ACCFAHA 不稳定性心绞痛和NSTEMI 指南.ppt

1,2011 年ACCF/AHA 不稳定性心绞痛和NSTEMI 指南精华,2,院前急救,1.除非有禁忌证或已经使用了阿司匹林，院前急救人员应当给疑诊ACS 的患者162325mg 阿司匹林嚼服。虽然有些试验首次剂量使用肠溶阿司匹林，但嚼服非肠溶阿司匹林起效更快。（证据级别：C）2.当胸痛/胸部不适发作时，NTG 舌下含服，首剂不超过1 片。如果5分钟未缓解或加重，在追加NTG 之前，患者亲友或陪护人员应立即拨打911 运送患者就诊急救医疗系统。对于慢性稳定性心绞痛患者，含服1 片NTG 症状能明显缓解，应指导其亲友或陪护人员每5 分钟予1 片再次含服，最多不超过3 片，若症状不能完全消除需拨打911。（证据级别：C）,3,入院急救,3.疑诊ACS 的患者在静息状态下严重胸部不适或其他缺血症状持续超过20min，血流动力学不稳定，最近发生过晕厥或先兆晕厥应当立即到急诊室就诊。4.在到达急诊科后10 分钟内,对所有胸部不适（或等同于心绞痛）或其它提示有ACS 症状的病人,应该尽快完成一个十二导联的心电图检查，并出示给有经验的急诊医师.5.如果最初的心电图不能诊断，但病人仍有症状和临床高度怀疑ACS，首先每间隔15 到30 分钟行连续心电图检查，以便发现发展为ST 段抬高或压低的可能。（证据级别：B）6.对所有胸部不适符合ACS 的病人应该测定心肌生物标志物。（证据级别：B）,4,入院急救,7.心脏特有的肌钙蛋白是首选的标志物，如果条件允许，应该对所有胸部不适符合ACS 的病人进行测定。（证据级别：B）8.病人症状符合ACS,若发作6 小时内心肌生物标志物阴性，应该在症状发作后8 到12 小时内重复测定生物标志物。（血清标志物测定的准确时间应该考虑出现胸痛发作的确切时间的不确定性化验的敏感性、精确度和制度规范的要求，以及对标志物的释放动力学的判断。）（证据级别：B）9.作为一个心肌梗死范围大小和坏死程度的指标，每间隔6 到8 小时重复测定阳性的生物标志物，连续2 到3 次或直到其水平到达峰值是合理的。（证据级别：B）,5,入院急救,10.初始心电图未能诊断的病人，获得追加的V7 到V9 导联的心电图以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死是适当。（证据级别：B）11.对发作6 小时内，症状符合ACS 的病人，评估要考虑结合心肌损伤早期标志物（如肌红蛋白）和心肌损伤晚期标志物（如肌钙蛋白）。（证据级别：B）12.对6 小时内出现可疑ACS 症状的病人，应该考虑测定2 小时血清CK-MB 总量连同2 小时血清肌钙蛋白。（证据级别：B）13.对6 小时内出现疑诊为ACS 症状的病人，应考虑测定基线和90min 肌红蛋白连同CK-MB 总量或肌钙蛋白。（证据级别：B）,6,入院急救,14.补充评估疑诊为ACS 的病人的总体危险时，应考虑测定脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽。（证据级别：B）15.对疑诊为ACS 的胸部不适的病人，总CK（无CK-MB），天冬氨酸氨基转移酶(AST,SGOT)，丙氨酸转氨酶，-羟丁酸脱氢酶和/或乳酸脱氢酶，不作为心肌损伤检测的初始试验。（证据级别：C）16.对于那些存在或怀疑有缺血性心脏病的可疑ACS 患者，如果随后复查的12 导心电图和心肌标记物测定正常，那么用于诱发缺血的负荷试验（运动或药物）应该在急诊室、胸痛单元进行，或者在具有及时处理能力（72h 内）可替代住院的门诊进行。对于负荷试验阴性的低危患者可在门诊管理。（证据级别：C）,7,院前急救,17.初始心电图未能诊断的病人，获得追加的V7 到V9 导联的心电图以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死是适当。（证据级别：B）18.对于具有低或中度冠心病可能的疑诊ACS 患者，在随后复查的12 导心电图和心肌标记物测定正常时，采用非创伤性冠脉成像检查（如CTA）来替代负荷试验更为合理。（证据级别：B）,8,抗缺血及镇痛治疗,1.所有UA/NSTEMI 患者的早期住院阶段推荐卧床或休息椅休息并行持续心电监护（证据水平：C）2.补充氧疗应该用于动脉血氧饱和度低于90%、呼吸窘迫或其他低氧高危特征的UA/NSTEMI 患者（脉搏血氧计可用于持续监测SaO2）。（证据级别：B）3.伴有持续缺血不适症状的UA/NSTEMI 患者应该每5 分钟接受一次硝酸甘油（0.4mg）舌下含化总计3 次。