分娩镇痛.ppt.ppt

,分 娩 镇 痛,W H O 全球策略提出：2015年人人享有生殖健康 如何减轻分娩疼痛，倡导生殖健康，是现代医学领域的研究课题之一。,分娩镇痛的发展史,1846年10月16日，Morton乙醚麻醉 近代麻醉的开端1847年，Dr.Simpson用氯仿于分娩镇痛1853年，英国维多利亚女皇，氯仿分娩1880年，N2O吸入法首次应用于分娩镇痛20世纪初，腰麻、硬膜外麻醉1938年，美国硬膜外麻醉用于分娩镇痛,自然分娩的产程,第一产程 从有规律的宫缩开始至宫口开全 潜伏期：规律宫缩3cm 8小时 活跃期：宫口3cm10cm 4小时第二产程 从宫口开全至胎儿娩出，1小时第三产程 胎儿娩出至胎盘娩出，30分钟,分娩疼痛的产生机理,第一产程疼痛产生的机制及部位产生部位和机制 牵涉部位 神经传导和定位内脏（子宫）痛 下腹部 早期T 11-12子宫平滑肌等长期收缩 背 后期T 10-11宫颈扩张及其下段退缩 肠 伤害性刺激通过A 和C神经传入中枢,第二产程 疼痛产生机理 先露部压迫骨盆底组织，肛提肌收缩，会阴及阴道扩张产生疼痛，被大便感掩盖 疼痛部位：会阴、大腿、小腿 神经支配：S 2-4,分娩疼痛程度,15%轻度疼痛35%中等程度的疼痛50%剧烈疼痛，难以忍受(其中20%感到极其严重的疼痛，甚至可达“痛不欲生”的地步）(Textbook of Pain.3ed,34 Labor pain),初产妇的产痛程度6%轻度疼痛50%明显疼痛44%疼痛难忍,可达到“痛不欲生”的 地步(据卫生部的一项统计),如何正确看待分娩疼痛？分娩疼痛是“生理性”疼痛 分娩疼痛的益处：1.临产的信号 2.有助于医护人员判断产程进展状况,分娩疼痛对产妇及胎儿的不利影响,生理作用 对产妇 对胎儿 基础代谢率 氧需 氧合 过度通气 呼硷、脱水、低氧血症 氧合 HR BP 心血管失代偿 胎盘血流 血糖 血脂肪酸 酮体 酸中毒 胎儿酸中毒 CA ACTH 高血压危象、酸中毒 子宫收缩不良 胃泌素 恶心、呕吐 心理影响 焦虑、恐惧、不合作,缓解分娩疼痛的益处,硬膜外镇痛通过阻断伤害刺激的传入和交感神 经的传出，可减少儿茶酚胺、-内啡肽、ACTH和皮质醇的释放，降低产妇的应激反应减少产妇不必要的耗氧量和能量消耗，防止母婴代谢性酸中毒的发生避免子宫胎盘的血流量减少，改善胎儿的氧合状态,国外开展分娩镇痛的现状,美国 85%产妇分娩镇痛，剖宫产率 10%-20%英国 1946年，分娩镇痛率32%1958年，66%1970年以后，98%剖宫产率为18.5%,Rates for epidural analgesia in labour and cesarean section rates Epidural rate(%)Cesarean section rate(%)Australia 10-35 10-20 Austria 10-35 10-20 Denmark 30,国内现状,剖宫产率高 平均达50%,最高达80%已成为我国非常严重的“公共卫生问题”分娩镇痛率低 连续硬膜外的分娩镇痛率不足 1%,国内开展分娩镇痛的情况南方城市开展较早，如广州、上海、武汉市北方城市如青岛、西安、天津市等北京：空军总医院、304医院、中日友好医院、北京市妇产医院等北大医院,分娩镇痛的意义,分娩镇痛 医疗服务（人性化服务）产妇 减轻产痛，享受分娩得子的欢乐医院 提供了高层次医疗服务，提高市 场竞争力麻醉科 有利于学科发展，提高麻醉医 师的地位妇产科 增加病源，提高知名度 产生良好的社会效益及经济效益,分娩镇痛法,理想的分娩镇痛必需具备的特征：对母婴影响小易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需要避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动产妇清醒，可参与生产过程必要时可满足手术的需要,分娩镇痛法 镇痛有效率非药物性 精神安慰法 10%TENS 25%水下分娩 不确切 针刺镇痛 不确切药物性 吸入性镇痛（N2O)50%阿片类药物（杜冷丁）50%-60%会阴神经阻滞 局限椎管内阻滞 连续硬膜外、CSEA 95%,笑气（N2O)吸入法,全麻（只有麻醉医师才有资格使用！）应用方法：面罩吸入优点：1.使用简便 2.对胎儿抑制轻微，不影响宫缩及产程 3.