急性肺动脉栓塞的诊断和治疗.ppt.ppt
急 性 肺 动 脉 栓 塞 的诊 断 和 治 疗,肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）：各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等肺梗塞（Pulmonary Infarction）：肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生的坏死 约1015的肺栓塞病例发生肺梗塞（肺的双重血供）。肺栓塞的病理和临床改变取决于肺血循环的状态和栓子的大小,定 义（Definition）,北京协和医院:肺栓塞占同期尸检的3(1984)阜外医院:在900例连续心、肺、血管疾病尸检中，发现肺段动脉以上较大血栓阻塞100例（11）(1991)解放军总医院:连续尸检 1450例，肺栓塞31例(2.1%),平均 57.318.6岁。但生前临床诊断仅 19.4%(2001),流 行 病 学,栓塞的来源和分布,1856年Rudolf Virchow假设发生静脉内凝血的三要素:血管壁的局部损伤;高凝;血液淤滞.,血栓栓塞：82.2%脂肪栓塞：3.3%羊水栓塞：1.1%肿瘤栓塞：13.3,栓塞的来源和分布,易 患 因 素,原发性抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节蛋白 高半胱氨酸血症抗心肌碱脂抗体 纤溶酶原激活抑制剂过量蛋白C缺乏 前凝血酶20210A 突变 纤溶酶原缺乏 V Leiden因子（APC-R）蛋白S缺乏 异常纤溶酶原血症 因子缺乏,易 患 因 素,继发性创伤/骨折 卒中高龄 中心静脉导管 吸烟 妊娠/产后期 慢性静脉机能不全 克隆氏病肾病综合症 粘滞性过高 血小板异常 外科手术 恶性肿瘤化疗 肥胖心力衰竭 长途旅行口服避孕药 假体表面,易 患 因 素,DVT和PE的发生率随年龄增加而增高，（如癌症，心肌梗死增高?）卒中的患者中（下肢瘫痪）:30%60%，急性心肌梗死:5%35%，充血性心力衰竭12%。,肺栓塞,解剖阻塞,神经体液作用,肺动脉压力右心室后负荷,右心室扩张/心功能不全,右心室排血量,室间隔移向左心室,左心室前负荷,左心室排血量,体循环灌注,右心室壁张力,右心室氧需,右心室缺血,右心室氧供,冠状动脉灌注,低血压,体循环灌注,病理生理学,117例既往无心肺疾病的PE患者的体征,体征呼吸急促（20/分）罗音（爆破音）心动过速（100/分）第四心音肺动脉第二心音亢进临床明显的深静脉血栓形成大汗体温38.5喘息Homans征右室抬举胸膜摩擦音第三心音紫绀,发生率（%）705130242311117544331,临床表现（Manifestation）,症 状,胸痛呼吸困难晕厥和休克 PE是一种具有多种临床表现的潜在致死性疾病（从血流动力学不稳定到无临床症状和体征）。,急性肺栓塞的六种临床表现,临床表现（Manifestation）,SIQIIITIII（10-60%）不完全性或完全右束支传导阻滞QRS轴90或不确定转换带移至V5、aVF导联呈Qs波，但无Qs波肢导联低电压、aVF、T波倒置 或aVFT波倒置V1-V4导联 T波倒置,心电图,Physical Examination,胸部X线平片,区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透亮度增加；栓塞部位肺血减少（Westermark征）；未受累部呈现纹理相应增多（即肺血分布不匀）；形状不一的肺周围浸润性阴影，常累及肋膈角，患侧膈肌抬高及胸腔积液（少量中量）；X线胸片也可“完全正常”。,物理检查（Physical Examination）,动脉血气检查,PE的筛选方法；肺血管床堵塞1520时可出现低氧血症，发生率约76，PaO2也可完全正常；93有低碳酸血症；8695有P（Aa）O2增大；后二者正常可能有助于排除较大的PE。,实验室检查（Laboratory Examination）,超声心动图,直接征象：血栓。间接征象：右室扩张、右室壁运动减弱、室间隔运动异常、RVLV比值增大（0.5），肺动脉扩张和三尖瓣返流流速增快（33.5ms）。右室局部室壁运动异常。,物理检查（Physical Examination）,通气灌注扫描,正常扫描主要排除PE敏感度41%较CTA-CT血管造影应用少,影像学检查（Radiology）,通气灌注扫描,识别14-44%的VQ扫描难以确定的PE精确到肺段水平可以诊断其他胸内病变；可以联合下肢静脉CT造影更快，更便宜，创伤更小，比肺动脉造影更易普及。,CT血管造影,影像学检查（Radiology）,CT血管造影,CT血管造影,对周围性PE（亚肺段PE）精确度稍差敏感度 71-84%,肺动脉造影,目前公认的诊断PE的金指标。具有较高的敏感性及特异性。PE的肺动脉造影征象有：（1）血管腔内充盈缺损（2）肺动脉截断现象（3）某一肺区域血流减少,缺点死亡率 1%，病死率 2-5%；对结果解释不一致；非栓塞性病变可引起假阳性结果，如纵隔病变；4%的患者结果不完整或者无法诊断。,肺动脉造影,D-dimer检测,ELISA 昂贵，需片段检测batch-tested，不方便敏感度 96%，NPV 99.6%乳胶凝集法 快速，简单，易得DVT:敏感度 82.6%，特异度 70%（compression US）PE:敏感度 73-100%，特异度 24-77%并非100%敏感:阴性可以排除 VTE,深静脉血栓的检测,下肢发现血栓就有理由进行抗凝治疗，不必进行进一步的（侵入性）的诊断性检查。US敏感性较低（3050%），正常US结果不能除外PE。,诊 断,有休克、低血压等表现的病人，应怀疑大块PE。鉴别诊断：心原性休克、心包填塞、主动脉夹层分离。在血流动力学极不稳定的病人，超声心动检查。如果病人通过支持治疗病情稳定，应作出明确诊断：肺灌注显像、螺旋CT、床旁TEE、心血管造影等。