上与教科书符合，但常有出入，甚至很不符合,临床工作的特点（2）,例如：腹痛腹泻脓血便伴里急后重痢疾但有一次大便也没有的中毒性痢疾寒战高热咳嗽铁锈痰肺炎但老年肺炎可无上述表现，而有神志障碍,病程发展难预料同样疾病，同样治疗，有患者顺利治愈，有患者病情反复，也有疗效不佳 社区医生事先不能断言某患者治疗效果一定好或坏 因此，严密观察监测，随时修正方案十分重要,临床工作的特点（3）,如何学会临床思维,运用自己已有的知识、经验，通过认真收集材料，对疾病现象进行 分析、综合、比较、辨别、推理、判断“去粗取精，去伪存真 由此及彼，由表及里”（毛泽东）应该贯彻在诊断治疗的全过程中,临床思维建立的基础,正确的临床思维来源于实践从实践开始，上升到理论，再用来指导实践，是医师掌握临床思维的过程从病人那里直接获得的第一手资料，是医师进行临床思维的根据临床思维的“精髓”，是对病史和查体的各种情况都从机理上考虑一个：“为什么？！”,临床思维的要点,（一）医生的一般知识,（二）基础医学知识,（三）收集病史的技巧,（四）医生的查体技术,（五）对各种特殊检查的合理解释和综合理解,（六）实事求是的思维模式,（一）医生的一般知识,老演员为何如此形象,女性，78岁，著名戏剧演员。家属称她患抑郁症20余年，10年前做过左侧乳腺根治术，患者自称:“我没病”。查体发现：患者面貌臃肿、说话低沉缓慢、反应迟钝，与一般老演员形象差距甚大。左臂粗大肿胀，非压陷性；双下肢肿胀，亦非压陷性，膝反射消失。,考虑：左臂粗大肿胀，为乳腺术后淋巴回流障碍所致，但双下肢非压陷性肿胀与手术肯定无关。结合患者外貌、语音、动作等特殊表现，怀疑粘液水肿。经作甲腺功能检查：证实甲状腺功能减低。给予甲状腺素治疗后，明显好转。随着甲状腺功能恢复，下肢肿胀消失，患者面貌接近正常老年人，情绪正常，语音语速正常，能唱戏。,从本例看，首先是患者面容、神态等引起注意。发现左臂粗大及非压陷性肿胀，用乳腺术后淋巴回流障碍解释合理的，但结合全身情况和下肢非压陷性肿胀考虑，强力提示粘液水肿。回顾患者以往的“抑郁症”，可能由于身体健康状况及形象的显著改变，导致情绪低落，并非真正的抑郁症。只有通过细致的观察和深入的分析，才能查出真实病因，获得显著疗效。,20岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉感冒热病容，体温 39.5，白细胞 15000，中性 90%手指末端散在黑色坏死灶诊断：败血症（原因？）阴毛扎手/大量脓性白带三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语诊断：多发性脑脓肿在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史,病例,基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用,（二）基础医学知识,男性65岁，5年前心梗搭桥术后。因肺炎迁延不愈，卧床1月余。病情好转试图起床，突发憋气、紫绀、死亡 什么问题？（肺栓塞）血栓来自？（下肢）哪一侧多见？为什么？,左髂总静脉,右髂总动脉,脊柱,下腔静脉,腹主动脉,侧面示意图,病例(续),因左髂总静脉经腰椎前和右侧髂总动脉之后，最易受压迫且与下腔静脉相交角度小致左下肢静脉回流受到限制故对此种患者应特别注意检查下肢，必要时应记录双侧下肢各标测部位的周径，如突然发现一侧大于另一侧而找不出其他原因，即应高度警惕 下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、甚至致死性危险,案例 运用解剖学知识,女性56岁，左侧卵巢肿瘤行手术，做了双侧卵巢、输卵管、子宫及大网膜切除。