血压稳定，不刺激呼吸道缺点：1.镇痛效果不确实，尤其在产痛剧烈时 2.30-50秒的潜伏期 3.抑制咽喉反射，易误吸 4.污染空气，紫外线 氮氧毒性气体 5.骨髓抑制,椎管内阻滞镇痛法 是公认的镇痛效果最可靠,使用最广泛的分娩镇痛法。优点：1.镇痛效果好，尤其适合重度产痛者（初产妇）2.产妇清醒，可进食水，主动参与产程 3.几乎无运动阻滞，可下地行走 4.灵活满足产钳和剖宫产的麻醉需要 5.新药物罗哌卡因，新技术CSEA+PCEA，对产程和胎儿无影响缺点：1.技术含量高，需麻醉医师的操作 2.技术风险，3%的镇痛失败率 3.药物剂量和浓度选择不当，对运动阻滞、产 程及母婴产生不良影响,可行走的硬膜外镇痛（Walking Epidural Analgesia),选用感觉运动阻滞分离特性明显的局麻药物 罗哌卡因单位时间内使用最少药量和最低的药物浓度局麻药与芬太尼的协同作用，可减少局麻药的用量PCEA可将局麻药用量减少25%65%将首次剂量的镇痛药注入蛛网膜下腔(CSEA)将整个产程所需镇痛药量减少一半,CSEA CSEA 是硬膜外镇痛的有效替代方法，可用于分娩早期或晚期 优点：起效快，镇痛完善，无运动阻滞 蛛网膜下腔注射药物：芬太尼10-25g 舒芬太尼 5-10g 布比卡因1.25-2.5mg 罗哌卡因2-3mg,CSEA特点,腰穿针影响头痛发生率 22号 5.4-26%25号 1%针太细易折断，不易穿刺 针尖为笔尖式，损伤小,Whitacre 腰麻针可大大降低头痛的发生,CSEA与 EA 在分娩镇痛中的比较,CSEA EA镇痛例数 1496例 1400例首次用药量 罗哌卡因3mg 罗哌卡因30mg起效时间 3-5分钟 10-20分钟镇痛平面 低于T8 低于T8 镇痛效果 佳 佳持续时间 30-40分钟 60-90分钟低血压 3.6%1%恶心呕吐 1.5%0.5%价格 800元 700元,CSEA在分娩镇痛中应用时 应注意的问题 穿刺技术：一定的失败率，1%左右产后头痛：(1)刺穿硬脊膜：0.3%(2)腰穿针尖形式及粗细(3)“金属屑”带入蛛网膜下腔3.低血压：发生率较硬膜外镇痛高 预防：静脉输液、左侧卧位4.价格：比硬膜外穿刺包贵100多元,CEA 法,活跃期镇痛（宫口3cm)单次注药-用于产程较短的镇痛 持续输注(8-10ml/h)PCEA最简便、更合理、用药量更少潜伏期镇痛（宫口1-3cm)舒芬太尼10g,病人自控硬膜外镇痛（Patient Controlled Epidural Analgesia,PCEA),最大限度地减少了药物的使用剂量维护了产妇的自尊减少了产妇的忧郁由于产妇自控镇痛，提高了产妇的满意度减轻了医务人员的工作负担,PCEA配方及设定,配方：0.1%罗哌卡因+2g/ml芬太尼 50-100ml0.1%罗哌卡因+0.5 g/ml舒芬太尼50-100ml0.075%布比卡因+2g/ml芬太尼 50-100ml0.075%布比卡因+0.5 g/ml舒芬太尼50-100mlPCEA设定 PCA模式：PCA Dose 6ml,Lock time 15min 1 h limits 24ml 宫口开全时停泵,分娩镇痛的适应证,无剖宫产的适应证无硬膜外穿刺的禁忌症产妇自愿,技术风险,风险存在：有创性操作风险几率：极低风险对策：1.选择适应证 2.规范化、管理制度 3.必备监护抢救设备 4.医护人员素质业务水平高,产科四要素,精神因素-分娩镇痛产力产道胎儿,1.曲元、吴新民，等.规模化分娩镇痛的可行性 中华麻醉学杂志2003年第4期 2.曲元，吴新民，徐成娣，等.腰麻-硬膜外 联合麻醉和病人自控镇痛用于分娩镇痛的 可行性.中华麻醉学杂志,2000,20:216-219.,介 绍我院于2001年8月下旬正式开展分娩镇痛，至今整四年。CSEA+PCEA 1496例 EA+PCEA 1500例分娩镇痛率 32.6%，最高达45%剖宫产率 26.7%9.25%,推广应用的可行性,新生事物 难 题历经研究发展三阶段（10余年）小范围内实验-扩大范围实验-规模化开展规模化之前 100 例(10年）规模化之后 3000 例（4年）,完善的分娩镇痛医疗服务体系,工作场所及环境-产房 分娩室-操作场所（抢救器械、监护设备、麻醉药 品、TCG、新生儿复苏设备等）待产室-幽雅、温馨，缓解心理紧张,人员配备“人性化服务”的实施者-素质高、业务水平高的医护人员 麻醉科医师+助产士麻醉科医师：数量：人员配备充足、24小时值班 质量：熟练掌握EA、CSEA操作助产士：宣传、通知、配合、监护,团队精神,相互信任相互理解相互支持,政策与规章制度,管理部门制定政策和收费标准医院领导协调麻醉科与产科关系，给与政策制定并执行各项规章制度-关键 1.