此后，如果没有禁忌证，应进一步评价静脉应用硝酸甘油的必要性（证据级别：C）。,9,抗缺血及镇痛治疗,4.UA/NSTEMI 患者第一个48 小时内应使用静脉硝酸甘油治疗持续缺血、心力衰竭或高血压。决定应用静脉硝酸甘油及所用剂量不能妨碍其他已经证实能降低死亡率的干预措施如-受体阻滞剂或ACE 抑制剂（证据级别：B）。5.除非存在以下之一或更多证据，UA/NSTEMI患者第一个24 小时内应该开始口服-受体阻滞剂：1）心力衰竭的征象；2）低输出状态的证据；3）心源性休克增加的风险；4)其他的-受体阻滞剂的相对禁忌症，如PR 间期0.24s、二度或三度心脏阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病。（证据级别：B）,10,抗缺血及镇痛治疗,6.除非有左心功能不全的证据或其他禁忌症，对于持续或反复发作缺血及-受体阻滞剂有禁忌症的UA/NSTEMI 患者初始治疗应该给予非二氢吡啶类钙通道阻断剂（如维拉帕米或地尔硫卓）（证据级别：B）。7.如果不存在低血压（收缩压100mmHg 或较基线下降30mmHg 以上）或其他已知的禁忌证，对于伴有肺淤血或左室EF0.4 的UA/NSTEMI 患者应该在第一个24 小时内给予口服ACE 抑制剂（证据级别：A）。8.对于具有心力衰竭的临床或放射学证据或左室EF0.4 而不能耐受ACE抑制剂的UA/NSTEMI患者应该给予血管紧张素受体阻断剂（证据级别：A）。,11,抗缺血及镇痛治疗,9.由于非甾体类抗炎药(NSAIDs)能增加死亡、再梗死、高血压、心力衰竭或心脏破裂的风险，一旦患者发生UA/NSTEMI，除了阿司匹林外，不论是非选择性还是COX-2选择性制剂(NSAIDs)均应立即停用（证据级别：C）10.所有UA/NSTEMI 患者入院后头6 小时给予补充氧疗是合理的（证据级别：C）。11.尽管应用了硝酸甘油，倘若额外治疗已经用于治疗潜在的缺血仍然存在不能控制的缺血性胸部不适，在没有禁忌证的情况下静脉给予吗啡是合理的（证据级别：B 级）。,12,抗缺血及镇痛治疗,12.存在高血压的UA/NSTEMI 患者存在入院时给予静脉-受体阻滞剂是合理的，除非存在以下一条或多条：1）心力衰竭的征象；2）低输出状态的证据；3）心源性休克增加的风险；4)其他的-受体阻滞剂的相对禁忌症，如PR 间期0.24s、二度或三度房室传导阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病（证据级别：B）13.如无禁忌证，UA/NSTEMI 患者在充分应用-受体阻滞剂和硝酸酯类药物后仍存在复发缺血，给予口服长效非二氢吡啶类高通道阻断剂是合理的（证据级别：C 级）,13,抗缺血及镇痛治疗,14.如果不存在低血压（收缩压100mmHg 或低于基线30mmHg 以上）或其他已知的禁忌证，不伴肺淤血肺淤血或左室EF0.4 的UA/NSTEMI 患者在头24 小时给予口服ACE 抑制剂是有益的（证据级别：B）。15.主动脉内球囊反搏术应用于UA/NSTEMI 患者伴以下情况者是合理的：（1）尽管经过强化药物治疗仍持续缺血或缺血反复发作；（2）冠状动脉造影前后血流动力学不稳定的患者；（3）伴发心肌梗死机械并发症者（证据级别：C）。,14,抗缺血及镇痛治疗,16.在UA/NSTEMI 患者非二氢吡啶类钙通道阻滞剂缓释剂型可以考虑用来代替-阻断剂（证据级别：B）。17.在应用足量-阻滞剂的前提下，二氢吡啶类钙通道阻滞剂即释剂型可以考虑用于伴有持续缺血症状或高血压的UA/NSTEMI 患者（证据级别：B）。,15,抗缺血及镇痛治疗,18.硝酸酯类不应该用于UA/NSTEMI 患者伴以下情况者：（1）收缩压90mmHg 或低于基线30mmHg 或以上；（2）严重的心动过缓（50bpm）、心动过速（100bpm）但缺乏心衰症状或（4）右心室心肌梗死。（证据级别：C）19.硝酸甘油或其他硝酸酯类不能用于为治疗勃起功能障碍而应用磷酸二酯酶抑制剂（应用西地那非24 小时内或他达拉非48 小时内）的UA/NSTEMI 患者。应用伐地那非后给予硝酸酯类制剂的合适时间尚不确定（证据级别：C）。,16,抗缺血及镇痛治疗,20.在没有应用-阻滞剂时，二氢吡啶类钙通道阻滞剂即释剂型不能用于UA/NSTEMI 患者。（证据级别：A 级）。