因部分淋巴结有转移，经治医生给患者安排高蛋白饮食，希望病人加强营养，以便尽早开始化疗。病人进食后持续腹胀腹痛。医生先后给予几种助消化药、解痉挛药及促胃肠蠕动药，并由护士搀扶散步，均无缓解，活动后腹痛反而加重。,上午11时我前往诊视，见病人消瘦、衰弱，查体发现上腹部有明显胃型（早餐后已三小时），胃肠蠕动活跃。根据病史和查体，印象诊断是：上肠系膜动脉综合征妇科主任医师很诧异地说：怎么没听说过有这种病？她学解剖时肯定学过这些解剖关系，但可能忘记了,诊断？,局部解剖位置示意图,上肠系膜动脉,十二指肠,胃,上肠系膜动脉综合征,病人不是消化不良、胃肠痉挛或胃肠动力不足；是因管腔外压迫所致的机械性梗阻。促进蠕动反而会加重腹痛。只有用餐后胸膝位的治疗方法，使内脏上移、加大上肠系膜动脉与腹主动脉的夹角，减少对十二指肠的压迫，才能缓解十二指肠壅积停药，试行每餐后胸膝位15-30分钟。此后患者腹痛消失，食欲恢复正常，体重稳定增高。顺利地开始化疗，病情逐渐好转,可见于其他消瘦者！,老年病人术后心率快的原因,老年、盛夏、宴会，大吃海鲜-剧烈腹痛，呕吐诊断：坏死性肠梗阻，急症手术，肠切除术后心率120-130/分，诊断：心衰？西地兰0.4mg3次，无好转100-120滴/分输入林格液，30分钟心率复常 水和电解质失衡（围手术期常见问题）,临床思维的根据,认真地收集病史，仔细做身体检查，以自己亲手得来的材料为基础，辅以必要的特殊检查，用自己的头脑进行综合分析思考才能做出正确诊断和处理。,诊断从病人出现时开始要“善观气色”,第一眼-性别、体型、大致年龄穿着-生活水平、职业特点口音-哪里人、生活饮食习惯谈吐、语汇-文化程度表情、神态、语调-情绪、心理动作、语音、语速-病情轻重表达方式-性格面色-什么病陪同人-家庭是否幸福,进一步思考,体型高大，到底是正常还是异常，有没有可能是巨人症。体型瘦高，是营养缺乏、遗传因素、还是疾病。是不是马方(Marfan)综合征（身材高，双臂平伸宽度大于身高，手指细长，脊柱后凸前胸畸形，颚弓高，视力差晶体半脱位）。体型矮小，是什么原因？身体稍矮小，匀称遗传或营养因素；身体明显矮小，但躯干、四肢和头部比例对称垂体性侏儒；婴儿面容，下半身短，上半身长克汀病（甲状腺功能减退）；躯干骨长度正常，而四肢明显短小，下半身显著比上半身短；脊柱前凸，腹部前挺，臀部后蹶，手指粗短软骨发育障碍；女性，身体矮胖，有盾甲状胸卵巢发育不全症。先天性遗传缺陷症。,步态蹒跚，是肌肉关节问题还是帕金森征（包括运动障碍、震颤和肌肉僵直，碎步）。驼背，是骨质疏松（背部隆起）、骨关节病（活动僵硬）、脊椎骨折（功能受限、疼痛）、鸡胸(胸骨突出)，还是库兴综合征的“水牛背”（后颈部软组织隆起）；面貌异常，是马方综合征（仅颚弓高）、甲状腺功能低下、肢端肥大症（眉弓及下颏均高）或是其他遗传缺陷性疾病。有无颜面神经瘫痪。皮肤。有无潮湿、苍白、灰暗、黄疸、紫绀、肢冷。毛发分布是否正常。发音是否正常（嘶哑、鼻音）。这些再次表明，在刚与病人接触时，查体就已经开始了。,诊断疾病本质上是一种探索过程：-不是简单地听病人讲述和记录-不是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写-应充分运用所有知识，调动全部感知能力，高度注意地从病人的体型、姿态、面色、语调、表情等方面，筛取各种可能有意义的资料，进行及时分析思考-包括社会特性和个人性格,（三）收集病史的技巧,病例,中年男病人在妻子陪同下来，诉血压高医生看他：胖，颈短，面紫红，说话鼾音问：睡眠好吗？