颅内动脉狭窄合并冠心病患者行非心脏外科手术的麻醉.ppt
颅内动脉狭窄合并冠心病患者行非心脏外科手术的麻醉,颅内动脉狭窄的病因学和病理生理学机制颅内动脉狭窄的临床表现与诊断颅内动脉狭窄的治疗颅内动脉狭窄合并冠心病患者行非心脏手术 围术期管理指南,目 录,病因学和病理生理学机制,动脉粥样硬化，占90%动脉粥样硬化发生在直径500um以上的大血管500um以下的颅内中小动脉，高血压是造成其硬化狭窄最主要原因,病因学和病理生理学机制,颅内动脉狭窄多发于动脉分叉处及大动脉起始处血流易形成涡流 诱发内皮炎性反应，脂质和单核巨噬细胞在动脉壁沉积 粥样硬化斑块 动脉中膜平滑肌细胞增生，管壁增厚，斑块长大向管腔内突出 动脉管腔狭窄,颅内动脉狭窄的临床表现与诊断,临床表现症状性颅内动脉狭窄通常表现为血压下降诱发的局灶性神经功能缺失供应大脑前2/3的颈内动脉（前循环）系统供应大脑后1/3以及小脑、脑干的椎-基底动脉（后循环)系统,颅内动脉狭窄的临床表现与诊断,临床表现共同特点：单侧或单肢无力或感觉障碍，也可累及面部高危者动脉完全闭塞，造成缺血性脑卒中，表现为永久性损伤,颅内动脉狭窄的临床表现与诊断,临床表现单侧视力受损和失语强烈提示为颈内动脉系统受累，该系统狭窄多见于颈内动脉虹吸段和大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA)主干,颅内动脉狭窄的临床表现与诊断,临床表现椎-基底动脉系统受累常有前庭-小脑症状眩晕、共济失调、构音障碍等眼球运动异常,颅内动脉狭窄实验室及影像学检查,数字减影血管造影（DSA)清晰显示狭窄的部位、性质、范围、大小、侧支循环有创性操作，并非首选仅适用于无创检查不能确诊或拟行介入治疗者,颅内动脉狭窄实验室及影像学检查,经颅多普勒（TCD)非介入性的超声技术通过薄颅骨部位测量颅内大动脉的血流速度和方向无创、廉价，可床旁操作和连续监测只能测量颅内部分大动脉近端狭窄诊断椎动脉和MCA狭窄的准确率最高受操作者水平,颅内动脉狭窄实验室及影像学检查,计算机断层扫描血管成像（CTA)静脉注射含碘造影剂后进行连续、快速薄层扫描不同角度显示血管，识别钙化斑块和溃疡斑块辐射量小于DSA,颅内动脉狭窄实验室及影像学检查,磁共振血管成像（MRA)利用磁共振的流空效应使血管成像，可以显示中等动脉的狭窄、闭塞和夹层与CTA相比避免了放射性和碘剂，但耗时长、费用高、禁忌证相对较多,颅内动脉狭窄实验室及影像学检查,实验室检查代谢性高危因素（血糖、血脂）血栓形成高危因素（血小板、血细胞比容、血黏度、凝血功能）,颅内动脉狭窄的临床表现与诊断,诊断临床表现和血管影像学检查包括狭窄性质、部位、程度以及是否为症状性狭窄等,颅内动脉狭窄的临床表现与诊断,诊断-狭窄程度的分级正常 轻度狭窄（49%)中度狭窄（50%69%)重度狭窄（70%99%)完全闭塞（100%),颅内动脉狭窄的临床表现与诊断,诊断-临床分类无症状性狭窄症状性狭窄（通常程度50%),颅内动脉狭窄的临床表现与诊断,诊断-症状性狭窄分型I型，引起相应区域的缺血表现II型，引起窃血综合征而致侧支血管供应区域缺血，而狭 窄区域由于窃血代偿而未出现症状III型，混合型或复杂型,颅内动脉狭窄的治疗,一、内科治疗二级预防治疗，重点是口服抗血小板药物以预防血栓形成，减少心脑血管事件 阿司匹林50325mg/d(多数为 75150mg/d)氯吡格雷75mg/d 阿司匹林25mg+缓释双嘧达莫200mg复合剂“三选一”他汀类药物-稳定动脉粥样硬化斑块,颅内动脉狭窄的治疗,一、内科治疗控制动脉粥样硬化的危险因素 个体化降压 控制血糖接近正常水平，糖化血红蛋白7%低密度脂蛋白 100mg/dl 改变生活方式 加强运动 平衡热量摄取，控制体重指数在18.524.9kg/m2,颅内动脉狭窄的治疗,二、介入治疗-血管成形术或支架术的适应证症状性颅内动脉狭窄50%,具有以下特点180日内反复发作TIA或缺血性脑卒中抗血栓治疗无效相关供血区低灌注或分水岭脑梗死有一个以上的动脉粥样硬化的危险因素,颅内动脉狭窄的治疗,二、介入治疗-血管成形术或支架术禁忌证动脉炎烟雾病6周内颅内出血史血小板计数1.5,出血倾向不能接受抗血栓治疗或对造影剂过敏,颅内动脉狭窄的治疗,二、介入治疗-血管成形术或支架术注意事项术前给予抗血小板双重治疗（阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg 