高原地区病人的麻醉.ppt

高原地区病人的麻醉,高原海拔3000m以上的地区 医学上以海拔3000m作为界限，将海拔在3000m以上的地区，称为高原地区。高原地区与平原地区的特征性不同点是气压低，导致氧分压也相应降低，易导致人体缺氧，引发高原性疾病（high altitude sickness）。,一、高原地区的特征二、高原病的发病机制三、高原病人的麻醉处理,本章重点讨论以下三方面的内容,第一节高原环境对人体的生理影响,一、我国的高原分布及气候特征,在我国960万平方公里的土地中，高原面积约占1/6，主要有青藏高原、云贵高原、黄土高原和内蒙古高原。现居住人口已达到千万数，是世界上高原地区人口最多的国家。,（一）高原分布,青藏高原,青藏高原约占我国陆地面积的四分之一，平均海拔高度在4000m以上，是世界上最高大，地形最复杂的高原。直接影响到我国的天气气候的形成和演变。研究青藏高原对我国天气、气候的影响机制及其演变规律，对提高我国灾害性天气预报的准确率具有重要意义。,黄土高原海拔在20003000m，少数面积海拔10002000m。全区总面积64.2万km2，其中水土流失面积45.4万km2（水蚀面积33.7万km2、风蚀面积11.7万km2），多年平均输入黄河泥沙达16亿t，是我国乃至世界上水土流失最严重，生态环境最脆弱的地区。,黄土高原,云贵高原分布在云南、贵州省境内，海拔1000-2000米，是中国的第四大高原。其地下和地表分布着许多溶洞、暗河、石芽、石笋、石林等稀奇古怪的地貌，是世界上岩溶地貌发育最完美、最典型的地区之一。云贵高原在四大高原中，土地最肥沃，农业最发达，人口最密集。,云贵高原,海 拔 约 1000 米，到 处 是 水 草 丰 美，一 望 无 际 的 大 草 原。高 原 中 部 横 亘 着 海 拔 1500 米 以 上 的 阴 山 及 其 支 脉 大 青 山，它 是 我 国 内、外 流 域 重 要 分 界 线，山 南 黄 河、大 黑 河 畔 为 肥 美 的 河 套 土 默 川 平 原。平 原 以 南 黄 河 槽 形 大 弯 之 间，为 鄂 尔 多 斯 高 原。,内 蒙 古 高 原,（二）高原气候的特征,1、气压低和氧分压低。地球表面气体对地面形成的压力为大气压。大气压与海拔高度呈反比关系，海拔越高，气压越低，氧分压越低；海拔越低，气压越高，氧分压越高。2、紫外线强。在缺少防护情况下，会引起光照性皮炎、脱皮和水疱。高原积雪面的反射易引起角膜损伤和雪盲等眼病。3、电离辐射强。气压低，人体吸收的辐射能增加，易致皮炎和皮肤癌。4、寒冷、风大、干燥。,寒冷：高原地区不受海洋季风的影响，加之大气稀薄，温度易散失。海拔每升高100m，气温降低0.6，以至海拔5000m以上的积雪终年不化。风大：在高原地区，多在午后刮大风，风向沿山坡吹向山顶，并且风速随海拔高度增加而加快。夜晚，寒风由积雪的山顶吹向山谷，以致夜晚更冷。所以，高原地区一天内温差可达1530，应注意防寒保暖，以免冻伤。干燥：海拔越高，离海岸线越远，大气所含水蒸气越少，空气越干燥，易引起皮肤脱水、鼻粘膜出血、口渴和声音嘶哑。,二、高原气候对人体的影响,首次进入高原地区需要有一个适应过程，即机体各系统、器官和细胞都要经过功能上的调整、适应和顺应阶段。（一）调整（accmnodation）：指首次进入高原地区产生的低氧血症，表现为心跳加快、呼吸加深、活动时感气促、心悸等，经吸氧后可立即改善，调整时间23天。（二）适应（acclimatization）：指在高原地区停留时间较长时，机体各器官已产生一系列可逆的解剖和生理改变，适应高原环境和气候的能力增强。适应时间13月。（三）顺应（adaptation）：指在高原地区土生土长的生命，其耐受高原气候的能力是因遗传所致。