答：很好妻子说：他沾枕头就着问：打呼吗？打的厉害。憋气吗？经常半天不喘气，都怕他憋过去了医生心里明白了，不是一般高血压是阻塞性睡眠呼吸暂停,女性39岁，教师，平日体健。近3个月来觉特别口干、躁热，需常大量喝凉开水和冷饮；多尿，给学生上一节课（45分钟）即需小便，排出尿量较多，晚间饮水也多，夜尿3次以上（既往无）。查体：一般情况良好，无脱水征，血压心率正常；血常规正常，尿常规：除比重低外，无异常；血生化：正常；多种肿瘤标记物（），性激素水平正常，甲状腺功能正常。月经正常，性欲及性功能无改变。我问：发病时有什么特殊情况吗？她说没有。我问：有没有什么不愉快的事情？眼看病人当即表情沉重说：有。“能说什么事吗？”“就是我的哥哥死了。”“他多大年纪？”“比我大两岁。”“什么病死的？”“车祸。”病人眼圈发红、流泪、哭了她没对医生说起过这事，医生也从来没问过这些。精神性多饮多尿症,病例,对主导症状的“细分”,目的：全面了解有关此症状的分类、病因和机理，避免因思维上的片面，先入为主，遗漏重要情况通过“细分”，逐步缩小范围，突出重点，接近客观实际,过去病史也很重要,50多年前的病例。一位中年男性，因肥胖及血压高，医生给予饮食控制及体育疗法结果诱发了肝硬变、腹水、恶液质，导致死亡。追寻原因，病人在十余年前曾患黄疸型肝炎。如果掌握了这个过去史（可能存在潜在的肝硬变），节食不过狠，运动不过量，就可能避免这个严重后果。,通过查体，从病人身上寻找阳性或阴性体征，即可使诊断思维更加接近实际病情。查体要求：既全面又有重点所谓重点，是指在收集病史过程中发现的疑点。对与疑点有关的体征做出有把握的肯定结论，无论是阳性或阴性，都对诊断有重要的意义-70岁女右肩臂痛：（看外/骨/皮三科）-带状疱疹,（四）认真和目的明确的查体,案例：,52岁女性，阵发性心房纤颤已10年，曾在某专科医院住院做过详细的心脏科检查，未找出病因，出院诊断为特发性房颤。病人来门诊时未发房颤，心律齐，无杂音，心率110/分。问她是否觉心慌？答：不心慌。查：无突眼，甲状腺无肿大，手无震颤，但让病人屏气时仔细听诊甲状腺，发现左叶有轻微杂音。遂拟诊甲亢。查T3、T4、TSH，得到证实。,遗漏重要体征的后果：头晕，左臂血压为什么低？,50岁女性，经常头晕（左乳腺癌术后放疗史）血压110/70，心率76/分，齐，无杂音医院诊断：脑供血不足（药物治疗无效）血压110/70（右），70/50（左）心率76/分，齐，无杂音（没想为什么？）专家会诊，左锁骨下动脉及左颈总、颈外动脉级杂音（以往从未听过该处）血管多普勒证实血管分叉处高度狭窄 手术治疗（支架）,查体病史,相互补充，反复印证,查体发现未想到的异常体征，应补充询问有关病史,（五）对各种特殊检查的合理解释和综合理解,合理解释特殊检查结果,68岁女患者，12年前因卵巢癌做了根治手术及腹腔淋巴结清扫。其后因下肢淋巴结回流障碍，几次发生丹毒。一次丹毒高烧时，突发剧烈腰痛，甚至不能轻微搬动。骨扫描及核磁共振发现腰5、骶1有放射浓聚与浸润性病灶，故影像科诊断为卵巢癌骨转移,L5S1：同位素浓聚区膀 胱,病例(续),同位素骨扫描：,单从影象看核磁共振医生的分析合理，椎间盘无破坏可以除外结核。结合病史，应该考虑是肿瘤转,但临床医生们认为，CA-125无增高，B超肝脾肾、腹膜后无转移灶。特别是，肿瘤转移所致疼痛应为渐进性，而本例为突发剧痛，而且病损侵及相连二椎体。据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓炎经用抗生素治疗后，逐渐好转医生应用了先进诊疗手段。