37天）术后连续用药6个月以上,围术期管理,一、术前评估、术前准备与围术期风险判断颅内动脉狭窄和冠心病是系统性动脉粥样硬化症在不同血管的表现术前应系统评估发生围术期心脑缺血事件的风险,围术期管理,一、术前评估、术前准备与围术期风险判断回顾：缺血性脑卒中、TIA、冠心病以及外周血管阻塞性疾病的完整病史、病情严重程度、动脉狭窄位置神经功能缺损和心功能、心律情况动脉粥样硬化和血栓形成的危险因素如高血压、吸烟、高脂血症、糖尿病、口服避孕药和其他物质滥用等，危险因素是否得到控制,围术期管理,一、术前评估、术前准备与围术期风险判断查体：脉率和节律双上肢血压、卧立位血压双侧颈动脉听诊心脏查体神经系统体征眼底血管检查、周围血管征心率、血压的基础值,围术期管理,一、术前评估、术前准备与围术期风险判断无创脑血管影像学（如TCD)检查心电图检查除外非窦性心律，特别是房颤有陈旧性心肌梗死和缺血性心肌病者行超声心动图（UCG)评价心脏射血功能，除外心腔内血栓,围术期管理,一、术前评估、术前准备与围术期风险判断狭窄程度和斑块稳定程度是预测围术期脑卒中和TIA事件的两大指标狭窄程度越重，发生脑卒中的风险越高脑血管影像学检查可显示动脉狭窄程度有症状的颅内动脉狭窄风险远远高于无症状者治疗髙血压和停止吸烟可减少卒中风险卒中后间隔多长时间可再接受麻醉尚无定论 多倾向于626周,围术期管理,一、术前评估、术前准备与围术期风险判断心肌梗死30日内、不稳定型心绞痛、严重心绞痛，围术期心脏事件发生率5%以上，避免择期手术冠状动脉旁路移植术或植入金属裸支架1月内、植入药物涂层支架1年内，不宜择期手术运动耐量4METs，中高危手术可考虑无创负荷试验评价心脏耐受情况；行高危大血管手术行冠状动脉造影,围术期管理,一、术前评估、术前准备与围术期风险判断冠心病二级预防药物、降压药、抗心律失常药受体阻滞剂 控制心率在5060次/分他汀类药物纠正贫血和治疗呼吸系统疾病血红蛋白维持在100g/L以上精神过度焦虑紧张的患者给予镇静药物,围术期管理,二、麻醉方法与麻醉药物选择根据患者的具体情况、预定的手术范围以及麻醉者的专业水平和条件，选择对循环影响最小的麻醉方法和麻醉药物,围术期管理,三、脑功能监测与管理脑血流监测 TCD主要监测大脑中动脉的血流速度，对术中发现脑栓塞很有帮助,围术期管理,三、脑功能监测与管理脑代谢监测 颈内静脉血氧饱和度（Sjv02)反映全脑氧供需平衡，可用于识别急性脑缺血正常范围60%75%，75%则可能有过度灌注,围术期管理,三、脑功能监测与管理脑功能监测脑电图（EEG)脑诱发电位（EP),围术期管理,四、心功能监测与管理心电监测（ECG)早期发现心肌缺血、心律失常、心肌梗死、ST-T动态变化血流动力学监测（IBP/CVP/PiCCO/TEE）获得适当的血容量（前负荷）、心排血量(CO)、血压水平 维持心肌氧供需平衡,围术期管理,五、基于心脑功能保护的血流动力学管理管理目标：保证心脑灌注良好，氧供需平衡，避免出现 缺血性损害,围术期管理,五、基于心脑功能保护的血流动力学管理维持脑灌注：防止低血压、低心排血量维持心肌灌注：保证氧供需平衡 既要避免舒张压降低造成供血不足，又要避免收缩压增高和心率过快引起心肌耗氧量增加围术期应尽可能维持血压接近平日可耐受水平，波动不应超过术前20%,围术期管理,五、基于心脑功能保护的血流动力学管理过高的血压可引起高灌注脑病甚至脑出血心动过速增加氧耗，缩短舒张间期，不利于冠脉供血异常心律影响心泵功能血容量：在维持足够的左室前负荷以保证心肌正常收缩的前提下，避免室壁张力过高造成心肌耗氧量增加、冠状动脉灌注压下降,围术期管理,五、基于心脑功能保护的血流动力学管理维持窦性心律避免心律失常防治低血压、心动过速及高血压维持MAP PCWP 55mmHg，MAP/HR 1,
