间歇导尿.ppt.ppt

脊髓损伤神经源性膀胱康复新进展,汇报内容,相关知识神经源性膀胱的分类方法神经源性膀胱的评定相关问题处理治疗-根据脊髓损伤的尿流动力学特点进行的膀胱训练方法,一、相关知识,1、排尿活动的神经支配及反射2、正常的排尿3、神经源性膀胱的定义,排尿活动的神经支配及反射,排尿活动的神经支配：自主神经：副交感神经-兴奋时逼尿肌收缩、内括约肌开放而促使排尿。交感神经-支配逼尿肌-储尿 发出纤维经腹下神经到达腹下神经节，交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌末梢分泌去甲肾上腺素，使以肾上腺能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。,排尿活动的神经支配及反射,膀胱外括约肌受阴部神经支配，它的兴奋可使外括约肌收缩，这一作用受意识控制。低级反射中枢：负责膀胱收缩及反射性不随意排尿。高级反射中枢：大脑皮层、脑干，控制整个泌尿系统，确保随意储尿、排尿。,正常的排尿,1、尿液可自控。2、根据饮水情况，每昼夜尿量在10002000ml之间，每日排尿4-6次，每次400-500ml。3尿液外观淡黄、清亮。4、排尿时间1-2分钟。5、残余尿量少于50ml。6、排尿时无不适感觉。,神经源性膀胱,定义：任何与排尿有关的神经受到损伤，引起的排尿功能障碍为神经源性膀胱。膀胱功能：膀胱和尿道括约肌协同产生两个功能：尿贮存和排泄。正常情况下膀胱可以随意贮存和排泄尿液。脊 髓损伤后，尿贮存和排泄可能受到影响，表现为尿失禁和尿潴留。,二、神经源性膀胱的分类方法,1、按解剖位置分类：Bors分类 2、按临床表现分类：Lapides分类3、按尿流动力学分类：Krane分类4、Yeongchi分类法5、其他,（Krane分类）的特点：,依据尿流动力学检测结果制定，不仅分别揭示了逼尿肌及尿道内、外括约肌功能障碍情况，而且还反映了它们相互之间的协调关系，从而能提出更具有针对性的治疗方案。,根据临床表现分类,1.尿失禁（1）由膀胱引起：无抑制性收缩容量减少膀胱壁顺应性差正常（认知/运动问题）（2）由出口引起：膀胱颈压力降低 外括约肌压力降低,分 类,2.尿潴留（1）由膀胱引起：逼尿肌反射消失 容量增大/顺应性高正常（认知/运动问题）（2）由出口引起：排泄压力高，流出率低 内括约肌协同失调 外括约肌协同失调 括约肌过度活动（括约肌协同失调）,分 类,3.潴留与失禁（1）由膀胱无抑制性收缩伴逼尿肌活动降低引起（2）逼尿肌括约肌失协调引起（3）正常（认知、运动问题）,下运动神经源损伤的危害,尿道括约肌及骨盆肌肉的紧张度都会降低 膀胱容积很大，膀胱收缩变差没有随意的膀胱收缩 膀胱贮存小便的容量也会增加，小便后的残余尿增多 增加感染和结石的机会,三、神经源性膀胱的评定,尿液分析与培养肾功能指数测余尿肾脏超声静脉注射肾盂照影（IVP）膀胱镜检查膀胱尿道摄影 尿动力学检查膀胱容量压力测定,1、简易膀胱容量压力测定,目的：可以评定1、膀胱在充盈期与排尿期逼尿肌与尿道的功能；2、膀胱的感觉、逼尿肌收缩状态3、膀胱的容量4、膀胱内压力的变化，膀胱的顺应性,1、简易膀胱容量压力测定,适应症：中枢神经及周围神经病变引起的排尿功能障碍的病人；禁忌症：全身感染、泌尿系感染、出血倾向、尿道狭窄、有自主神经过反射表现；,1、简易膀胱容量压力测定,备物1、有刻度的标尺（可用卷尺及中心静脉标尺代替）2、输液器两付（一付连生理盐水，一付接在标尺上）3、生理盐水500ML*2 4、三通管 5、患者需要留置尿管下完成,简易膀胱容量压力测定,意义 1、正常人的膀胱容量：400500ml，残余尿量为小于50ml，膀胱顺应性好，充盈过程中膀胱感觉正常，充盈期膀胱内压为10-15cmH2O,排尿和中止排尿都受意识的控制 2、膀胱的感觉正常的膀胱感觉:在灌注液体量达100ml-200ml时有最初的排尿感异常的膀胱感觉：膀胱感觉增高（膀胱过敏）、膀胱感觉减退、膀胱感觉缺乏3、逼尿肌活动性正常：在膀胱充盈过程中逼尿肌稳定、不出现无抑制性逼尿肌收缩。