腹腔镜手术的麻醉(分享上传).ppt

1,腹腔镜手术的麻醉 Anesthesia care for Laparoscopic surgery,2,2,1,3,4,5,腹腔镜手术概述,CO2气腹的病理生理改变,手术体位的病理生理改变,腹腔镜手术的麻醉管理,腹腔镜手术的并发症,3,2,1,3,4,5,腹腔镜手术概述,CO2气腹的病理生理改变,手术体位的病理生理改变,腹腔镜手术的麻醉管理,腹腔镜手术的并发症,4,概述 Introduction,1910年瑞典的Jacobaeus开始在人体开展腔镜手术；1963年德国的Semm设计气腹机、冷光源及许多腹腔镜器械，施行大量妇科腹腔镜手术；1987年电视腹腔镜研制成功，法国的Mouret开始腹腔镜下胆囊切除术，继之开展腹腔镜下结肠、胃、脾、肝、肾手术；1991年，我国也独立完成了首例LC手术。,5,腹腔镜手术范围,普通外科 1、胆囊切除术 2、胆总管探查术 3、肝包虫内囊摘除术 4、肝囊肿开窗引流术 5、胃大部切除术 6、肠切除术,7、阑尾切除术 8、疝修补术 9、肝叶切除术 10、胰十二指肠切除术 11、甲状腺瘤切除术,6,腹腔镜手术范围,妇科 1、异位妊娠取胚术 2、卵巢囊肿切除术 3、子宫肌瘤切除术 4、子宫切除术 5、盆腔淋巴结清扫,7,腹腔镜手术范围,泌尿科 1、肾上腺切除术 2、肾切除术 3、肾囊肿去顶术 4、肾盂成形术,8,腹腔镜手术范围,胸外科 1、纵隔肿瘤切除术 2、肺叶切除术 3、肺大疱切除术,9,腹腔镜手术的进展,手助腹腔镜手术手术机器人用于腹腔镜外科手术通过自然腔道(胃、直肠或阴道)的切口进入腹腔进行手术,法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux小组于2007年4月2日完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道内镜胆囊切除术,10,外科发展麻醉挑战,没有麻醉的发展，就没有现代外科的突飞猛进；没有麻醉的发展，病人就没有舒适的医疗；没有麻醉的发展，病人的安全就难以保障。麻醉促进了外科的发展，外科的发展对麻醉提出了新的挑战。,11,腹腔镜手术的原理,腹腔镜手术采用金属支架或人工向腹腔内注入某种气体将腹壁及相关脏器挤迫至周边，暴露手术野，使手术空间因之相对扩大。分非气体性腹腔镜和气体性腹腔镜,12,非气体性腹腔镜,应用扇型腹壁牵引器使腹腔扩张（较少采用）优点：IAP无改变，循环和呼吸功能稳定，腹腔内器官上的血流量不改变，术后恶心、呕吐发生率低。技术操作比较复杂，主要适于严重的心肺功能障碍患者。,13,气体性腹腔镜,选择气腹的气体原则：无色、无（助）可燃可爆性，不易吸收或吸收后可迅速排出，不易用形成气栓。可供气腹的气体有：空气、氧（O2）、二氧化碳（CO2）、氧化亚氮（N2 O）、氦（He）等惰性气体。空气、He可溶性极低，易形成气栓O2具有助燃性CO2和N2 O可溶性高，不易形成气栓，但N2 O也具有助燃性，电凝时产生的火花与O2相遇可能发生爆炸。