21.ACEI 静脉制剂因能增加低血压风险，在UA/NSTEMI 第一个24 小时内不宜应用（可能的例外是患者伴顽固性高血压）（证据级别：B）22.UA/NSTEMI 患者伴有-阻滞剂禁忌证、心力衰竭症状、低输出量状态或其他心源性休克的危险因素时静脉应用-受体阻滞剂可能是有害的（证据级别：A）。,17,抗缺血及镇痛治疗,23.非甾体类抗炎药（阿司匹林除外）因能增加死亡率以及再梗死、高血压、心力衰竭而和心肌破裂的风险，不论是非选择性还是选择性COX-2 抑制剂均不能用于住院期间的UA/NSTEMI 患者（证据级别：C）。,18,抗血小板治疗,1.UA/NSTEMI 患者应当迅速在入院后给予UA/NSTEMI 患者阿司匹林。如果可以耐受应长期持续应用。（证据级别：A）2.阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受阿司匹林的UA/NSTEMI 患者，应当使用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）。（证据级别：A）3.有胃肠道出血史的患者，单用阿司匹林或氯吡格雷及两者联用时，应使用附随药物（如质子泵抑制剂）减少胃肠道再出血风险。,19,抗血小板治疗,4.初始选择侵入性治疗的UA/NSTEMI 患者，除阿司匹林外，抗血小板治疗应该在诊断性血管造影前开始，合用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）或静脉GP IIb/IIIa 受体拮抗剂（证据级别：A）阿昔单抗作为上游GP IIb/IIIa 治疗选择，仅用于无确切延迟时间的血管造影和可能执行的PCI；另外，静脉注射依替巴肽或替罗非班是GPIIb/IIIa 受体拮抗剂的首选。（证据级别：B）5.最初选择采用保守（如：非侵入性）方式治疗的UA/NSTEMI 的患者，入院后尽快在阿司匹林及抗凝治疗的基础上加用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）至少一个月（证据级别：A），如能延长到1 年将更好（证据级别：B）,20,抗血小板治疗,6.原采用保守方式治疗的UA/NSETMI 患者，如再次出现症状/缺血，心力衰竭，或后来发生严重的心律失常，应当行冠脉造影检查（证据级别：B）。行诊断性冠脉造影之前（上游），应当阿司匹林及抗凝治疗的基础上加用GPIIb/IIIa 受体拮抗剂静注（依替巴肽或替罗非班；证据级别：A）或氯吡格雷（负荷剂量随后给予日常维持量；证据级别：A）。（证据级别：C）7.对于首先选择保守治疗为初始治疗的不稳定心绞痛或非ST 段抬高心梗患者（UA/NSTEMI）应用氯吡格雷、阿司匹林、抗凝药物仍再发缺血性不适，其在行诊断性血管造影前应用GP IIb/IIIa 拮抗剂是合理的。,21,抗血小板治疗,8.对于首先选择介入治疗为初始治疗的UA/NSTEMI 患者，治疗前应用抗血小板药物氯吡格雷（负荷量后每日应用维持计量）和静脉内给GP IIb/IIIa 拮抗剂（证据水平B）治疗是合理的。作为上游GP IIb/IIIa 治疗选择，阿昔单抗仅用于在可能进行的血管造影和PCI 不能估计延迟时间时，否则依替非巴肽或替罗非班是GPIIb/IIIa 拮抗剂的首选。（证据水平B）9.对于首先选择介入治疗为初始治疗的UA/NSTEMI 患者，在血管造影前应用比伐卢定作为抗凝剂，在导管术或PCI 前至少6 小时应用至少300mg 氯吡格雷，这时可以不用上游静脉应用GP IIb/IIIa 拮抗剂。（证据水平B）,22,抗血小板治疗,10.对于首先选择保守治疗UA/NSTEMI患者，加用依替非巴肽或替罗非班抗凝治疗和口服抗血小板治疗是合理的。阿昔单抗不用于未计划行PCI 治疗的患者。（证据级别A）,23,抗凝治疗,1.UA/NSTEMI 患者在接诊后尽早联合抗凝和抗血小板治疗。2.选择介入治疗的患者，根据证据水平A（包括伊诺肝素和普通肝素）和证据水平B（包括比伐卢定和磺达肝睽钠）建立有效的治疗方案。3.对于选择保守治疗的患者，治疗方案应用伊诺肝素或低分子肝素（证据水平A）或磺达肝睽钠（证据水平B）是有效的。选择保守治疗但出血风险增加的患者，应用磺达肝睽钠是适宜的。（证据水平B）,24,抗凝治疗,4.对于UA/NSTEMI 患者选择保守治疗为初始治疗，伊诺肝素或磺达肝素在抗凝治疗方面优于普通肝素，除非患者预计24 小时内行CABG 治疗。（证据水平B）。5.对于首先选择保守治疗为初始治疗的不稳定心绞痛或非ST 段抬高心梗患者（UA/NSTEMI）应用氯吡格雷、阿司匹林、抗凝药物仍再发缺血性不适，其在行诊断性血管造影前应用GP IIb/IIIa 拮抗剂是合理的。