血气分析操作.ppt
动脉血气分析操作,最薄弱的环节-分析前阶段,分析前阶段是一个主要的导致误差的阶段，且经常被忽视。由于气体的不稳定性和新陈代谢，血气参数特别容易受分析前阶段误差的影响。,分析前误差 可能会影响测量的结果 影响病人的诊断和治疗,正确处理样本的重要性,“Collection of a blood specimen,as well as its handling and transport,are key factors in the accuracy of clinical laboratory analysis and ultimately in delivering quality patient care.”血样的采集、处理和运送，是临床实验室分析是否准确，以及最终是是否正确处理患者的关键因素。,NCCLS:National Committee for Clinical Laboratory Standards 美国临床实验室标准委员会,NCCLS Document H11-A;Percutaneous Collection of Arterial Blood for Laboratory Analysis;Approved Standard,一个不准确的结果，比没有结果更糟糕！,完整填写化验单选择采样器病人呼吸状况动脉留置管准备,分析前阶段,准备,采样,储存运输,上机,上机前准备输入必要信息,部位选择如何采样,储存条件注意事项,准备-完整填写化验单-,注明体温,患者体温对测定值的影响仪器的“温度校正”功能，可将测量值校正到患者的实际温度（测量室的稳定为37度）,吸氧对PaO2有直接的影响 采血前，如患者情况允许，应停止吸氧30分钟 或者采血时记录给氧浓度 当改变吸氧浓度时，要经过15分钟以上的稳定时间再采血 机械通气病人，取血前30分钟呼吸机设置应保持不变,摘自杨小丽.血气分析有关问题探讨.心血管康复医学杂志，1999，8（1）:57-59.,注明吸氧浓度,准备-完整填写化验单-,含脂肪乳剂的血标本会严重干扰血气电解质测定，还会影响仪器的性能尽量在输注乳剂之前取血，或在输注完脂肪乳剂12h后（血浆中已不存在乳糜）才能送检血气申请单上必须注明病人使用脂肪乳剂及输注结束时间碱性药物大剂量青霉素钠盐氨苄青霉素,准备-完整填写化验单-,注明使用的特殊药物,采血应尽量在病人用药前进行,准备采样器的选择肝素的稀释作用,如使用液体肝素作为抗凝剂，样本会发生稀释这可能对测量值产生重大影响,准备采样器的选择肝素的稀释作用,液体肝素 0.05 mL,血细胞 0.45 mL,血浆 0.55 mL,1.0 mL,1.05 mL,全血稀释 5%,例如：pCO2,同时出现在血浆和血细胞中，稀释程度和整个样本相同,准备采样器的选择肝素的稀释作用,液体肝素 0.05 mL,血细胞 0.45 mL,血浆 0.55 mL,0.60 mL,血浆稀释10%,血浆电解质只存在于血浆中，将被稀释10%离子选择性电极只测量血浆内电解质,电解质 10%,准备采样器的选择肝素的稀释作用,这些例子是最好的情况如果样本量更小，或遗留于注射器内的液体肝素更多，稀释作用就会更大稀释作用还取决于血细胞压积值,pCO2 5%,准备采样器的选择肝素的稀释作用,1)Brner U,Mller H,Hge R,Hempelmann G.The influence of anticoagulant onacid-base status and blood-gasanalysis.Acta Anaesthiol Scand 1984;28:277-79.2)Hutchison AS,Ralston SH,Dryburgh FJ,Small M,Fogelmann I.Too much heparin:possible source of error in blood gas analysis.Br Med J 1983;287:1131-32.,准备采样器的选择肝素的稀释作用,理论上，如果每次操作者遗留相同数量的液体肝素且抽取相同体积的样本稀释误差会固定且被校正,准备采样器的选择肝素的稀释作用,实际上，稀释程度各不相同操作者每次遗留肝素的数量不完全相同操作者每次抽取的样本体积不完全相同因此，稀释误差不固定，不可能被校正在这种情况下，同一患者的前后样本的比较可能误导临床,准备采样器的选择肝素的电解质结合作用,导致测量结果偏低对Ca2+影响较大,一般肝素是阴性的，会结合血中所有阳离子，如Ca2+,K+和 Na+,离子选择性电极.无法检测与肝素结合的电解质,Toffaletti J,Ernst P,Hunt P,Abrams B.Dry electrolyte-balanced heparinized syringes evaluated for determining ionized calcium and other electrolytes in whole blood;Clin Chem 1991;37,10:1730-33.,准备采样器的选择肝素的钙结合,样本正确的cCa2+应为1.15mmol/L如使用50 I.U.