比较符合人工气腹原则要求的气体是CO2,14,2,1,3,4,5,腹腔镜手术概述,CO2气腹的病理生理改变,手术体位的病理生理改变,腹腔镜手术的麻醉管理,腹腔镜手术的并发症,15,CO2气腹时病理生理变化,CO2气腹对病理生理的影响来自两方面：CO2致腹腔内压力(IAP)升高CO2本身的影响,16,病理生理变化通气功能改变,临床研究证实无心肺疾病者，IAP14mmHg，头高或头低10-20度，肺生理死腔量无明显增加，通气/血流比值基本不变；IAP稳定后，改变体位和增加肺通气量，胸廓和肺脏的顺应性无明显变化。ASA-级，IAP，胸廓和肺脏的顺应性30-50%；肥胖患者，膈肌上抬，功能残气量降低50%，气道压升高，肺通气/血流比值失调,17,病理生理变化通气功能改变,A气腹前B气腹后30minTV(ml)潮气量Ppeak(cmH2O)气道峰压 50%Pplat(cmH2O)气道平台压80%C(ml/cmH2O)肺总顺应性PETCO2(mmHg)呼气末CO2分压 气腹前后压力容量环变化,18,病理生理变化通气功能改变,人工气腹期间持续监测呼吸顺应性和压力容量环的形态，有助于早期发现呼吸系统并发症。如发现Paw异常升高，应排除支气管痉挛、气胸、气管导管误入支气管、肌松程度改变和气胸等并发症。必要时停止手术或转为开腹手术。,19,病理生理变化PaCO2升高,CO2气腹时PaCO2升高的原因：CO2自腹腔快速吸收通气/血流比值失调腹腔扩张，生理死腔量增加体位改变机械通气不足心输出量降低代谢增强(麻醉过浅)持续升高，应考虑意外情况CO2气肿(皮下或体腔)CO2气胸CO2气栓等,20,病理生理变化PaCO2升高,开始气腹时 CO2易吸收溶解，PaCO2逐渐上升 腹内压增加，PaCO2上升减缓，15-30min后达峰值和平衡（腹内压力增加，减少腹膜血流灌注，对CO2吸收起延缓作用）手术结束时 腹腔降压：残留CO2吸收加快，组织储留的二氧化碳释 放入血 术后短期内PaCO2仍会偏高加强术后呼吸功能监测(残留CO2继续吸收)。,21,病理生理变化PaCO2升高,CO2气腹时pH、PaCO2、PETCO2的改变,22,病理生理变化PaCO2升高,密切监测以下指标：呼气末CO2分压(PETCO2)；脉搏氧饱和度(SpO2)；PaCO2PETCO2差值(a-ETCO2)正常3-5mmHg：术前肺功能正常者(ASA-),增加MV,PaCO2和PETCO2一致；术前肺功能异常者(COPD、ASA-),增加MV,PaCO2明显高于PETCO2：PETCO2不能反映PaCO2，PetCO2不能作为PaCO2的可靠指标及时监测有创的PaCO2(血气分析)。,23,病理生理变化循环功能改变,影响因素：高IAP；特殊体位；麻醉因素；高CO2血症；迷走神经反射亢进；多源性心律失常。,24,病理生理变化循环功能改变,心输出量(CO)降低机理：静脉回心血容量减少，前负荷或LVEDV降低：高IAP压迫下腔静脉，使静脉血管阻力升高，血液淤积于下肢，回心容量减少，心脏前负荷降低，导致CO降低。动脉血管阻力增加，后负荷升高：高IAP压迫腹腔内脏器的血管，SVR升高；刺激腹膜感受器，释放神经介质释放：儿茶酚胺、血管加压素等,25,病理生理变化循环功能改变,对脏器循环功能的影响：肝：门静脉的血流量随IAP升高进行性降低，血流阻力进行性上升，当IAP维持14mmHg时，高于门脉系统7-10mmHg的压力（灌注压降低），导致术后AST、ALT及胆红素明显升高，72小时后降至术前值。因此，肝功不全，特别在低血压或休克状态时，不宜进行腹腔镜手术与麻醉。