静脉输液工具合理选择.ppt
1,合理选择静脉输液工具,2,技术驱动,近20-30年药物的迅速发展药物治疗的复杂性综合疗法发泡剂/刺激性药物/溶液护理工作由医院向家庭转移需要可靠和安全，中长期的静脉通路通过改进导管的设计尝试减少导管引致的并发症结果是比以前有更多工具的选择,3,穿刺工具的选择,穿刺工具的种类穿刺导管的材料穿刺导管的型号穿刺后并发症,4,穿刺工具的种类,外周静脉输液工具 头皮钢针 静脉留置针 中等长度导管 中心静脉输液工具 颈内/锁骨下静脉导管（非隧道式中心静脉导管）隧道式中心静脉导管 外周穿刺中心静脉导管 植入港,5,静脉输液工具的种类,6,治疗的需求,要加入溶液的类型 什么是渗透压？什么是酸碱度？流率 治疗的需求 什么是粘稠度？治疗期 短或长的疗程 静脉保存的必要？及早考虑长期的选择,7,酸碱度,正常血清：7.34-7.45低于7.35为酸性 随着溶液酸性的增加，对静脉的刺激也增加高于7.45为碱性当一种化合物与另一种化合物酸碱度不相容时，药物产生沉淀能堵塞导管.,8,渗透压,描述溶液中颗粒的数量用于描述渗透压的术语-正常血清240-340mOsm/L-等渗溶液240-340mOsm/L-低渗溶液340mOm/L,9,血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线渗透压影响血管壁细胞水分子的移动低渗溶液：340mOsm/L如10%葡萄糖,渗透压,10,低渗溶液 340mOsm/L吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物,渗透压与静脉炎的关系,11,渗透压与细胞体积,低渗 Hypotonic,等渗 Isotonic,高渗 Hypertonic,12,渗透压越高，静脉刺激越大高度危险 600mOsm/L中度危险 400-600mOsm/L低度危险 600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎 药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透 压值,渗透压,13,1g先锋在不同溶液中的渗透压变化,1g先锋 加入 溶液 溶液量（ml）渗透压（mOsm/L）无菌注射用水 10 340 0.9%氯化钠 10 600 0.9%氯化钠 20 426 0.9%氯化钠 50 344 0.9%氯化钠 100 317 5%葡萄糖 50 321,14,临床常用药物的渗透压,药物 渗透压阿霉素 2805-FU 650环磷酰胺 352长春新碱 6103%氯化钠 1030 TPN 1400甘露醇 10985%碳酸氢钠 119050%葡萄糖 2526,15,治疗考虑因素,外周静脉疗法 中心静脉疗法等渗溶液240-340mOsm/Kg 渗透压的极端500mOsm/Kg正常PH值5或9 PH值的极限10%葡萄糖 10%葡萄糖非刺激性 刺激性药物非发泡剂 发泡剂,16,病人的考虑因素,年龄护理部位病情活动性定位文化程度,17,选择静脉,治疗的考虑病人会接受何种疗法疗程有多长病人对以前治疗的反应,18,最佳静脉的条件,柔软、直、有弹性有完整、有弹性的皮肤支持富有弹性、易于触及、充盈良好不易滑动,19,静脉的大小及长度,根据治疗方案选择的静脉能容 纳输液量的传输及提供必需的 血液稀释,20,静脉的位置,应避免关节部位已损伤的部位新近穿刺过的静脉之下的部位下肢末端受限制的部位,21,禁忌症,乳房切除术患侧血管动静脉分流术硬化的静脉不完整的静脉不完整的皮肤,22,静脉输液治疗的静脉,外周静脉上肢静脉下肢静脉头皮静脉中心静脉上肢静脉,23,不同部位血管的回血流量,手背及前臂静脉 1-95ml/min肘部及上臂静脉 100-300ml/min锁骨下静脉 1000-1500ml/min上腔静脉 2000-2500ml/min,影响静脉输液工具选择的因素,24,风险评定,感染-危险指征 血凝固障碍-危险指征年龄因素 