缺血性脑卒中静脉溶栓进展.ppt

,急性缺血性脑卒中静脉溶栓进展及经验分享,Company name,内 容,静脉溶栓理论依据,国内外静脉溶栓最新指南,溶栓的安全性评价,我院静脉溶栓经验,Company name,我国脑卒中超越恶性肿瘤跃居死因顺位首位,陈竺.中华人民共和国卫生部.全国第三次死因回顾抽样调查报告.2006.09,脑血管病,恶性肿瘤,呼吸系统疾病,心血管病,损伤和中毒,单位：1/10万,Company name,早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键,缺血半暗带(可逆性脑损伤),1.Gonzlez RG.AJNR Am J Neuroradiol.2006 Apr;27(4):728-35.2.Saver JF.Stroke 2006;37:263-266.,未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区每分钟将有190万个神经元死亡,早期溶栓再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤,缺血中心区(不可逆性脑损伤),Company name,如何尽早实现缺血性卒中再灌注？,缺血再灌注,Company name,新英格兰医学杂志同期发表,IMS-III IV r-tPA联合血管内治疗 VS IV r-tPASYNTHESIS EXPANSION 血管内治疗 VS IV r-tPAMR RESCUE 多模式影像筛选下 血管内治疗 VS IV r-tPA,N Engl J Med.2013 Jun 20;368(25):2430-35,Company name,急性缺血性卒中治疗建议流程,Company name,r-tPA:国内外指南一致推荐的特异性溶栓药物,1.Adams HP Jr,et al.Circulation.2007 May 22;115(20):e478-534.2.Del Zoppo GJ,et al.Stroke.2009 Aug;40:29452948.3.中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153.4.European Stroke Organization(ESO).ESO GC Statement on revised guidelines for intravenous thrombolysis.http:/www.eso-stroke.org/pdf/ESO_Guideline_Update_Jan_2009.pdf.,AHA/ASA指南：对符合适应症的缺血性脑卒中患者，推荐发病3h内给予rt-PA溶栓治疗(级推荐，A级证据),中华医学会指南：对缺血性脑卒中发病3h内的患者，应根据适应症严格筛选，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗(级推荐，A级证据),ESO指南：推荐缺血性脑卒中发病3h内给予rt-PA溶栓治疗(级推荐，A级证据),Company name,NINDS(美国）,1995,2008,ECASS(欧洲),ECASS II(欧洲/大洋洲),ATLANTIS,2005,SITS-MOST(欧盟),2007,ECASS III,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003,2004,2006,美国FDA批准,加拿大批准,德国批准,全欧洲EMEA批准,STARS(美国),CASES(加拿大),Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTIS,Review of Thrombolysis for AIS,EPITHET,SITS-ISTR,r-tPA审批使用历史,IST-3,Company name,Global outcome(mRS 01,Barthel Index 95100,NIHSS 01)day 90,adjusted odds ratio with 95%confidence interval,n=2775,Hacke et al.Lancet.2004;363(9411):768774.,2004年Combined Analysis:NINDS,ECASS I+II,ATLANTIS,Company name,2012年荟萃分析证实：卒中发病3h内接受r-tPA溶栓治疗，获益最大,荟萃分析NINDS、ECASS、ATLANTIS、IST-3等12项研究，共纳入7012例患者，结果证实：3h内溶栓获益(mRS 0-2)最大，进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓,Wardl aw JM,et al.Lancet.2012 Jun 23;379(9834):2364-72.,更利于rt-PA,更利于对照组,Company name,r-tPA溶栓治疗缺血性脑卒中，获益是风险的10倍,正常或接近正常转归较好病情无变化转归较差严重残疾或死亡无早期颅内出血致病情恶化早期颅内出血致病情恶化,每治疗100名患者，32名获益，3名转归较差(2个恶化，1个严重致残或死亡，但不增加患者死亡率),Saver