,简易膀胱容量压力测定,膀胱的顺应性（1）高顺应性膀胱：（2）低顺应性膀胱：逼尿肌反射亢进：,2、测残余尿方法,1.间歇导尿法：于拔管前开放导尿管，使膀胱排空，拔管后嘱患者饮水500ml，1小时后让患者试行排尿或用Crede方法排尿，分别测定排尿量和残余尿量。2.B超法:,间歇性导尿,1、定义：间歇导尿是指在无菌或清洁的条件下，定时将导尿管经尿道插入膀胱内，使膀胱能够有规律地排空尿液的方法。2、执行者：护士、照顾者、患者自己。配合饮水计划。,间歇性导尿,1、避免膀胱过度膨胀阻碍膀胱之血液循环而减低对细菌的抵抗力及防止上泌尿系统的损伤。2、预防肾脏损伤、膀胱输尿管逆流、尿道结石及感染。3、间断排空膀胱，为脊髓损伤病人返回社区做准备。4、使膀胱间歇性扩张,有利于膀胱反射性收缩功能的恢复 5、测残余尿量。-患者自行排尽尿液后测量。,间歇性导尿,无菌间歇导尿 在相对无菌的状态下进行间歇导尿，适用于在医院内执行。清洁间歇自行导尿(clean intermittent self catheterization CISC)在清洁条件下进行间歇导尿，适用于社区、家庭，由患者本人或照顾者执行。,膀胱内低压力尿道有足够的阻力或通过药物、手术等方法能够创造这些条件的病人：逼尿肌张力高：奥昔布林，654-2等 膀胱括约肌张力高：高特灵膀胱容量良好,适合间歇性导尿的病人,间歇性导尿,以下几点做到：Fluid intake 液体摄入量：可控（饮水表）Residual urine 残余尿量：正常压力范围或500ml左右 Frequency of catheterization 导尿的频率：根据需要，不大于6次最好,间歇性导尿,禁忌症：1、不能自行导尿、照顾者不能协助导尿者；2、不能配合计划导尿者；3、尿道生理解剖异常，如尿道狭窄，尿路梗阻和膀胱颈梗阻；4、可疑的完全或部分尿道损伤和尿道肿瘤；5、膀胱容量小于200ml，膀胱内压力高至一定程度，安全容量很小的时候；,间歇性导尿,禁忌症：6、严重的尿失禁7、每天摄入大量液体无法控制者8、阴茎异常勃起9、经过治疗仍有膀胱自主神经异常反射者10、下列情况需慎用：前列腺、膀胱颈或尿道手术后，装有尿道支架或人工假体。另外，医务人员导尿时还应特别注意患者是否有出血倾向。,间歇性导尿,导尿管的选择及消毒理想导尿管应满足以下条件：无菌。当条件限制或需要重复消毒非亲水性涂层的导尿管时；生物相容性好；柔软易弯曲；由高保形性材料制成；无创伤（设计时需注意，必要时添加涂层以防损伤）；即取即用。,半弃式导尿管的使用时间及消毒,半弃式导尿管：可重复使用，采用管径特窄材质特光滑且韧的硅胶做成，每个价格是400元左右。可以重复使用半年。部分文献介绍每周更换，也有报导每月更换。消毒及保存：1.清洗用过的导尿管时，要特注意管子的开口，以免遭到阻塞。2.把导尿管泡入消毒液中，使用前用冷开水冲净消毒液。3.每天要换一次消毒液。4.每周要把塑料导尿管放入开水中煮沸10分钟。5.也可用纸袋装好放到微波炉中消毒。,国内常见的间歇导尿管：,专用间歇性导尿管优点：PVC材料，质地稍硬，易于自我操作导尿管软硬度可通过水温调节可折叠摆放12小时，易于携带有尖头型，特别适合前列腺肥大等尿道狭窄的病人缺点：价钱高,间歇导尿的润滑,亲水性涂层由 PVP与尿素组成PVP 与水接触，体积膨胀10倍，确保对尿道最小的摩擦与损伤尿素为一种在尿液中发现的天然元素，为较强的湿润介质与柔化剂润滑均匀稳定无残留,间歇性导尿次数,每4小时一次。临床一般每日4-5次。导尿前先行诱尿。根据残余尿量调整间导时间：1、残余尿量达300ml时，每6小时导尿1次。