,高原气候对人体的影响,对呼吸系统的影响,血氧分压、过度通气、PaCO2降低、PH上升,空气稀薄、氧分压降低,通气量、呼吸频率代偿性增加 以提高肺泡气的氧分压,低氧血症、呼吸性碱中毒,对循环系统影响,心排血量增加 海拔越高增加越多,空气稀薄 缺氧,心率增快幅度与海拔高度呈正比,血压增高交感神经系统兴奋,长期低氧 肺动脉高压，右心室肥厚,对血液的影响,进入高原2h后，缺氧使红细胞和血红蛋白开始增加，以满足组织氧供。,血液粘度增加，动、静脉血栓形成,对中枢神经系统影响,记忆力减退，注意力涣散，嗜睡 工作效率下降在海拔5000m以上高度时，对复杂问题的反应和逻辑思维能力降低，严重者 昏迷,缺氧 高级神经活动障碍,眼、耳、鼻咽喉改变等,其他影响,低氧+气候干燥,儿茶酚胺及肾素分泌增多失水、血液粘度增加,肾小球滤过率降低肾血流较平原地区减少约20%,胃肠粘膜产生缺氧性损害 应激性溃疡,第二节 常见高原病的处理 一、高原反应（高山病，mountain sickness）（一）急性高原反应（二）慢性高原反应,一、高原病的发病机制在高原地区，大气与肺泡中氧分压差随着海拔高度的增加而缩小，直接影响肺泡气体交换、血液携氧量和结合氧在组织中释放的速度，机体供氧不足，产生缺氧。久居高原者，机体逐渐适应高原地区特殊的自然条件。适应的原因是在神经体液的调节下，机体的各种机能有相应的改变。初登高原者，由于低氧而通过外周化学感受器间接刺激呼吸中枢，引起早期通气增加，机体可吸入更多的氧气以进行代偿。,（一）急性高原反应 指病人从平原进入高原或从高原进入更高地区，因低氧而出现的一系列临床症状。多发生在快速进入高原数小时或数日内。发病率在海拔40004700m为5965%；在海拔50005200m为91%。1、发病机制：低氧导致脑血管扩张，脑血流过度增加，使颅内压增高。2、临床表现：头昏、头痛、眼花、恶心、呕吐、心慌，气促、胸闷、乏力、嗜睡等。经310天的适应可逐渐好转，少数人需经治疗才能恢复健康。3、治疗：休息并间断吸氧，对症治疗。,（二）高原脑水肿（high altitude cerebral edema）高原脑水肿是一种以脑昏迷为主要特征的急性病，多发生在海拔4000m以上地区，发病率为13%，以初次进入高原者多发。发病机制：严重脑缺氧导致细胞毒性水肿和间质性脑水肿。临床表现：早期出现头昏、头痛、眼花、恶心、呕吐、心慌，气促等症状，逐渐出现昏迷。治疗：（1）昏迷前期绝对卧床休息，吸氧，流量24l/min。给予高糖、能量合剂和地塞米松。（2）昏迷期治疗：a、吸氧，流量46l.min；b、应用脱水剂；c、给予高糖、能量合剂和地塞米松；d、防治出血和控制感染等。,（三）高原心脏病（high altitude heart disease）发病机制：低氧引起肺动脉高压，右心室负荷加重，导致右心室肥厚，最终造成心力衰竭。临床表现：早期出现头昏、头痛、眼花、恶心、呕吐、心慌，乏力、浮肿等症状，发生心力衰竭时，出现双肺啰音，心脏杂音和肝脏肿大等。治疗：（1）绝对卧床休息，持续吸氧（2L/min）；（2）降低肺动脉压，应用安茶碱、钙拮抗剂、前列腺素E1等；（3）强心利尿、低盐饮食，降低心脏前负荷，活血化淤。（4）心肌营养药的应用；（5）控制感染等。,（四）高原性高血压及低血压,高原血压异常是高原移居者早期的多发病和常见病，多发生在海拔3000m以上地区。发病率：（1）高原高血压为20%；（2）高原低血压为8%。,高原高血压（high altitude hypertention）指在平原血压正常，进入高原后血压持续上升140/90mmHg，休息两周仍不下降，并伴有高血压的某些症状者。