肾：高IAP直接压迫肾实质和肾静脉，导致肾血流减少，肾小球滤过率减少，肾小球阻力升高，尿量减少。因此，长时间手术或肾功能不全患者，必要时术中使用利尿剂或小剂量多巴胺以促进尿生成。,26,病理生理变化循环功能改变,对脏器循环功能的影响：脾：气腹对脾血流量的影响存在两种意见：脾血流量明显降低；脾血流量无明显改变；空气性气腹能降低脾血流量，CO2气腹对脾血流量无影响。脑：当IAP达15mmHg时，脑血流量流速增加，脑脊液压力增加，颅内压高达23mmHg。与高 IAP 影响静脉回流及高CO2血症有关。肺：高IAP使胸内压升高，当IAP达25mmHg时，肺动脉压、PCWP、肺血管阻力进行性升高。,27,病理生理变化循环功能改变,对脏器循环功能的影响：眼：眼内压无改变，但使青光眼的眼内压升高下肢静脉循环：下肢静脉血液淤积，股静脉血流量降低，甚至引起血栓。妊娠子宫：当IAP达16mmHg时，气腹可减少子宫血流，高碳酸血症可以进一步减少子宫血流，腹内压合并PaCO2上升可加重胎儿缺氧。妊娠期期合并胆结石、卵巢囊肿蒂扭转及阑尾炎不少见，妊娠期腹腔镜手术是否可行、安全呢？,28,综合文献报道，在妊娠各期妇女均可进行腹腔镜手术。孕早期对胎儿有致畸可能，增加流产的风险，孕晚期因子宫过大，不易暴露，易造成早产，故上限定在孕26-28周。孕中期13-16周相对最安全。应严格掌握技术操作标准及麻醉原则，建议用非气腹腔镜手术腹腔压力控制在8-12mmHg，并行左侧倾斜位，减轻增大的子宫对下腔静脉的压迫。注意麻药致畸，避免使用有争论的麻药。,29,病理生理变化循环功能改变,对神经、内分泌和代谢的影响：CO 和肾血流量减少，血浆肾素、血管加压素和醛固酮明显升高腹压增高并高碳酸血症可兴奋交感神经，血浆儿茶酚胺释放增加血管加压素释放与胸内压增加、跨心房压力梯度降低有关,30,病理生理变化循环功能改变,人工气腹与心律失常：CO2气腹后引起的高碳酸血症、交感神经兴奋及血中儿茶酚胺分泌增加，血压升高，导致心肌耗氧增加诱发心律失常。术中牵拉腹膜及相关操作诱发引起的迷走神经张力增高；麻醉过浅；术前应用-受体阻滞剂及气腹引起气栓也是引起心律失常的重要原因。表现为心动过速或心动过缓、室性早博，甚至室颤，心博停止等。麻醉前没有心律失常的，气腹术中不发生严重心律失常，如果突然发生恶性心律失常，要考虑气栓形成的可能。,31,病理生理变化循环功能改变,气腹使高危病人的心功能进一步恶化：研究发现ASA-或合并心脏病的高危病人，对循环功能的影响主要体现在动脉压、心排出量和体循环阻力等方面。术前存在血流动力学异常，气腹后CO严重下降，甚至引起心跳骤停。术中监测右房压和PAWP作为判断心脏充盈的指标已不可靠。术前适当的容量治疗，选用血管活性药物，可减轻血流动力学波动，改善心脏低排。充血性心力衰竭常发生气腹术后早期1小时内，术后加强监测和积极治疗。,32,2,1,3,4,5,腹腔镜手术概述,CO2气腹的病理生理改变,手术体位的病理生理改变,腹腔镜手术的麻醉管理,腹腔镜手术的并发症,33,手术体位的病理生理改变,常见体位：头低位 常用于下腹部腔镜手术 头高位 常用于上腹部腔镜手术 截石位 常用于妇科、泌尿腔镜手术,34,体位改变循环功能变化,一般观点：头低位有利于心血管系统功能的稳定（增加静脉血液回流，增加心排血量）有研究发现：头低位不见得给循环带实质性的好处（头低位时心室充盈压升高，刺激颈动脉窦和主动脉弓压力感受器反射性引起心率减慢和外周阻力下降。