2、残余尿量达200ml时，可每8小时导尿1次。3、残余尿量100ml-200ml时，可每日导尿1-2次。残余尿量减少，可逐渐延长时问每6、8、12、24、48、72小时一次。,间歇性导尿停止指征,膀胱容量不少于200ml。尿液自排量与残余尿量之比为3:1:平衡膀胱连续七天余尿量小余100ml。无泌尿系统病理变化。,间歇性导尿的饮水要求,按计划饮水：1、每日液体摄入量应限制在2000ml以内，避免短时间内大量饮水，以防止膀胱过度充盈。2、限制入液量，早、中、晚各400ml，可在上午10点，下午4点及晚8点饮水各200ml，晚8点到次日晨6点，尽量不饮水。,何时开始？,Can be early after trauma(8-35 days)受伤后(8-35天)早期开始病情稳定，不多于500ml液体即可开始,导尿的总原则,Atraumatic 无损伤 Not introducing infectious 不导致感染,间歇性清洁导尿和自我间歇性清洁导尿 结果取决于技术,Non infectious catheterization 无感染导尿术,清洁尿道口无菌导尿管（一次或多次使用、足够润滑）握持导尿管时无污染完全排空膀胱每天间歇导尿或自我间歇导尿4-6次,导尿的长期应用,Of patients on CIC at discharge 52%discontinue the method and revert to indwelling catheter during follow-up.间歇清洁导尿的病人在出院时有52%放弃了这种导尿方式，长期治疗又回到留置导尿。,影响患者坚持导尿的因素,尿控:排尿间隔时间不短于3-4小时 实施间歇性导尿的自主性/对照顾者的依赖性括约肌或前列腺手术出现无意识排尿年轻患者或女性排斥间歇性清洁导尿-对自身状况的主观臆断-情绪状态-不能接受终生残疾的事实 痉挛妨碍导尿 缺乏女性病人使用的外部集尿器,IC education=extremely important 间歇性导尿教育极其重要,Patient 病人Relatives 亲属Nurses 护士Doctors 医生PT 物理治疗师OT 作业治疗师,间歇导尿术健康教育：,1、脊髓休克期过后病情稳定开始，如反复泌尿系感染应立即开始间歇导尿。2、矿物石蜡油对尿道有损伤，建议使用含亲水涂层润滑剂的间歇导尿管。3、导尿完毕后，拔管时需缓慢，到达膀胱颈部时，稍稍停顿，同时用手压迫下腹部，最后使全部尿液引出，达到真正的排空膀胱。手法轻柔熟练，防止损伤尿道。建立排尿日记。,间歇导尿术健康教育：,4、在间歇性导尿开始阶段，每星期检查尿常规、细菌培养及细菌计数。定期到医院复查，并建立联系。5、耐心教会家属或患者本人掌握间歇性导尿术。6、间歇导尿并不能治疗泌尿系感染，如操作不当容易引起感染，因此，要相对清洁卫生情况下使用，注意手消毒及尽量不污染导尿管。7、指导患者根据自己的残余尿量调整导尿次数。8、如发现尿液的颜色、性状、量异常或体温异常及时寻求医生帮助。,泌尿道感染的征兆,发烧，发冷 尿道疼痛 尿液混浊 尿道口分泌物增加,随 访,Lifelong 终生Regularly:1 Y to every 2 Y 规律：1年 到 每2年Must include 必须包括Imaging UT/function UT 尿路影像学/尿路功能检查Urine 尿液检查Blood 血液检查Urodynamics 尿流动力学检查Decision making 策略制定,四、神经源性膀胱：相关问题和处理,Aims of neurogenic bladder treatment神经源性膀胱治疗目的,保护肾功能=维系病人的生命 排空膀胱 避免感染无尿失禁 用简单的方法排空膀胱,知 识,1.上尿路（肾脏）的状态很大程度上取决于下尿路（膀胱）的功能2.膀胱内压力的重要性3.没有感染和完全尿控4.