,25,辅助治疗,对于开始选择了保守治疗，并且没有症状显示一定需要血管造影明确诊断（复发症状/缺血，心衰，或严重的心律失常）的UA/NSTEMI 患者，应该予以实施负荷试验（证据级别：B）。负荷试验后，除分级为低危的患者，均需要进行诊断性血管造影。（证据级别：A）负荷试验后，分级为低危的患者，如准备出院应该遵守下面的指导。(证据级别：A)1.持续阿司匹林长期治疗（证据级别：A）2.持续使用氯吡格雷至少一月（证据级别：A）理想疗程为1 年（证据级别：B）3.如果已经开始静脉内使用GP IIb/IIIa抑制剂，那么停止（证据级别：A）4.住院期间持续UFH（普通肝素）治疗48h 或依诺肝素或磺达肝素治疗达到8 天，停止抗凝治疗（证据级别：A）,26,辅助治疗,2.对于冠脉造影后选择CABG 治疗的UA/NSTEMI患者，需要遵循下面的指导。a 持续阿司匹林治疗（证据级别：A）b CABG术前5 到7 天停用氯吡格雷，更紧急的手术，如果必要，考虑到的出血风险增加可以接受，应该由有经验的外科医师完成。（证据级别：C）c CABG术前4h 停止静脉GP IIb/IIIa 抑制剂依替巴肽或替罗非班)（证据级别B）d 抗凝治疗需要遵循下面的指导1）持续UFH 治疗。（证据级别B）2）CABG 术前12 到24 小时停用依诺肝素，UFH的剂量可依据每个机构的实践。（证据级别：B）3）CABG 术前24 小时停用磺达肝素，UFH 的剂量可依据每个机构的实践。（证据级别：B）4）CABG 术前3 小时停用比伐卢定，UFH 的剂量可依据每个机构的实践。（证据级别：B）,27,辅助治疗,3.冠脉造影后并选择PCI 治疗的UA/NSTEMI 患者，需遵守下面的指导 a 持续阿司匹林治疗（证据级别：A）b 如果冠脉造影术前没有开始使用氯吡格雷，则施 予负荷量的氯吡格雷。（证据级别：A）C 如果肌钙蛋白阳性或其它高危患者诊断性冠脉造影术前未静脉使用GP IIb/IIIa 抑制剂，则静脉使用GP IIb/IIIa 抑制剂（阿昔单抗，依替巴肽或替罗非班）（证据级别：A）如果已经选择比伐卢定抗凝治疗，d 简单的案例PCI 术后停用抗凝治疗。（证据级别：B）,28,辅助治疗,4.对于冠脉造影术中检查没有明显冠脉闭塞术后择药物治疗方案的UA/NSTEMI 患者，由临床医选择是否需要抗血小板和抗凝治疗。（证据级别C）对于证明是冠脉粥样硬化的患者（比如管腔不规则或血管内超声发现的病变）尽管狭窄没有血流限制性狭窄，应制定ASA 长期治疗及其二级预防措施。,29,辅助治疗,5.对于冠脉造影后发现冠脉病变但选择药物治疗的UA/NSTEMI 患者，推荐如下方法 a 继续阿司匹林治疗（证据级别：A）b 如果冠脉造影术前没有使用氯吡格雷，则应予以负荷量。（证据级别：A）c 如果已经开始使用静脉GP IIb/IIIa 抑制剂，则应停止。（证据级别：B）抗凝治疗需遵循如下策略 1）如诊断性血管造影前已开始使用，维持UFH 静脉使用至少48h 或直至出院。（证据级别：A）2）如诊断性血管造影前已开始使用，住院期间维持使用依诺肝素直至8 天，（证据级别：A）3）如诊断性血管造影前已开始使用，住院期间维持使用磺达肝素，直至8 天。（证据级别：B）4）如诊断性血管造影前已开始使用，由医生决定停用比伐卢定 或72h 内按0.25mg/kg/h 的剂量持续给药。（证据级别：B）,30,辅助治疗,6.对于选择保守治疗方案并且没有进行冠脉造影及压力试验的UA/NSTEMI 患者，需要遵循下面的指导：A 无限期持续使用阿司匹林（证据级别：A）B 继续使用氯吡格雷至少1 月（证据级别：A）理想疗程为1 年（证据级别：B）C 如果之前开始使用静脉GP IIb/IIIa 抑制剂，则停用。（证据级别：A）d 住院期间持续使用UFH48h 或使用依诺肝素或磺达肝素，达到8 天，然后停止抗凝治疗。（证据级别：A）7.对开始选择保守方案同时没有症状（反复的症状/缺血，心衰或严重心律失常）提示必须冠脉造影明确诊断的UA/NSTEMI 患者，需要检查左室射血分数（LVEF）。（证据级别：B）,31,辅助治疗,8.对选择冠脉造影术后行PCI 的UA/NSTEMI 患者，如果术前选择比伐卢定作为抗凝药物同时在PCI6h 前服用至少300mg 氯吡格雷，那么省略静脉使用GP IIb/IIIa 拮抗剂是合理的。（证据级别：B）9.如果左室射血分数小于等于0.4，有理由行诊断性冠脉造影。(证据级别：B)如果左室射血分数大于0.4，应予以行压力试验检查。