但是，没有对它迷信，而是结合临床情况来分析，考虑它的实际意义,医生在诊病时应有的思路流程,新病人-医生对病情完全不了解主诉-医生想到很多可能的病，但不“想当然”地下结论病史-询问、思考、分析、否定、排除，剩下一个/几个最大 的可能性查体-为病史中的疑点获取客观证据常规化验-进一步获取客观证据辅助检查-有针对性地获取特异性客观证，不是“撒大网”诊断-建立在全方位考虑、鉴别、排除的基层上,治疗有效，为何神智反而不佳？,80岁女性，家庭妇女，因市政建设危及她家住房，患者心情焦急、激动不安，夜不能寐，头痛，血压升高来诊。查体：颜面潮红，情绪很激动，血压180/90，心率96/分。给予降压及解焦虑药后，情况逐渐好转，1-2天后血压降至正常，情绪平稳。约10天后，患者缓慢进入抑制状态，神志淡漠，动作迟钝，语言表达困难，时好时坏，有加重趋势。,医生考虑：患者神志与情绪好转不相符，为什么会这样？是否存在其他问题？怀疑有中枢神经系统器质性病变。申请头颅CT检查，意外发现右侧额颞部新月形陈旧性血肿。放射科确诊为慢性硬脑膜下血肿（右侧）。追问有无头部外伤病史，患者起初否认，随后才回忆起，当初在极度焦急状态下曾以头撞墙。其后经颅骨钻孔引流手术，术后上述情况消失，顺利治愈。,中年女性，发烧咳嗽半月，医生为除外肺炎给照胸片。报告称：右下肺团块状影，可疑肺癌，建议尽快做CT检查。我查体时发现病人乳晕色素深，推测很可能在X片中表现为团块状阴影。遂申请胸部透视，写明“右下肺可疑病灶”。透视报告：未见异常。证实X片所见确为乳晕。那么为什么X片中左侧没有发现呢？是因为该阴影可能被位于左侧的心脏阴影遮盖了。,右下肺团块状影,50岁男性，在干部健康检查中，胸片报告有“右上肺大片阴影”。我作为终检医师对此需要核实，便为他申请胸部透视，放射科却又给照胸片，所见相同。再次申请胸部透视，放射科仍拒绝（因为怕吃X线），而做了胸部断层拍片，报告：无异常。而经本人检查后发现，病人右侧肩胛部皮肤有大片黑色胎记这就是胸片报告所谓的“右上肺大片阴影”,“右上肺大片阴影”,医生要善于应用各种先进的诊疗手段。但是绝不能成为它们的奴隶！陶桓乐,陶桓乐（1907）：呼吸科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员，曾参与毛泽东主席的会诊,（六）实事求是的思维模式,一元化思维：用一种原因解释多种不同的表现例如：艾滋病 咽痛/发烧/头痛/胃痛/腹泻/疲乏 皮疹/盗汗/肌肉关节痛/淋巴结大/恶心呕吐（不同器官/系统问题逐渐出现，最后都可以用本病解释）,多元化思维：多种病并存于一身随着平均期望寿命的增长和疾病谱的改变，多种疾病（甚至多种癌症）并存已非少见,恰当估计心理/精神因素,精神/心理疾病比以往增多医生思路不应片面不少器质病可有此类表现忽视器质病后果严重基层医生首先应除外器质病,20多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。以往作战英勇。平日训练或劳动时表现良好，但在学习时即诉头痛，故被认为对学文化有抵触情绪查体：神经系统检查未发现任何阳性体征。患者自诉一向体健，但识字很少，最怕学文化以上似乎都表明患者是“思想问题”但眼底检查，发现视乳头水肿，故拟诊颅内占位性病变，收入病房入院后基本确定了诊断。患者于住院期中突然死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破入脑室,不爱学习的军官,副鼻窦炎病人有类似情况,病人低头看书写字易头痛卧床时症状减轻为什么？