特别是对低血压和低血容量患者不利）截石位：下肢静脉血淤积，气腹后进一步加重下肢静脉血回流。,35,体位改变循环功能变化,文献报道，采用TEE研究不同体位下患者心功能及血流动力学变化 结果表明：无论患者处于何种体位，气腹后患者MAP、CVP、MPAP和SVR等均显著升高。,36,体位改变呼吸功能变化,头低位加重对膈肌的挤压，肺容量减少，功能残气量、肺总容量和肺脏顺应性降低，严重时可干扰肺内气体交换，甚至引起肺不张。头高位有利于呼吸功能维持。麻醉时机械通气，单纯体位改变对呼吸功能无明显影响。,37,2,1,3,4,5,腹腔镜手术概述,CO2气腹的病理生理改变,手术体位的病理生理改变,腹腔镜手术的麻醉管理,腹腔镜手术的并发症,38,腹腔镜手术的麻醉管理,麻醉原则：快速、短效、安全，能解除人工气腹的不适，手术麻醉后能尽早恢复其正常活动。麻醉选择：气管插管全麻椎管内麻醉局麻,39,麻醉管理局部麻醉,适应症：只适于短小手术；诊断性检查优点：恢复快，术后恶心、呕吐发生率低，血流动力学稳定，并发症能早期发现；缺点：精神紧张、疼痛、病人不配合手术；特点：常规复合静脉镇静；需要手术者麻醉医师护士密切配合；要求IAP尽可能低。,40,麻醉管理椎管内麻醉,适应症：腹腔镜（下腹部）妇科手术；优点：避免应用镇静剂和肌松剂，肌松效果良好；术后椎管内镇痛效果理想；麻醉并发症相对少。缺点与局麻类似。,41,麻醉管理气管内插管全麻,适应症：适用于各种腹腔镜手术的麻醉。优点：能保证适当的麻醉深度，解除人工气腹的不适；有利于保持呼吸道通畅和维持有效的通气；可控制膈肌活动，有利于手术操作；能及时调节通气量，维持PaCO2在正常范围。缺点：术后恶心呕吐；气道损伤；对呼吸有一定影响；对心肌收缩有一定影响。,42,麻醉管理术前评估,纠正各个器官功能，使其达最佳状态：心肺；肾脏：高IAP降低肾血流，术中应维持良好的血流动力学状态，避免应用肾脏毒性药物；颅内高压、低血容量、青光眼、脑室-腹腔分流、腹腔-颈静脉分流的病人慎用气体性腹腔镜，宜应用非气体腹腔镜。,43,麻醉管理术中监测,加强对呼吸与循环功能的监测常规监测血压、心电图、PETCO2、SpO2、气道压等；必要时监测CVP、有创动脉压、肺动脉压和食道超声心动图（TEE）；推荐动脉血气监测！肺部疾病时，CO2 气腹、IAP 升高及麻醉使PETCO2与PaCO2相关性降低，PETCO2未能反映出真实PaCO2；a-ETCO2：个体差异大。PaCO250mmHg 时，PETCO2低于PaCO2二者差值逐渐增大PaCO2100mmHg 时，PETCO2多维持60mmHg 延误高碳酸血证的诊断和及时处理影响苏醒质量：苏醒延迟或术毕躁动,44,2,1,3,4,5,腹腔镜手术概述,CO2气腹的病理生理改变,手术体位的病理生理改变,腹腔镜手术的麻醉管理,腹腔镜手术的并发症,45,并发症CO2皮下气肿,原因：CO2意外地腹膜外充气；腹腔镜食道裂空疝修补术时，CO2通过纵隔进入头颈部皮下组织；人工腔隙CO2气腹：如腹股沟疝修补术、后腹膜腔镜手术；最新研究：后腹膜气腹下皮下气肿发生率100%；重度3.5%-5.0%症状：PaCO2和a-ETCO2升高，难以控制；处理：暂停手术，降低IAP(IAP10mmHg)；预后：CO2易吸收，应密切观察拔管(PACU),46,并发症气胸、纵隔气肿、心包气肿,原因：当腹内压升高气腹进入胚胎时期残留的腔隙，如胸膜腔、心包腔开放；膈肌缺损、食道裂孔薄弱处、胸膜撕裂；肺大泡患者，过度通气使肺大泡破裂，导致张力性气胸。