(证据级别：B)10 冠脉造影术后选择行PCI 的UA/NSTEMI 患者中，术前肌钙蛋白阴性且没有临床或造影高危特征，没有静脉使用GP IIb/IIIa 抑制剂的可以不使用。,32,治疗策略选择,1.早期有创治疗策略（例如有意向进行再血管化治疗的诊断性血管造影）适用于伴有顽固性心绞痛或血流动力学/电不稳定的UA/NSTEMI 患者（不伴严重的并存疾病或此类手术的禁忌证）。（证据级别：B）2.早期有创治疗策略（例如有意向进行再血管化治疗的诊断性血管造影）适用于具有较高的临床事件风险的初期稳定的UA/NSTEMI 患者（不伴严重的并存疾病或此类手术的禁忌证）。3.早期有创治疗策略（例如有意向进行再血管化治疗的诊断性血管造影）不推荐用于伴发严重并存疾病(如肝或肺衰竭、癌症等)的患者，因为此类患者再血管化的风险和并存疾病状态很可能超过了再血管化带来的益处（证据级别：C）。,33,PCI治疗,1.早期侵入性PCI 治疗适用于没有严重伴随疾病，有冠脉损害经检查有PCI 适应症的，以及具有任何高危险因素的UA/NSTEMI 患者。2.经皮冠脉介入（或CABG）推荐用于有一到两处冠脉血管病变，伴有或不伴有显著近端左前降支病变，但在无创性试验中具有高风险标准和大片存活心肌的UA/NSTEMI 患者。（证据级别：B）3.经皮冠脉介入（或CABG）推荐用于具有正常冠脉解剖形态，正常左室功能，无糖尿病的多支冠脉复合性病变的UA/NSTEMI 患者。（证据级别：A）4.静注IIb/IIIa 血小板拮抗剂一般推荐用于实施PCI 的UA/NSTEMI 患者.(证据级别：A),34,辅助治疗,8.对选择冠脉造影术后行PCI 的UA/NSTEMI 患者，如果术前选择比伐卢定作为抗凝药物同时在PCI6h 前服用至少300mg 氯吡格雷，那么省略静脉使用GP IIb/IIIa 拮抗剂是合理的。（证据级别：B）9.如果左室射血分数小于等于0.4，有理由行诊断性冠脉造影。(证据级别：B)如果左室射血分数大于0.4，应予以行压力试验检查。(证据级别：B)10 冠脉造影术后选择行PCI 的UA/NSTEMI 患者中，术前肌钙蛋白阴性且没有临床或造影高危特征，没有静脉使用GP IIb/IIIa 抑制剂的可以不使用。,35,PCI治疗,1.早期侵入性PCI 治疗适用于没有严重伴随疾病，有冠脉损害经检查有PCI 适应症的，以及具有任何高危险因素的UA/NSTEMI 患者。2.经皮冠脉介入（或CABG）推荐用于有一到两处冠脉血管病变，伴有或不伴有显著近端左前降支病变，但在无创性试验中具有高风险标准和大片存活心肌的UA/NSTEMI 患者。（证据级别：B）3.经皮冠脉介入（或CABG）推荐用于具有正常冠脉解剖形态，正常左室功能，无糖尿病的多支冠脉复合性病变的UA/NSTEMI 患者。（证据级别：A）4.静注IIb/IIIa 血小板拮抗剂一般推荐用于实施PCI 的UA/NSTEMI 患者.(证据级别：A),36,PCI治疗,5.经皮冠脉介入推荐用于大隐静脉桥（SVG）局部损害或多发血管病变正接受内科治疗和不能再次手术的UA/NSTEMI 患者。（证据级别C）6.经皮冠脉介入（或CABG）对于显著近端左前降支冠脉病变的单支血管病变UA/NSTEMI 患者，比药物治疗更有益。7.PCI 用于左主支冠脉病变（狭窄超过50%）适合血管重建但不适合CABG 或经冠脉造影显示血流动力学不稳定需要紧急介入治疗的UA/NSTEMI 患者是合理的。（证据级别：在没有与UA/NSTEMI 相关的高危因素时，PCI 可以考虑用于正在接受药物治疗的单支或多支冠脉病变、有一处或多处病变需要扩张使成功的可能性降低的患者。,37,PCI治疗,8.PCI 也可考虑用于症状接受药物治疗，有2-3 支血管病变、近端左前降支冠脉病变，已治疗的糖尿病，以及左室功能异常，但血管解剖形态正常适应导管治疗的UA/NSTEMI 患者。9.经皮冠脉介入（或CABG）不推荐用于伴有1-2 支血管病变但没有显著近端左前降支病变的且没有典型临床症状，或症状不太可能由心肌缺血引起，以及无创性试验没有缺血表现的患者。,38,PCI治疗,10.在没有UA/NSTEMI 相关高危因素时，PCI 不推荐用于单支血管病变，或者未进行内科治疗的多支CAD，或者符合下述任意一或多条的患者：a 仅有小部分心肌存在风险。（证据级别：C）b 所有病变和主要罪犯病变已经有形态学改变再通成功率低。（证据级别：C）c 有与操作相关的发病或死亡高危风险因素。（证据级别：C）d 病变不显著（冠脉狭窄小于50%）（证据级别:C）e 左主支严重病变，适应于CABG（证据级别：B）5.