,病有内同而外异亦有内异而外同,孙思邈（581-682）：我国隋唐时期伟大的医药学家,孙思邈,个体差异性 不仅是生理性差异-性别年龄基本健康情况伴随疾病而且是社会性差异-经济状况社会地位文化水平工作负担家庭情况心理素质营养状况性格特点,重视临床医学的社会性,希波克拉底（约公元前460377年）欧洲医学奠基人，被西方尊为“医学之父”的古希腊著名医生,了解什么样的人生了病,比了解一个人生了什么病更重要。希波克拉底,49岁女患者，两年来频发心悸、胸闷和心前区不适。按冠心病多方治疗无效我院心内科医生做了系统检查，无冠心病证据患者仍不放心，由丈夫陪来诊。患者表情焦虑，问月经情况，称绝经已7年，更年期无类似症，仅两年来突然频发。细问发病规律，在家从事各种劳动均不发病，仅于外出购物时发，特别是路遇熟人与她聊天，就经常发病细问才知，患者丈夫有冠心病，2年前在他院做了PTCA。妻子听说一部分人术后会再狭窄，故仍很担心。这就是她外出发病的原因目前她还不是冠心病患者,是焦虑症,社会性差异引起的影响,影响好发病种类(疾病谱不同),影响临床表现(因劳累而被掩盖),影响诊断措施的安排(没钱没时间),影响治疗方式的选取(病人医生),影响病人的遵医程度(主观的客观的),影响追随访视难度(不重视不懂),影响治疗效果疾病预后,病情就像人的面孔一样，没有两个是相同的。,张孝骞（1897-1987）：内科专家、医学教育家、中国消化病学的奠基人，原协和医学院副校长，中华内科杂志主编。,张孝骞,兵无常势，水无常形。能因敌变化而取胜者，谓之神。孙子兵法,个体化处理-1,65岁男性，每天清早在公园活动时发生心绞痛，其他时间重劳动亦无心绞痛。多方治疗无效，请我诊治。这种情况怎么理解？我问：夜里起床小便吗？（为什么先问小便？）嘱：夜里起床小便后喝大半杯水（因怕夜尿多，晚餐后不再饮水）其后，清早活动时不发生心绞痛了。（原因？）清晨体内缺水，血液浓缩 夜尿后饮水半杯，症状消失！后来：无夜尿 不饮水 心绞痛 睡前饮水 不发心绞痛,个体化处理-2,男性72岁，5年前曾心梗。因2周来频发心绞痛，经急诊收入病房经休息、吸氧、硝酸甘油静滴稍好转，活动仍发心绞痛血常规：血红蛋白4.2克%追问病史：过度低脂肪低胆固醇饮食，营养不良给高蛋白普食，每日吃猪肝二周后，血红蛋白8.5克%，活动无心绞痛注意：1）心绞痛诱因分析 2）病人个性分析,特殊病例,患者男性，60岁，因发现黄疸3个月，伴恶心、呕吐、食欲减退，于1982年3月到北京求治。曾先后在4家有名的医院门诊做过多种检查除证实梗阻性黄疸外，医科院肿瘤医院肝扫描发现肝右叶占位性病变；协和医院B超发现胆囊大，考虑肿瘤，收入院，一周后黄疸消失,各医院影像学检查，同位素肝扫描、B超均示：“胰头肿大，结构紊乱”故均诊断为胰头癌。,住院期间，患者突发上消化道大量出血。急请外科会诊，认为胰头癌消化道广泛转移，不能手术。9月19日，病人偏瘫，继而昏迷。神经内科会诊，认为胰头癌颅内转移，未提出处理意见。同日，病人死亡。,临床病理讨论,由于病历摘要中已提到胰头癌，发言的医生们根据以往经验，考虑肯定不是胰头癌，否则不会提出讨论。因而大多回避它，大多认为是肝癌、胆管癌、壶腹癌等。待病理科“揭晓”后，都感到意外。病理科医生解释说：影像科室所见胰头肿大，结构紊乱，是化学性胰头炎。消化道出血是溃疡所致。偏瘫及昏迷是因出血所致急性脑贫血，而非肿瘤颅内转移。,回顾临床过程，有一些在病历摘要中已经写上，但被忽略了的重要情况例如，患者入院病历上即已记录“一年前因胃痛经胃肠造影诊断为十二指肠溃疡”，但一直未被重视报告了历次胆红质化验结果，表明患者虽有梗阻性黄疸，但并非持续存在，更非日见加重，而是忽轻忽重，甚至忽有忽无。强烈提示不像癌性梗阻,她的病情愈来愈重,女性52岁，导游。