,47,并发症气胸、纵隔气肿、心包气肿,症状：胸廓和肺脏的顺应性降低，气道压升高；CO2吸收面积增大，胸膜吸收能力比腹膜强，PaCO2和PETCO2增高；张力性气胸、心包气肿，CO下降，PETCO2不增高反而下降。诊断：胸部听诊和X-ray胸透;腹腔镜观察到一侧膈肌异常活动。,48,并发症气胸、纵隔气肿、心包气肿,CO2气胸处理：停止充气、停止N20；调整通气设置，纠正低氧血症；采用 PEEP；降低IAP；麻醉、护理、手术医师密切联系。除非必须避免胸腔穿刺，因排气后气胸自行缓解（先天性肺大泡引发张力性气胸必须进行胸腔穿刺，禁止使用PEEP),49,并发症气管导管误入支气管,原因：CO2气腹、头低位，膈肌向头侧移位，使得气管隆突也向头侧移位，使原位于主气管的导管进入支气管症状：气道压骤然升高、SpO2降低、PaCO2升高。,50,并发症 CO2气腹栓塞,气栓的发生率低，但后果最严重！可能原因：注入CO2 过快，即一开始流速高维持压力高，尤其是病人反复呛咳损伤血管床过多或手术创面大CO2经破裂的静脉或静脉窦，挤入组织间隙，进入上下腔静脉，至右心。多中心研究显示：部分CO2气栓发生原因未明！,51,并发症 CO2气腹栓塞,主要发生的：“时间窗”注入CO2期间，即建立CO2气腹时分离脏器期间异常情况：恶心和呕吐；呛咳临床资料：气腹建立期间CO2气栓发生率最高主要作用部位：“效应器官”研究显示：右室流出道和肺是主要的作用部位临床资料：心脏和脑少见但是致命的作用部位,52,CO2气腹栓塞的病理生理,CO2进入静脉系统：右心肺循环排出体外：可能表现为全麻期间偶有心动过速、一过性低SPO2！右心肺循环肺动脉肺栓塞：表现为肺循环障碍、气体交换功能障碍和肺水肺！右心大气泡栓塞右心室流出道循环衰竭：表现为低血压或循环骤停！右心未闭的卵圆孔（30%）左心心脏、脑、肝、肾 可出现心律失常、心衰、心脏骤停，谵妄或昏迷、肝肾功能衰竭！各占比例为：80%；8-15%；2-5%；1-4%,53,CO2气腹栓塞的病理生理,临床表现：CO2进入静脉系统发生率高，但引起真正栓塞较少！临床表现的程度与其急慢性及栓塞的范围有一定关系临床表现可出现于麻醉手术期间和手术后循证医学：120-150ml CO2迅速进入血循环时可导致心力衰竭，但致死量没有也不可能实施和临床研究。临床表现缺乏特征性，其早期的临床表现易被忽视！但CO2栓塞可引起最严重的临床事件！,54,并发症 CO2气腹栓塞,诊断：血流动力学变化 表现为CVP升高、PAP升高、CO和BP下降SpO2和PETCO2和血气分析 PETCO2、SpO2降低、a-ETCO2增大、低氧血症和高CO2血症（心输血量降低和呼吸生理死腔量增大）存在“滞后性”和“缺乏特异性”中心静脉内抽出气体或泡沫性血液 可靠、有创,55,并发症 CO2气腹栓塞,诊断（不同脏器实施相应检查）：脑：颅脑超声多普勒可作为初查或麻醉期间监测的理想方法脑血管成像技术（CTA）：为目前常用的无创的可靠技术心：食道超声心动图（TEE）：监测和鉴别心脏空气栓塞和脂肪栓塞最敏感的方法之一心前区多普勒超声血流探查和听诊：典型表现为磨轮样杂音（1ml/kg）心电图：SQT型，即导联深S波和导联出现深的Q波和T波倒置,56,并发症 CO2气腹栓塞,诊断（不同脏器实施相应检查）：肺：肺动脉造影：诊断肺栓塞的金标准表现：肺动脉分支内的充盈缺损或截断，小分支多发性栓塞表现为“剪枝样”。