JF,et al.Stroke;2010,41:2381-2390.,Company name,尽早溶栓，抓住卒中诊治“黄金一小时”,入院到溶栓治疗时间(DNT)60分钟,到达急诊的疑似卒中患者,医师初始评估（包括病史，实验室检查，NIHSS评分）,通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）,CT扫描完成,读CT及实验室检查报告完成,符合溶栓指征患者给予爱通立（阿替普酶，rt-PA）,Marler JR,et al.Proceedings of a National Symposium on Rapid Identification and Treatment of Acute Stroke;December 12-13,1996.http:/www.ninds.nih.gov/news_and_events/proceedings/strokeworkshop.htm.,Company name,2012国内静脉溶栓最新专家共识(一),鼓励溶栓（NINDS、ECASS、ATLANTIS、IST-3、荟萃分析）溶栓适应症放宽（头颅CT显影、80岁以上、房颤、轻症、基底动脉）明确了很多不确定的问题（时间、剂量、年龄、轻重、抗栓药物）,中华内科杂志，2012,51(12):1006-1009,Company name,2012年国内静脉溶栓最新专家共识(二),特殊情况的溶栓治疗溶栓时间4.5h。4.5h，危害获益（FDA批准3h）。年龄：80岁，溶栓获益差于80岁，但较不溶栓效果好；获益主要来自3h内溶栓患者。（IST-3）合并房颤：各大研究均未将房颤作为排除标准，房颤不是颅内出血的独立危险因素。IST-3房颤占30%，溶栓后获益不差于无房颤者。抗凝/抗血小板治疗：抗血小板治疗不是排除标准；发病时口服抗凝剂，INR1.7患者，3h内溶栓不增加出血风险（过去认为发病48h内使用抗凝剂，APTT延长为排除标准）,中华内科杂志，2012,51(12):1006-1009,JAMA.2012,307(24):2600-08,Company name,2012年国内静脉溶栓最新专家共识(三),特殊情况的溶栓治疗轻症卒中：轻症或症状快速改善卒中不接受溶栓1/3将出现加重。研究认为，NIHSS20分，溶栓依然获益，不差于20分者，NIHSS不是脑实质出血的独立危险因素。但对于CT显示大面积脑梗死征像（MCA高密度、脑室受压、脑沟变浅，累及1/3MCA支配区），出血风险高。基底动脉闭塞：溶栓时间窗可延长，静脉溶栓不差于动脉溶栓。功能性磁共振指导下的溶栓，目前结果尚无定论PWI/DWI,中华内科杂志，2012,51(12):1006-09,2010,9,Company name,2013年美国溶栓指南更新-IV thrombolysis,r-tPA(0.9mg/kg)is recommended for selected patients within 3 hours of ischemic stroke onset(Class 1,Evidence A)Between 3 and 4.5 hours also recommended now based on the new trial(Class 1,Evidence B,Not FDA recommended)Streptokinase is not recommmende(Class III,Evidence A)Other agents,including ancrod,tenecteplase,urokinase,reteplase,desmoteplase are not recommended(Class III,Evidence C),Company name,2013美国静脉溶栓指南更新-IV thrombolysis,The indication and contraindications are the same for 3 hour and 3-4.5 hour window except:Age 80.Severe stroke NIHSS 25.Taking oral anticoagulant regardless INR.History of DM and prior stroke.,Company name,IA Thrombolysis(I),Class I recommendationIntra-arterial thrombolysis is an option for patients who have major stroke 6 hours durations due to the occlusion of MCA,otherwise not candidate for IV rtPA(Class I,Level of Evidence B).Treatment requires the patients to be at an experienced stroke center with immediate access to cerebral angiography and