血小板计数病情 抗凝治疗医疗制度 PT/PTT营养不良（凝血酶原时间/部分凝血酶原时间）,25,外周静脉与中心静脉通路比较,静脉状况保护静脉治疗间期短期/中期/长期囊性纤维变性；骨髓炎；短肠综合症溶液的性质渗透压、PH值引起的刺激性万古霉素、乙氧萘胺青霉素、TPN（静脉高营养）、化疗,26,单腔与多腔的比较,治疗方案的复杂性多药方案有刺激性溶液不相容的药物/溶液频繁的输血和抽血检查多腔经常用于：ICU、手术室、肿瘤科、急诊室创伤、移植、癌症、HIV/AIDS,27,导管的大小,选择管径和长度的目的插管时较小的血管创伤保证充分的血液稀释INS标准：能满足输液治疗的情况下，用最短、最细,最少腔的导管留置。,28,静脉输液工具的应用,头皮钢针套管针中等长度导管外周中心静脉导管深静脉导管,2-4 Hours72-96Hours2-4 Weeks2-4 Weeks 1 Year2-4 Weeks,29,注：静脉状况 表示外周静脉状况 良好 表示外周静脉无法 穿刺,静 脉 穿 刺 工 具 的 合 理 选 择,配 置,疗 程,静脉状况,医院输液,家庭护理,输液工具,输液工具选择的评估原则,STEP1,STEP4,STEP3,STEP2,10%GSPPN,4weeks,10%GSTPN,10days,4weeks,2-4weeks,2weeks,1Year,10days,600mOsm/L刺激药物化疗药物,400-600mOsm/L,400mOsm/L,治疗方案算渗透压值,查 药物手册若多组药物参 考最大值,1,2,3,2,6,4,2,7,3,7,2,5,2,2,2,4,1,2weeks,2-4weeks,1,2,6,3,3,4,4,6,6,3,6,4,2,2,4,6,7,4,3,6,2,3,2,4,2,3,4,6,3,6,4,3,6,1,4,7,2,4,7,2,3,6,7,4,5,3,6,4,5,3,6,3,6,4,2,4,3,6,IVC留置针,CCVA,PICC,外周植入Port,植入式Port,中等长度Midline,确定疗程若不确定估 计最长疗程,评估静脉前臂、肘正 中、上臂穿刺史或目 前部位,综合病人目前或潜在的输液状况根据以上排列顺序选择危险性小、经济 有效的输液工具根据右侧“评估准则”确定输液工具,只用于头静脉,隧道式Tunneled,临床评估,1.穿刺危险性评估 锁骨下颈内CCVA Tunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV2.穿刺感染危险性评估 多腔导管单腔导管 CCVATunneledPICC/MidlinePortIV3.免疫力、皮肤完整、穿刺点,输液工具,病人目前的穿刺工具穿刺频率治疗方案的改变多路液体单腔或多腔,家庭病房,病人条件、人员配置、支持等,费用,导管费用及穿刺费护理及日常维护费用并发症（可能）导致的费用,30,头皮针,采血单剂量，小量一次或IVP（静脉肾盂造影）建议留置时间仅2-4小时非刺激药物/溶液溶液处于等渗或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围静脉途径无限制合作的病人,31,头皮针,优势 缺点价格操作简单，容易穿刺 活动受限 许多临床工作者都会使用 高渗漏率，不能保留穿刺前与输液器连接 重复穿刺的痛苦,32,间歇性、连续性或每日静脉输液治疗血液动力学监护留置时间72-96小时溶液处于或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围刺激性药物：仅为间歇性推注穿刺部位的考虑静脉途径无限制,留置针,33,留置针,穿刺的考虑因素 留管的考虑因素容易穿刺 相对深静脉导管容易脱出和渗漏有利于留管 要求定期观察有许多不同构型产品临床工作者多会使用相关的穿刺技术容易学有不同长度导管供选择在无可选择情况下，可放置弯曲部位,34,中国输液治疗护理实践指南与实施细则推荐使用 聚氨 酯（Vialon 万珑)材料,35,