,一般治疗,大块PE及循环衰竭的病人：最初的支持治疗非常重要；低心脏指数血压正常或有低血压：多巴酚丁胺、多 巴胺监控的氧气治疗对缺氧的PE病人有益液体支持治疗：有争议,不超过500ml。,溶栓治疗,绝对禁忌证活动性内出血近期的自发性颅内出血,溶栓治疗,相对禁忌证大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史2月内缺血性中风10天内胃肠道出血15天内严重外伤1月内神经外科或眼科手术控制不好的重度高血压近期心肺复苏血小板100,000/mm3，PT50%怀孕细菌性心内膜炎糖尿病出血性视网膜病变,溶栓治疗,如果没有绝对禁忌证，所有大块PE的病人都应接受溶栓治疗。血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图证据的病人，可以进行溶栓治疗既不是大块又不是亚大PE病人不应接受溶栓治疗，除非他们存在既往的心肺疾病所致的血流动力学异常。,溶栓治疗,美国食品药物管理局批准的溶栓方案：链激酶 负荷量25万IU/30min，继10万IU/h维持24小时静脉滴注；(1977年)尿激酶 负荷量4400U/kg/10min，继4400U/kg/h维持24小时静脉滴注；(1978年)rt-PA 100mg/2h，持续静脉滴注。(1990年),溶栓治疗,国内常用的溶栓方案为UK 2万IU/kg 2小时静脉滴注；rt-PA 50-100mg 2小时静脉滴注,抗凝治疗,抗凝治疗为基本治疗方法抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林应用肝素低分子肝素前：测定基础APTT、PT及血常规(含血小板计数，血红蛋白)；注意是否存在抗凝的禁忌证。,抗凝治疗,大规模、随机、对照试验比较了肝素和LMWH在非大块PE的应用。两组间VTE复发率、出血和死亡率无差异。LMWH可缩短住院日及提高病人的生活质量。妊娠时可使用肝素。它不通过胎盘，对胎儿无危险。妊娠时常发生肝素抵抗，此时应加大肝素剂量。,抗凝治疗,长期抗凝病人须由肝素改为口服抗凝剂。肝素治疗的第一或第二天开始口服抗凝剂。起始剂量每天华法林23mg，剂量应根据INR调整。必须合并应用肝素4-5天至INR达治疗水平至少2天。,抗凝治疗,初发PE，如果有可逆危险因子应至少抗凝3个月，特发性VTE至少抗凝6个月。在复发性VTE或危险因子（例如肿瘤）持续存在的病人应长期应用口服抗凝剂。,外科取栓,外科取栓的适应症包括三种：急性大块PE有溶栓禁忌症对溶栓和内科治疗反应差。,经静脉导管碎解和抽吸血栓,适应证：肺动脉主干或主要分支大面积PE并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。,静脉滤网,适应证对不能抗凝的PE或DVT病人预防PE形成;尽管经过充分抗凝治疗仍发生PE或VTE复发;肺动脉血栓去除去术后。,内科：无活动障碍,住院时间短 外科：手术时间 30 min,可以活动,无其他危险因素 推荐的预防措施：无特殊预防治疗 活动,低危病人,预 防,内科：卧床/病重外科：大型普外手术、泌尿及妇科手术 证据证明:LDH LMWH 可供选择的抗凝方法:LDH LMWH 治疗开始：越快越好 治疗时间：出院(而不是“可以活动”),中危病人,预 防,接受大型骨科手术的患者 证据证明：静脉造影：fondaparinux LMWH OVKA 临床：LMWH OVKA 可供选择的抗凝药物：LMWH fondaparinux OVKA(INR 2-3)治疗开始：术后(若HFS延迟进行，术前即开始预防)抗凝时间：10 天(2-4 周),高危病人,预 防,接受外科手术的癌症患者，建议采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓治疗（1A,参照相关外科手术部分)由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（1A,参照相关内科患者处理建议)长期置入中心静脉导管的癌症患者，建议无需常规预防血栓形成（2B）,特别建议不使用LMWH(2B),并反对使用固定剂量华发林（1B),癌症患者的血栓预防,建议采取预防措施：住院的急性重症患者充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病卧床有多种危险因素（癌症既往VTE病史、毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病）预防性治疗：低剂量UHF（证据级别：1A）LMWH（证据级别：1A）,内科危重病患者的血栓预防,飞行超过时间6小时，无论有无VTE危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH 或 fondaparinux 不建议应用阿司匹林作为旅行相关VTE的预防,长途旅行血栓栓塞预防,高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（1C）急性DVT门诊患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次优于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施 治疗首日采用华法林联合LMWH或UFH，当INR稳定并且2.0时，停止肝素（1A）,静脉血栓栓塞治疗,调整华法林剂量使INR维持于2.5(范围，2.0-3.0)（1A）不推荐高强度华法林抗凝（INR,3.1-4.0）不推荐INR低于2.0-3.0的低强度华法林治疗（1C）接受无限期抗凝患者，应定期评价继续治疗带来的风险/获益（1C）,静脉血栓栓塞治疗,PE的发病率高，常常被漏诊;未诊断者高达50%;未经治疗的PE死亡率30，但经过及时诊断和溶栓抗凝治疗后，死亡率可降低至。30%的致命性PE伴有有征象的DVT.因而DVT 的预防和治疗对于PE的治疗预防现得尤其重要.,