1、发病机制：（1）缺氧导致交感神经兴奋，血中儿茶酚胺浓度增高，引起全身小动脉收缩，血管阻力增加；（2）缺氧时交感神经兴奋，肾血管收缩，肾血流减少，肾素分泌增多血管紧张素增多，外周血管收缩；（3）缺氧使RBC增多，血液粘度增高和血容量增多。2、临床表现：多在进入高原12年后发病，患者感头痛、头昏、乏力、心悸、气促、耳鸣、记忆力减退等。血压持续升高，严重者出现高血压，X-线、ECG改变，动脉硬化、肾功能障碍等。3、治疗原则：吸氧、降压、低盐、对症治疗等。伴靶器官损害者，治疗同高血压患者。,高原低血压（high altitude hypotention）指在平原血压正常，移居高原后收缩压90mmHg，舒张压60 mmHg，排除其他原因引起的症状性低血压患者。多见于进入高原时间长而缺乏体育锻炼的人群，女性居多。1、发病机制：（1）慢性缺氧使血管舒张中枢功能失调；（2）肾上腺皮质功能减退；（3）心肌收缩力降低等。1、临床表现：头昏、乏力、心悸、气促、眼花、记忆力减退等。3、治疗原则：无明显症状者，注意休息，保证足够睡眠。血压过低，症状明显者，吸氧、休息，对症治疗。,（五）高原性肺水肿（high altitude pulmonal edema）初到高原或重返高原者，快速进入高原低氧环境中，肺动脉压升高，肺血容量增多，肺微循环内液渗漏至肺泡引起的一种高原特发病。发病高度在海拔3000m以上，集中在海拔4000m以上地区，发病率为0.51%。1、发病机制：高原低氧引起：（1）外周血管收缩，血液重新分布，肺血增多；（2）肺微循环通透性增加；（3）肺动脉高压；（4）心功能不全等。2、临床表现：多在进入高原13天发病，早期呼吸困难、不能平卧、发绀、咳大量粉红色泡沫痰；继续发展出现休克、昏迷死亡。体征：双肺湿性啰音、奔马律、肝脾肿大等。3、治疗：（1）绝对卧床休息，无休克患者，取半坐位。（2）吸氧，轻者氧流量为13L/min，重者加压吸氧，流量68L/min。（3）对症治疗：强心、利尿、镇静等。,第三节 高原地区手术的麻醉,高原地区麻醉的主要危险是大气氧分压低，围术期缺氧可能性大，对初入高原者更为明显。,一、麻醉前准备（一）麻醉前病情估计：结合病人对高原环境的反应，当地医院的麻醉条件等，对病人耐受麻醉手术的风险作出正确判断。（二）麻醉前用药：心率过快者，选用东莨菪碱。麻醉性镇痛药有较明显的呼吸抑制作用，在不吸氧条件下使用，将引发严重后果。（三）特殊注意事项：严格禁食，注意取暖，血源准备，高原常见并发症的防治等。,局部麻醉：小手术可酌情选用，但必须镇痛完全。椎管内麻醉（1）严格控制麻醉平面，平面过高抑制呼吸和循环的危险性远高于平原地区。（2）术中要持续吸氧，避免低氧血症。全身麻醉：以气管插管、全身麻醉多用。控制性低温和低血压：低温仅用于心脏直视手术，或复苏患者使用。由于高原病人血液浓稠，血流缓慢，易发生血栓形成，故控制性低血压无适用指征。,二、麻醉选择及实施（一）麻醉选择,1、高原环境对麻醉仪器和麻醉药的影响：高原气压低，吸入麻醉药易于挥发，故吸入麻醉药实际吸入浓度大于挥发器刻度所指示的吸入浓度。各种气体流量计的标定值小于实际流量值。高原病人对静脉麻醉药的耐受力低下，应减量应用。,（二）麻醉实施,2、麻醉监测：麻醉管理的的关键是避免低氧血症发生。常规监测ECG、BP、SPO2，必要时监测CVP或MAP。,麻醉管理要点全身麻醉：麻醉期间，保持血流动力学稳定，严防低氧和低血压发生。术后必须等病人完全清醒后拔除气管导管，并持续氧疗2448小时。术后镇痛应避免使用麻醉性镇痛药。,麻醉管理要点椎管内麻醉：严格控制麻醉平面，预防低血压发生。持续吸氧，避免低氧血症。避免选择控制性降压麻醉。,复习思考题,高原气候对机体的影响 常见高原病的处理 高原地区手术的麻醉,