规律完全排空膀胱是 预防感染和尿控的前提5.受伤当天开始就应治疗方案最佳化,急性期,最初几周的膀胱处理 往往能决定病人的预后,需要恰当的导管护理,Indwelling urethral catheterization(ID)留置导尿,并发症-尿路感染-尿道损伤，出血，尿道炎，尿瘘-膀胱颈松弛，括约肌糜烂-膀胱结石-膀胱癌-橡胶过敏,留置导尿的并发症,尿道并发症1.过粗的导尿管可导致尿道压疮，固定不当可导致脓肿、尿瘘2.憩室及医源性尿道下裂。,治 疗,Conservative treatment overview 保守治疗概述,行为疗法 触发性反射排尿 膀胱挤压(Crede按压法 和 Valsalva屏气法)行为治疗 辅助用厕导尿 间歇导尿 留置导尿 阴茎套导尿管和外部装置药物治疗电刺激 电神经调节 盆底肌肉电刺激 膀胱内电刺激,Conservative treatment overview 保守治疗概述,药物治疗凡膀胱残余尿量较多的患者，不论是否有逼尿肌反射性亢进的症状，都应首先应用受体阻滞剂以减少残余尿。如单独应用受体阻滞剂效果不佳，可同时用新斯的明等增加膀胱收缩力的药物。对于有逼尿肌反射亢进症状（尿频、尿急、遗尿）而无残余尿或残余的很少的患者可应用托特罗定、奥昔布宁、肌肉松弛剂抑制膀胱收缩。,Conservative treatment overview 保守治疗概述,无阻力性尿失禁（无残余尿的严重尿失禁）的处理 男性患者可用阴茎夹或集尿袋 女性患者使用尿垫、尿道夹（容易造成感染和损伤黏膜）。,CIC and CISC 间歇性清洁导尿和自我间歇性清洁导尿,推荐作为神经源性膀胱功能障碍处理的首选方法根据脊髓损伤的尿流动力学特点进行的膀胱训练方法,膀胱逼尿肌及尿道括约肌障碍类型,脊髓损伤造成的排尿功能障碍类型为：1、逼尿肌收缩受损2、尿道内括约肌不松弛3、尿道外括约肌不松弛临床以上类型不同组合,1、协调性弛缓性膀胱,特点：逼尿肌无力，尿道括约肌松弛排尿：大量尿储留，充溢性失禁，增加腹压可排尿临床病例：常见于脊髓休克期及骶髓损伤处理：首选清洁导尿 安全下Valsalva法及Crede法辅助排尿,2、失协调弛缓性膀胱,特点：逼尿肌无力，尿道括约肌痉挛或失协调。排尿：尿储留最严重，增加腹压难以排尿。容易导致泌尿系感染、膀胱结石、肾积水。临床病例：常见于骶髓及马尾损伤。处理：首选清洁导尿，如导尿困难，选膀胱造瘘。,3、协调性痉挛性膀胱,特点：逼尿肌收缩时，尿道括约肌反射性松弛。排尿：膀胱容量小，尿失禁频繁，不能自控排尿。临床病例：常见于骶髓以上神经损伤、反射弧未破坏。处理：小膀胱，留置尿管定时开放，使用温冲洗液冲洗膀胱，增加膀胱容量。尿管拔除男性使用尿套，女性使用尿垫，加强皮肤护理。,4、失协调性痉挛性膀胱,特点：逼尿肌收缩时，尿道括约肌痉挛或失协调。排尿：膀胱压力高，膀胱痉挛、频繁排尿、残余尿液多，肾积水、肾功受损、泌尿系感染排第一。临床病例：常见于骶髓排尿中枢损伤。处理：国际尿控协会推荐方法顺序：清洁导尿-留置尿管-膀胱造瘘 控制泌尿系感染，如反复感染，使用清洁导尿，不可使用增加腹压辅助排尿。,Conclusions 结论,Urinary problems less dangerous for life expectancy than some decades ago 泌尿系问题对生命的威胁虽已较数十年前下降Urinary problems still very much influencing quality of life 但泌尿系问题对生活质量的影响仍然巨大Bladder management has many efficacious ways for diagnosis and treatment 有很多有效的诊断和治疗方法用于膀胱处理Follow up is life long 随访是终身的,