分工职责 2.工作内容和操作程序（签字、记录、登记、收费）3.24小时值班及交接班制度 4.麻醉药品管理制度 5.业务培训制度,宣传分娩镇痛的工作,孕妇学校宣传展板发放宣传材料媒体（电视、报刊等）,举办了全国分娩镇痛学习班,卫生部认证，授予继续教育学分三周为一期，常年招生每期学员人数 5-8名滚动式教学教学与实践相结合教学内容分娩镇痛与产科麻醉和分 娩镇痛的产科管理等,学习班办班情况自从2002.2开始至今共举办 44 期共计 200余名医师（麻醉科医师，产科医师，助产士），6-7 名/期,学员来源分布,福建、辽宁、黑龙江、河北、山东、山西、广西、湖南、天津、河南、浙江、安徽、吉林、广东、北京、内蒙、江西、湖南、云南、四川、江苏、新疆、陕西、贵州、湖北、上海共计 26 个省市、自治区、直辖市；占全国省市的 83.9%（26/31）,学习班成员学习情况调查结果,于2004年5月向2003.42004.5期间学习的共计13期70位学员及非学习班学员80名医师发放了调查表收回有效问卷81份（共计76家医院），其中44家医院来自北大医院分娩镇痛学习班，32家为非参加学习班医院。,一、是否开展分娩镇痛？,10家（13.1%）24小时 椎管内阻滞（EA、CSEA)53家（70%）医院 只管白天或只做“后门”13家医院（17%）尚未开展,所采用的镇痛方法？,EA+PCEA 44.7%CSEA 19.7%笑气吸入13.1%水针疗法1.3%,所使用的镇痛药物？,Bupivacacine 30.3%Ropivacaine 51.3%Lidocaine 10.5%Fentanyl 27.6%,分娩镇痛的费用？,100 1200元 不等（沈阳、石家庄市的费用在600-800元左右）平均600元(包括镇痛费+穿刺包费+镇痛泵）个别医院免费,二、分娩镇痛的管理模式？,18/30（60%）采用椎管内阻滞镇痛的医院均已做到：1.镇痛前与产妇签字；2.分娩镇痛记录单；3.产房配备抢救及监护设备；4.执行分娩镇痛工作常规；5.24小时值班，由麻醉科值班的大夫兼职负责；6.麻醉科与助产士共同母婴监护,三、产科分娩情况,年分娩总数 3000例 5家医院 年分娩数 1000例 22家医院年分娩数 1000例 16家医院不详 33家医院,剖宫产率 12.6%90%（平均50%）阴道分娩费用：260元 4000元（平均1500元）剖宫产费用：1500元 6000元（平均3500元）,四、分娩镇痛的宣传工作,10%在孕妇学校授课73%宣传展板60%发放宣传材料10%在当地媒体上宣传,五、开展分娩镇痛的最大障碍,55.3%缺少足够的麻醉医师31.6%产妇不愿意多花钱30.2%产科大夫不支持21.1%没有分娩镇痛技术收费标准18.4%麻醉科与产科未协调好利益分配关系14.5%产妇愿意选择剖宫产11.8%医院领导不支持10.5%害怕麻醉风险3.9%掌握分娩镇痛技术不足3.9%麻醉科不支持,六、希望与建议,40%继续提供技术支持13%加大宣传力度13%产科大夫应参加分娩镇痛学习班13%基层推广（尤其是农村）7%行政管理部门控制剖宫产率3%成立专业的分娩镇痛学术团体,分娩镇痛技术服务应用的前景,现状与差距 分娩镇痛率 剖宫产率 发达国家 85%10%-20%我国 1%50%与发达国家整体差距甚远，具有很大的发展潜力,观念的更新,“分娩必痛”的传统观念已发生改变生活质量的日益提高人文关怀的医疗理念在高收入群体和高知识群体中对高层次的技术服务的认同更为广泛“治病型”“治病型+服务型”,新的给药方式-CSEA+PCEA 新的药物-罗哌卡因 促进了分娩镇痛技术的提高成熟的技术和完善的医疗服务体系为规范化、规模化开展分娩镇痛服务提供了安全上的保证椎管内注药的药物性分娩镇痛法-经济、有效、普遍采用并接受麻醉技术的发展 分娩镇痛技术更完善,医院开展分娩镇痛服务可以为患者提供多层次的服务，满足需求随着医疗单位逐步走向市场，为患者提供更全面的医疗服务成为增强医院市场竞争力的标志之一,谢 谢,