肺血管成像技术（CTA）:是可靠的无创检查技术肺部螺旋CT(SCT)：诊断肺栓塞的敏感性及特异性均接近99%。CT表现特征为：肺动脉内气体栓子逐渐分支变细的枯支状气体样低密度区。,57,并发症 CO2气腹栓塞,诊断性治疗：诊断性治疗是围麻醉期间常采用的手段！临床资料：怀疑脑CO2栓塞引起的昏迷采用高压氧治疗效果迅速而显著。研究显示：CO2栓塞引起的局灶肺水肿：为通透性，采用强心、利尿，皮质激素和减少肺水形成的长托宁等常效果明显。,58,并发症 CO2气腹栓塞,治疗：立即通告手术医生暂停手术，立即实施急救；停止充气，解除气腹；采用N2O麻醉时应立即停止吸入N2O；吸入纯O2，过度通气，加快CO2排除，纠正低氧血症；保持病人处于左侧足高头低位，目的是使气体进入右心室，避开肺动脉入口。临床资料：错过了早期阶段的该体位可加重脑水肿，应引起重视！,59,并发症 CO2气腹栓塞,治疗：中心静脉或肺动脉置管，吸出循环系统内的气体；心肺复苏：胸外心脏按摩可使较大的气栓转为细小的气栓，有利于吸收；颅内气栓：高压氧治疗被认为是最有效和最理想的方法之一。（应尽早实施）体外循环：适于巨大气栓，国外已有临床报道。,60,并发症误吸,胃内容物返流和误吸的危险比较小腹内压升高使食道下段括约肌张力增加，维持有效的胃食道压力梯度，降低胃内容物返流；头低位预防返流物误入呼吸道。,61,并发症体位致神经损伤,臂丛神经损伤：双上肢过度外展；局部皮肤损伤：头低位时肩部支架处护理不当；腓神经和股神经损伤：截石位。,62,并发症术后疼痛,疼痛的性质：强度弱，持续时间短，所需镇痛药量小腹腔镜胆囊切除术后，病人多诉说上腹、肩部疼痛(术中刺激膈肌)；头低位表现为头颈部不适；术后腹腔内蓄积的CO2性疼痛。,63,并发症术后疼痛,镇痛方法：术前应用非甾类消炎药(NSAID)和鸦片类药物；术中切口区和右膈下区合理应用局部麻醉药(0.5%利多卡因或0.125%布比卡因)；术终尽可能地排空腹腔内CO2；术后合理应用镇痛技术：病人自控镇痛技术(PCA)。,64,并发症术后恶心和呕吐,特点：发生率高(40-75%)，持续时间长；鸦片类镇痛药能进一步加重恶心、呕吐。处理：应用得普利麻麻醉；氟哌啶、东东莨菪碱和恩丹西酮；术后胃肠减压；术后镇痛技术中减少鸦片类药。,65,腹腔镜麻醉心得邓硕曾教授撰,麻醉能深又能浅，静吸复合很安全。不用笑气用纯氧，全麻肌松是关键。腔镜充气有上限，十四毫米勿过线。头低脚高坡度险，麻醉一定要插管。是否可以插喉罩，要看病情和经验。呼吸频率稍加快，苏打石灰要新鲜。膈肌上升阻力大，呼吸循环受牵连。不仅注意SPO2，还要紧盯CO2曲线。,66,胆囊手术头高位，胃里胀气不好办。心率低于六十次，迷走反射有风险。静脉止血要彻底，防止CO2气栓塞。术前尿少很常见，原因有待去钻研。补足生理维持量，先胶后晶防失血。呼吸阻力如过高，皮下气肿早发现。气体栓塞有先兆，CO2曲线会衰减。肺栓塞要早诊断，防止心脏出意外。术后清醒早拔管，镇痛镇静保平安。,