对于伴有梗死相关冠脉持续梗阻的患者，NSTEMI 后病情稳定不推荐PCI 策略（证据级别：B）,39,CABG治疗,1.显著左主干病变（狭窄50%）的UA/NSTEMI患者建议冠状动脉旁路移植术。（证据级别：A）2.冠状动脉旁路移植术推荐用于3 支血管病变的患者，伴有左室功能异常（LVEF0.50）者更加受益。（证据级别：A）3.CABG推荐用于包括前降支近端的双支血管病变伴左室功能异常（LVEF0.50）或非侵入性检查证实缺血表现的患者。（证据级别：A）4.冠脉旁路移植推荐用于经皮血管成形术不适合或不可取及药物治疗无效，缺血持续进展的患者。（证据级别：B）5.冠状动脉旁路移植入（或PCI）推荐用于非侵入性检查证实大面积存活心肌和有高风险的伴或不伴近端前降支的单支或双支血管病变的患者。（证据级别：B）,40,CABG治疗,6.冠状动脉旁路移植入（或PCI）推荐用于左室功能正常，无糖尿病，正常冠状动脉解剖结构的多支血管病变的患者。（证据级别：A）7.对已治疗的糖尿病患者，伴UA/NSTEMI 和多支血管病变者使用乳内动脉的冠状动脉旁路移植术较PCI 更受益。（证据级别：B）8.多支血管病变伴已治疗糖尿病的UA/NSTEMI患者行使用乳内动脉的冠状动脉旁路移植术是合理的。（证据级别：B）9.UA/NSTEAM 患者伴多发SVG 狭窄，特别是供应左前降支的移植血管狭窄可再次行冠状动脉旁路移植术。（证据级别：C）10.冠状动脉旁路移植（或PCI）推荐用于非侵入性检查证实的中度面积可存活心肌和缺血的单支或双支血管病变伴或不伴近端左前降支明显狭窄的患者。（证据级别：B）,41,CABG治疗,11.单支血管病变伴显著近端前降支病变的UA/NSTEMI 患者行冠状动脉旁路移植（或PCI）较药物治疗更受益。（证据级别：B）12.多支血管病变伴有心肌缺血症状的患者行冠状动脉旁路移植术(或PCI 支架植入)式合理的。（证据级别：B）13.经皮血管成形术不适合或不可能的单支或双支血管病变未累及近端前降支的UA/NSTEMI 患者可考虑行冠状动脉旁路移植术。（如果非侵入性检查证实有大面积存活心肌和有高危条件则适合CLASS I 建议）14.冠状动脉旁路移植（或PCI）不推荐用于单支或双支血管病变的不伴近端前降支病变，目前无缺血症状或症状不可能由于心肌缺血引起，和非侵入性检查末发现缺血的患者。（证据级别：C）,42,药物治疗,1.所有末安装支架的UA/NSTEMI 患者应当长期服用阿司匹林（75162mg/天）；服用氯吡格雷（75mg/天）至少1 个月，最好能持续1 年（证据级别：B）。2.安装裸金属支架的UA/NSTEMI 患者，应当服用阿司匹林162325mg/天至少1 个月（证据级别：B），继以75162mg/天（证据级别：A)；服用氯吡格雷75mg/天至少1 个月，最好能持续1 年（除非患者有出血风险，则最小剂量服用2周）。（证据级别：B）3.安装药物洗脱支架的UA/NSTEMI 患者，安装雷柏霉素药物支架的患者应服用阿司匹林162325mg/天至少3 个月，安装紫杉醇药物支架的患者应阿司匹林162325mg/天至少6 个月，然后两者均继以阿司匹林75162mg/天长期服用。（证据级别：B）所有安装药物洗脱支架的患者应服用氯吡格雷75mg/天至少1 年。（证据级别：B）,43,药物治疗,4.如阿司匹林过敏或服用后胃肠道不适（除非给予保护胃黏膜的药物如质子泵抑制剂）使阿司匹林禁忌或不能耐受的UA/NSTEMI 康复患者，应给予氯吡格雷75mg/天（最优化剂量）或噻氯匹定（如果无禁忌证）。（证据级别：A）2.经医生评定UA/NSTEMI 患者有出血风险，PCI术后可给予患者小剂量阿司匹林75162mg/天。（证据级别：C）3.如果UA/NSTEMI 患者需要进行抗凝治疗，加用华法林并维持INR2.03.0。（证据级别：B）4.UA/NSTEMI 后患者不建议使用双嘧达莫抗血小板治疗，因其尚末被证实有效。,44,药物治疗,1.除非有禁忌证，所有康复后UA/NSTEMI 患者均应使用受体阻滞剂（如果患者有低风险，请查看下面的IIa 类建议）。如果开始没有及时应用，应在缺血事件发生后的几天内开始治疗；并长期使用。（证据级别：B）2.中度或重度左心衰竭的康复后UA/NSTEMI 患者阻滞剂治疗宜从小剂量开始并逐渐加量。（证据级别：B）3.对没有绝对禁忌证的低危（例如：左室功能正常，血管重建后，无高危特征）康复后UA/NSTEMI 患者给予受体阻滞剂是合理的。