平日消化功能不佳，3月前陪旅行团到新疆，因水土不服，消化症状加重，由当地医生看后给予维吾尔民族药。用后恶心、呕吐、腹泻，故即回京，到我院消化科诊治。经查血生化、肝B超、肠镜，均未发现异常。经药物治疗后症状有所减轻。消化科医生认为病人有些焦虑情绪，建议看神经科。神经科医生为除外器质性疾病，给病人开了头颅CT申请单。因病人诉有肩胛内侧痛，又申请24小时心电监测。病人在进入CT扫描仓时，突感胸闷憋气、恐惧，CT医师只好被迫取消检查。此后，患者总觉得“气不够用”。其后心脏监测基本正常，但一次病人因腰背痛希望做按摩时，按摩师见心脏监测报告上有“室性、房性早搏”（实际上均仅少数）、“胸闷憋气时有轻度T波改变”，建议她先看心内科。,几位经治医生都很谨慎、很负责。但“过犹不及”、“真理越过一步就成了谬误”。诊疗措施也不是愈多愈好，应该强调“适可而止”。是否需要用民族药？是否需要看神经科？是否需要做头颅CT？是否需要做心电监测？原本是个小问题。经过几位医生诊治后，病情反而像滚雪球般愈来愈重了。,治疗有效而病人死了,女性84岁，糖尿病及陈旧性心梗患者。平日生活自理，能从事简单家务劳动。因右脚轻度感染到医院就诊，体温正常，白细胞9.0109/L，分类正常，生化检查除血糖稍高外无异常，血钾4.5mEq/L,经输液给抗生素治疗次日出现平卧气短，胸片见心影扩大（心胸比：0.7）左肋隔角钝。第3天症状加重，不能平卧。查体：消瘦，体重40公斤，颈静脉无怒张，心率110/分，左背4肋间以下呈浊音，腹软，肝肋下可及，轻度压痛，无腹水征，下肢不肿，足背动脉无搏动。胸片发现左胸膜腔积液约60%，超声心动图见心脏搏动弱，射血分数 30%,心包积液0.9毫米给予呋塞咪60毫克/日，2天，无明显好转。,到另一医院，医生决定做左侧胸腔穿刺，抽胸水500毫升后，症状减轻，能平卧。次日又抽800毫升，病人心率血压正常，但整天昏睡，伴恶心。第3天又抽胸水300毫升。经治医生认为病情正在逐渐恢复，但是一周后病人死亡。这是一个比较典型的过度治疗。首先，右脚轻度感染是否必须静脉输液给抗生素？也许用口服药或局部用药就能治愈。这位病人虽有陈旧性心梗，但心功能尚无大问题，此次住院后发生心衰可能与输液过多或过快有关。,在心衰并不太重的情况下，出现大量胸水，可能因病人营养差，有低蛋白血症。而胸水及心包积液本身又使病人的心肺功能进一步受限。利尿剂有助于减轻心脏负担，但对已经进入浆膜腔的液体作用肯定不大。为了尽快缓解病情，适量抽出胸水本应该是可取的。但是后期医生的做法显然有不当处。按常规，一次抽出胸水不宜超过500毫升，对年老体弱、体重仅40公斤、胸腔容量很小的病人，更应非常谨慎。,点评：预期的良好结果对个人,如果基层医生面对每个病人都能这样做，他的诊断治疗水平必将逐渐提高。这样，人们就会体会到，在基层医疗保健机构就诊，不仅方便，而且同样能解决问题。也因为这样，当基层医生须要将病人向上级医院转诊时，就能提出根据自己深思熟虑后的诊断意向和转诊目的，甚至明确提出需要做何种特殊检查。可以肯定，病人和家属对这样的基层医生会非常信任；同样，那样的基层医生也将得到上级医院医生的高度评价,预期的良好结果对总体,如果工作在基层的医生按这种要求，踏踏实实地对待所有病人，我国的医疗保健体系才真正有了坚实的基础。“大病去医院，小病到社区”将不再是一个单纯的行政措施，而成为人们乐于接受的选择。那时，基层医疗保健机构将不再“门可罗雀”，大医院病人将逐渐减少，医生们可以集中精力为一些复杂病例解决问题。,总结,在实际工作中，踏踏实实地做到:“切实掌握病情，深入分析思考”是基层医生提高自己水平的当务之急,