qualified interventionalists.The dosage is not established and the procedure has not been approved by FDA(Revised-NEW).,Company name,IA Thrombolysis(II),Class II recommendation:IA thrombolysis is reasonable in patients who have contraindication for IV thrombolysis,such as recent surgery(Class IIa,Level of Evidence C)Class III recommendation:The availability of IA thrombolysis should not generally preclude the IV rtPA in otherwise eligible patients(Class III,Evidence C),Company name,Endovascular Interventions,There are 4 FDA approved devices:Merci Retrieval System(2004),Penumbra System(2007),Solitaire Flow Restoration Device(2012),and Trevo Retriever(2012).Regarding the effectiveness:Solitaire FR device and Trevo Retriever are better the Merci System(Class I,Evidence A,NEW),Company name,静脉溶栓的安全性评价,溶栓的绝对禁忌症溶栓前评价影响溶栓后病情进展的因素溶栓后可能发生出血的临床及影像评价溶栓后出血的治疗,Company name,溶栓的绝对禁忌症,不是卒中（低血糖、肿瘤）CT显示出血大面积脑梗死（ASPECT70ml）活动性大出血近期不能压迫部位的外科手术抗凝达标（INR=2-3）,Company name,急性缺血性脑卒中溶栓前评价,时间窗是否溶栓绝对禁忌症脑缺血的靶血管情况（MRA）核心坏死区范围大小（DWI）濒死的组织大小（PWI/DWI/NIHSS）侧枝循环情况是否存在影响血管开通后的全身或局部风险患者及家属的价值取向,Company name,影响溶栓后症状波动或加重的因素,Company name,溶栓后出血的定义及分类,溶栓后出血分类：无症状性，症状性症状性出血的定义：-NINDS定义：出血伴治疗后36小时内NIHSS恶化1-ECASS定义：治疗后出现的任何一种颅内出血，且NIHSS较基线或7天内的最低值恶化4，或导致死亡。-SITS-MOST定义：治疗后22-36小时内，PH2型出血伴NIHSS恶化4或死亡。,Company name,急性缺血性卒中溶栓后出血转化的危险因素,Company name,预测溶栓后出血的方法,一、出血发生率：平均7.3%NINDS：6.4%vs 0.6%ECASS III：2.4%vs 0.2%（排除NIHSS25分，正使用抗凝剂，年龄80岁，同时合并糖尿病和卒中史的患者）二、预测出血的临床方法 采用各种评分方法：HAT，SEDAN，SITS.三、预测出血的影像方法 DWI，ASPECT.,Company name,预测溶栓后出血评分方法的比较,HAT Score,Lou M，et al.Neurology.2008 Oct 28;71(18):1417-23,HAT Score3分，溶栓后出血风险小,Company name,Company name,DWI：预测症状性出血,Singer,et al.Ann Neurol 2008,DWI70ml 是发生症状性颅内出血的界值。,Company name,ASPECTS评分预测症状性颅内出血,ASPCTS 0-5 ASPCTS 6-7 ASPCTS 8-10,STROKE,2009;40:2743-48,Company name,出血转化的治疗,在突发的神经功能恶化的患者中，应首先怀疑脑出血，尤其是溶栓后的24h内。中断r-tPA治疗。目前没有证据和指南明确对溶栓后出血患者的处理。AHA/ASA建议采用凝血因子VIII和血小板（6-8U）的冷沉淀物，迅速纠正全身纤溶状态。手术治疗：建议对脑叶出血30ml和表面1cm内的血块进行清除。,Company name,我院静脉溶栓的经验,尿激酶，150万？100万？参加ENCHANTED研究（不同剂量r-tPA）。溶栓治疗的误区：溶栓当时要溶通，症状体征消失(再灌注后坏死核心不可再生，期望值过高，导致怀疑溶栓和以前的研究）。对r-tPA研究的正确理解：近期+远期预后。整体预后溶栓较不溶者好，生活可自理者32%）。预后好的因素：年龄轻、症状轻、栓塞的患者。合并癫痫、房颤、非大面积脑梗CT显影的患者、近期使用抗血小板药物、年龄80岁以上患者、轻症或症状波动患者均可溶栓。坚定信念：小时内静脉溶栓，效果比不溶栓好。介入的开展，是否可以针对不同病因采用不同的治疗手段？,TIME IS BRAIN!,