,45,药物治疗,除非有禁忌证，伴有心力衰竭、左室功能不全(LVEF30mL/min）和高钾血症（血钾5mEq/L）的UA/NSTEMI 患者，在ACE 抑制剂的基础上应加用长效醛固酮受体拮抗剂。（证据级别：A）,46,药物治疗,除非有禁忌证，无左心功能不全、高血糖尿病的康复 后UA/NSTEMI 患者使用ACE 抑制剂类药物是合理的。（证据级别：A）2.有心衰及LVEF40%的UA/NSTEMI 患者使用ACE 抑制剂类药物是合理的。（证据级别：A）3.临床或影像支持心衰及LVEF40%的UA/NSTEMI 患者，如果不能耐受ACE 抑制剂类药物，可使用血管紧张素受体拮抗剂长期治疗。（证据级别：B）3.尽管按惯例单独ACE 抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂治疗，仍有持续性心衰及LVEF40%的康复后UA/NSTEMI 患者，可考虑长期联合使用ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂。（证据级别：B）,47,药物治疗,1、有缺血症状推荐服用硝酸甘油。（证据水平：C）2、当阻滞剂不能有效缓解缺血症状时推荐使用钙拮抗剂。（证据水平：B）3、当阻滞剂存在禁忌或产生不能接受的不良反应时，推荐使用钙拮抗剂治疗缺血症状。（证据水平：C）4、华法令联合阿司匹林和/或氯吡格雷使用会增加出血风险，因此须密切监测。5、对于具有高度冠心病风险和低出血风险，而没有被要求或不能耐受服用氯吡格雷的患者，单用华法令（INR 在2.53.5）或华法令联合小剂量阿司匹林（阿司匹林剂量为7581mg/日；INR 为2.02.5）是合理的。（证据水平：B）,48,血脂管理,1、如果没有禁忌证，不论基线LDL-C 水平如何及是否饮食限制，UA/NSTEMI 后患者（包括再血管化治疗后者）应该给予HMG-辅酶A 还原酶抑制剂（他汀类）治疗（证据级别：A 级）。2、对于LDL-C 升高（100mg/dL）的UA/NSTEMI 患者，为达到LDL-C100mg/dL的目标应该开始或强化降胆固醇治疗（证据级别：A 级）。进一步降低至70mg/dL 是合理的（IIa 级推荐，证据级别：A）。3、推荐降低非HDL-C 类脂质的治疗选择（包括更加强化的降低LDL-C 治疗）（证据级别：B）。所有患者都应进行饮食疗法包括摄入低饱和脂肪酸（低于总热量的7%）、低胆固醇（低于200mg/天）及低反式脂肪酸（低于能量的1%）（证据级别：B）。推荐增加日常体育活动和控制体重（证据级别：B）。,49,血脂管理,6.在降低LDL 胆固醇后而HDL 胆固醇低于40mg/dL 者，烟酸和苯氧酸类衍生物（非诺贝特或吉非贝齐）作为治疗选择可能是有益的（证据级别：B）。7.在降低LDL 胆固醇后而甘油三酯高于200mg/dL 者，烟酸和苯氧酸类衍生物（非诺贝特或吉非贝齐）作为治疗选择可能是有益的（证据级别：B）。8、加用植物司坦醇/固醇（2g/天）和黏性纤维（10g/天）来进一步降低LDL 胆固醇是合理的（证据级别：A）。9、鼓励服用食用鱼或胶囊（1g/天）形式的-3 脂肪酸来降低风险是合理的。为治疗高水平的甘油三酯，更大剂量的-3 脂肪酸（2-4g/天）可用来降低风险（证据级别：B）。,50,血脂管理,1、如果甘油三酯在200-499mg/dL,非HDL 胆固醇应该低于130mg/dL（证据级别：B）。2、如果甘油三酯500mg/dL，推荐在降低LDL 前预防胰腺炎的治疗选择是贝特类或烟酸。在降低甘油三酯治疗后，LDL 胆固醇被降至目标也是推荐的。如果可能的话，推荐非HDL 胆固醇达到130mg/dL 以下（即较LDL 胆固醇高30mg/dL）。（证据级别：C）。3、进一步降低LDL 胆固醇至低于70mg/dL 是合理的（证据级别：A）。4、如果基线LDL 胆固醇在70-100mg/dL 之间，将其降至70mg/dL 以下是合理的（证据级别：B）。5、在降低LDL 胆固醇后，降低非HDL 胆固醇的治疗选择包括烟酸和贝特类治疗。,51,血压管理,1、根据指南JNC7 推荐（例如：血压低于140/90mmHg 或糖尿病患者或慢性肾脏病患者血压低于130/80mmHg 的患者）（证据级别：A），为了控制血压推荐采取如下附加措施：a.开始或坚持改善生活方式包括控制体重，增加体力活动，节制饮酒、减少盐的摄入量、多食新鲜蔬菜水果、低脂乳制品。（证据级别：B）b.对于血压高于或等于140/90mmHg 的患者（糖尿病或慢性肾脏病病人高于130/80mmHg者),使用可接受药物治疗是有益的，首选-阻滞剂和/或ACE 抑制剂，为了达到目标血压值可以可以合用利尿剂等其他降压药物。