的未经离子平衡的固体肝素时，测得的浓度是1.08 mmol/L 降低 0.07 mmol/L，相当于 cCa2+参考范围(1.15-1.29 mmol/L)的50%,1.15,1.08,正常值参考范围,1.15,1.29,Example,准备采样器的选择-理想肝素,电解质平衡肝素 部分平衡：中和了部分负电荷，呈弱阴性 全平衡：中和所有负电荷，呈电中性,准备采样器的选择-血气针对比,准备采样器的选择-雷度血气针 PICO,全电解质平衡肝素，排除电解质测量错误固体高浓度肝素，充分抗凝同时无稀释误差先进的气道设计，快速充盈并排除气泡干扰斜面短滑，不易刺穿动脉,PICO血气针 全方位为血气分析设计,要获悉病人呼吸的真实情况，病人最好处于稳定的通气状态 至少休息5分钟 通气设置保持20-30分钟不变穿刺所致的疼痛和焦虑可能会影响呼吸的稳定，采血时应注意尽量减轻疼痛,准备-病人呼吸状态,准备-动脉留置管准备,动脉导管中使用的液体必须完全排除，以避免血样的稀释推荐排出量相当于导管死腔体积3-6倍,Example,采样-常用动脉穿刺部位,肱动脉,股动脉,桡动脉,桡动脉-首选易固定，便于操作，病人易接受尺动脉可以提供很好的侧枝循环肱动脉：不易固定，滚滑，不易操作股动脉 易固定，操作复杂解剖位置较深，易感染,准备就绪后，采血者用中指和食指，沿着动脉的走向，固定桡动脉，并感受其搏动针头的三角斜面朝上，按动脉的流向，和动脉平行，以大约30-45度的角度刺入皮肤动作轻缓，勿一下用力过猛，穿透动脉,采样部位的选择,患者平卧位，穿刺侧大腿稍外展外旋同上法固定股动脉，感受其搏动空针保持90角，垂直刺入动脉，皮肤进针部位应在脉搏搏动感最强处缓慢进针直到看见鲜血进入针芯,桡动脉,股动脉,采样-采取动脉血标本后,轻缓退出针头一手抽出针头的同时，另一只手要拿着纱布，准备加压止血加压止血桡动脉至少在5分钟以上，避免皮下血肿的产生。肱、股动脉加压时间要延长如果抗凝动能不好，则至少应在10分钟以上，并观察穿刺部位有无出血迹象,采样-动静脉血混合,即使只混合了少量的静脉血，也会使结果发生明显误差，尤其是pO2和sO2可能发生于，如，在定位到动脉之前穿到了静脉,静脉,动脉,pO2=40 mmHg,sO2=76%,pO2=100 mmHg,sO2=98%,pO2=100 mmHg,sO2=98%,采样-气泡的影响,甚至很小气泡可能严重影响样本pO2 一个相对注射器内血量0.5-1.0%的气泡可能造成显著误差抽取样本后，气泡应尽早排除 在和肝素混匀之前 在样本冷藏之前,Biswas CK,Ramos JM,Agroyannis B,Kerr DNS.Blood gas analysis:effect of air bubbles in syringe and delay estimation.Br Med J 1982;284:923-27.Mueller RG,Lang GE,Beam JM.Bubbles in samples for blood gas determinations-a potential source of error.Am J Clin Pathol 1976;65:242-49.,采样-气泡的影响,气泡的影响，取决于：气泡相对样本体积的大小样本原先氧状态空气氧分压150mmHg储存情况,Example,采样-采集动脉血标本后,充分混合血样-让血样与抗凝剂充分混合,垂直方向颠倒 8 次 手掌滚动 8 次,采样毛细血管采样,采样部位：耳垂指尖胎儿头皮大足趾脚后跟注：大足趾和脚后跟不应用年龄于大于6个月的病人,采样毛细血管采样,指导原则：实际取样前暖和穿刺部位5-10分钟，温度约达42C,使穿刺部位动脉化。否则，血样本仅代表取血局部组织状况，而不代表病人全身状况穿刺时避免挤压穿刺区（防止血液和组织液混合以及溶血）去掉第一滴血，采集第二滴血的中心部分，为防止空气进入毛细管，从血样中心取样取样后立即与肝素混匀，避免血样凝固，混合毛细管血样时可用磁铁和混合丝进行样本混合,样本储存,由于气体的不稳定性和血液新陈代谢，储存时间应尽量减少-室温下少于10分钟如需储存超过10分钟，应冷却(0-4 C)来降低新陈代谢-在冰水中冷却样本，不要直接放在冰中估计高pO2值的样本应立即分析,样本储存 新陈代谢继续,pO2 因为氧仍被消耗pCO2 因为继续有CO2生成pH 起先由于pCO2的改变和糖酵解cCa2+因为pH的改变会影响Ca2+和蛋白质的结合cGlu 因为葡萄糖被代谢掉cLac 由于糖酵解,样本储存-溶血的影响,导致血细胞内的K+,移向细胞外，引起血浆cK+升高引起血浆cCa2+降低避免发生溶血 在零度以下储存样本混合时动作过于猛烈吸样过猛,cK+=4mmol/L,Example,上机-混匀，排数滴血,上机-输入患者信息,姓名和编号体温（默认37 C）吸氧状况（可设置默认值）,使用固体的电解质平衡肝素 采样前尽可能保持病人呼吸状况一段时间 穿刺时注意不要意外地将静脉血混到动脉血；排除动脉插管中死腔体积3-6倍的溶液 采样后立即排除任何气泡 采样后立即充分混合血样和肝素 如储存不可避免，在室温下不超过10分钟，0-4 C 不超过30分钟。如预计样本的pO2 值较高，应立即分析样本上机前充分混合 排出注射器顶端的数滴血，再送入分析仪输入患者相关信息,注意事项小结,