,52,糖尿病管理,1、糖尿病人的治疗应包括生活方式和药物的治疗，以使糖化血红蛋白达到接近或小于7%的目标。（证据级别：B）糖尿病人的治疗也应包括如下：a.推荐开始和坚持大力控制其他危险因素（如体育锻炼、控制体重、控制血压、血脂）（证据级别：B）b.患者的基层保健医或内分泌医师调整糖尿病人的护理是有益的（证据级别：C）。2.急性期患者的药物治疗和是否施行运动试验、血管造影和再血管化治疗与非糖尿病患者相同（证据级别：A）3.所有伴有糖尿病的UA/NSTEMI 患者应根据ADA/ACE 发布的最新糖尿病指南建议控制血糖，血糖控制的目标值餐前血糖6.1mmol/l 和每日血糖峰值10mmol/l。出院后患者目标HbA1C7%。（证据级别：B）,53,糖尿病管理,4.推荐对所有UA/NSTMI 伴糖尿病的患者建议静脉血小板GP IIb/IIIa 抑制剂（证据级别：A）。糖尿病患者从中受益可能更多。（证据级别：B）1、对已治疗糖尿病同时伴有多支血管病变的5.UA/NSEMI 患者，行采用乳内动脉的CABG 行较PCI 患者更受益。（证据级别：B）6.患有糖尿病同时伴有单支血管病变和可诱导性心肌缺血的UA/NSTEMI 患者，行PCI 是合理的。（证据级别：B）7.伴有糖尿病的UA/NSTEMI 患者，入院后最初三天（ICU）强化注射胰岛素使血糖低于8.3mmol/l 是合理的，只要可能，尽量控制血糖在4.46.1mmol/l。,54,运动管理,1、从UA/NSTEMI 后恢复的病人一般来说应鼓励达到每天30-60 分钟的体育锻炼，最好每周7 天（但至少5 天）的适度有氧运动，如轻快散步，可增加日常的生活锻炼作为补充。（如工作、维持园林和家庭工作之余散步）。（证据级别:B）2.体育锻炼的扩展包括每周2 天阻力训练是合理的。（证据级别：C）,55,非甾体抗炎药管理,1、对准备出院的患者如有慢性肌肉和骨骼不适感应予以评估，选择采用逐步治疗方式，止痛起始治疗应用对乙酰氨基酚、小剂量麻醉剂或非乙酰水杨酸。（证据级别：C）2、如果起始治疗药物对乙酰氨基酚、小剂量麻醉剂、非乙酰水杨酸等无效，使用非选择性NSAID，如萘普生是合理的。（证据级别：C）3、当患者有不能忍受的持续性疼痛时，并且乙酰氨基酚、小剂量麻醉剂、非乙酰水杨酸、非选择性NSAID 无效时，可开率使用选择性COX-2 抑制剂并逐级加量。所有均应使用最低有效剂量并尽可能短期应用。（证据级别：C）4、UA/NSTEMI 患者伴有慢性骨骼肌不适，当使用乙酰氨基酚、小剂量麻醉剂、非乙酰水杨酸、非选择性NSAID 治疗能够有效缓解疼痛时，不应使用非甾体抗炎药物和逐级加量的选择性COX-2 抑制剂。,56,激素管理,1、绝经后女性患者发生UA/NSTEMI 后不应使用雌激素合黄体酮，或单用雌激素的激素替代治疗作为心血管事件二级预防。（证据级别：A）2.如果绝经后女性患者发生UA/NSTEMI 时已使用雌激素联合黄体酮，或单用雌激素，不应继续激素治疗。但是，如果开始激素治疗超过12年，患者从其他方面考虑要求继续使用时，应认识到有增加心血管事件，乳腺癌（联合用药），或卒中（黄体酮）的风险，权衡利弊。患者住院卧床期间不应继续使用激素治疗。（证据级别：B）,57,抗氧化性维生素和叶酸管理,1、不应使用抗氧化性维生素（例如维生素E、C，或胡萝卜素）作为UA/NSTEMI 患者心血管疾病的二级预防。（证据级别：A）2.不应使用叶酸联用或不联用维生素B6 和B12作为UA/NSTEMI 患者心血管疾病的二级预防。（证据级别：A）,58,CABG 术后患者管理,1、UA/NSTEMI 患者CABG 术后药物治疗与未施行CABG 的UA/NSTEMI 患者相同（证据级别：C）2.因为许多解剖学因素可能会使患者再次出现缺血表现，CABG 术后UA/NSTEMI 患者行冠脉造影检查的标准应降低。（证据级别：C）3.有多发SVG 狭窄的CABG 术后UA/NSTEMI患者，再次行CABG 是适宜的，特别是供左应前降支的静脉桥明显狭窄者。大隐静脉局灶性狭窄者患者行PCI 是适宜的。（注意，如有可能，对自身血管比供应同样区域的静脉桥介入更好）（证据级别：C）4.CABG 术后的UA/NSTEMI 患者，行图像形成的负荷试验是合理的。（证据级别：C）,59,变异型心绞痛管理,1、对冠状动脉造影显示没有或者非闭塞性的冠状动脉病变的变异型心绞痛患者，建议使用硝酸酯类和钙离子拮抗剂治疗。对高危的动脉粥样硬化的患者