9章心血管疾病的营养治疗.ppt

临床营养学第三篇,第九章 心血管疾病的营养治疗,概述,心血管疾病：cardiovascular disease,CVD是包括心脏和血管疾病、肺循环疾病和脑血管疾病的一组循环系统疾病。肺心病、风心病、高血压、脑卒中、冠心病对人类健康和生命危害严重，其中随着社会进步、经济发展和生活水平的提高，肺心病和风心病在发达国家和地区少见。但是从全世界范围来看，高血压、脑卒中、冠心病对人类健康的危害日趋严重，是当今社会危害人类健康和生命的最主要的疾病之一,流行状况,发达国家CVD流行情况分为四个阶段第一阶段（低发区），20世纪50年代之前，经济、生活和医疗水平不高，传染性疾病流行于世界各地，是威胁人类健康和生命的最大敌人。心血管疾病发病率相对较低，死亡人数仅占人群全部死亡的510%，主要是风湿性心脏病和肺源性心脏病。第二阶段（上升期），工业化使人类社会进步巨大，抗生素的使用和各种灭菌法的完善，使传染病得到有效的控制。经济发展，生活水平提高，营养过剩和盐摄入增高，加上机械化减少体力劳动，人群中心血管疾病发病率呈上升趋势，死亡占1030%。,第三阶段（高峰期），高脂肪、高蛋白、高热量的三高饮食，加上运动量减少，心血管疾病尤其是冠心病和缺血性脑卒中的发生率大幅度上升，冠心病和缺血性脑卒中提早出现于55-60岁的人群，动脉粥样硬化的死亡占总死亡的35%-65%，结果人群平均寿命下降。第四阶段（下降期），意识到心血管病是严重的公共卫生问题；全社会采取了积极的防治措施，加上医疗水平的不断提高；动脉粥样硬化的死亡率降至50%以下。,Epidemic situation of cardiovascular disease in China,我国心血管疾病流行概况,Stroke morbidity and mortality rates of our country is the second highest in the world.The CVD count for the primary cause of death in city.,我国脑卒中发病率和死亡率高居世界第二，以上，成为我国城市人群死亡的主要原因。,主要心血管疾病死亡,我国心血管疾病流行特征Epidemiological Characteristics of CVD in China,发病年龄提前，青壮年人群的发病与患病水平明显升高,Age of onset earlier,and the incidence and prevalence of young adults population is increasing.,心血管疾病已不再是城市或经济发达地区人口所特有的“富贵病”，近年来农村和非经济发达地区人口的发病率、患病率和死亡率显著升高,The incidence,prevalence,mortality,of cardiovascular disease significantly increased not only in city but also in rural.,与西方发达国家不同，在我国脑血管病的发病率、患病率和死亡率高于冠心病,Different form western developed countries,the incidence,prevalence and mortality of cerebrovascular disease are higher than coronary heart disease.,因需要终身治疗和医疗费用上涨过快过快，致使该组疾病在我国的治疗率和控制率相当低，从而导致因病引起的残疾乃至残障的情况在我国比较严重,Because of need life long treatment,fast rising of medical care fees,the treatment and control rate are lower in china，the disability and handicap leaded by CVD is very severity,主要心血管疾病医疗费用,2003年我国心血管疾病的直接医疗费用高达1300亿元人民币，占同期我国医疗总费用和卫生总费用的比例分别为22.65%和19.74%。,中国心血管病报告2005,冠心病治疗 全国冠心病介入性治疗病例数注册登记情况（例）,医疗费增长速度,中国心血管病报告2005,心血管病事件链,危险因素 血脂异常 高血压 糖尿病 吸烟 肥胖(中心性肥胖),心室扩大,动脉粥样硬化和左心室肥厚,冠心病,心肌缺血,冠脉血栓形成,心肌梗塞（脑卒中）,终末期心脏病,心力衰竭,心源性猝死,重塑,心律失常和心肌坏死,Victor Dzau,Braunwald E,1991,造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素(WHO)（归因危险度）,SBP115mmHg 45%胆固醇3.8mmol/L28%水果和蔬菜21kg/m215%烟草12%不活动11%,收缩压大于115mmHg 45%,胆固醇超过3.8mmol/L 28%,烟草12,Area proportional to population attributable fraction for global DALYs,overlap approx.proportional to joint effects,二、高血压,高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源,给家庭和国家造成沉重负担。国内外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。,1999年WHO对高血压的定义为：未服用抗高血压药的情况下，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。,Hypertension，指动脉收缩压或舒张压持续升高的一组临床症候群，患病率一般在10%20%。可分为原发性高血压和继发性高血压原发性高血压：以血压升高为特征，原因不明的独立疾病，占高血压的90%以上继发性高血压：5%10%高血压患者血压升高是某些疾病的一部分表现，其中肾脏疾病占70%以上。,高血压的流行病学特征 epidemiological characteristics of Hypertension,根据2002年调查数据，我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%，估计目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5。,高血压的危害,血压水平升高,血压（blood pressure，BP）全称体循环动脉血压，是血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。心室收缩，血液从心室流入动脉，此时血液对动脉的压力最高，称为收缩压（systolic blood pressure，SBP）。心室舒张，动脉血管弹性回缩，血液仍慢慢继续向前流动，但血压下降，此时的压力称为舒张压（diastolic blood pressure，DBP）。,高血压临床表现,按起病缓急和病程进展，可分为缓进型和急进型，以缓进型多见。1、缓进型高血压（1）早期表现：早期多无症状，偶尔体检时发现血压增高，或在精神紧张，情绪激动或劳累后感头晕，头痛，眼花，耳鸣，失眠，乏力，注意力不集中等症状，可能系高级精神功能失调所致，早期血压仅暂时升高，随病程进展血压持续升高，脏器受累。（2）脑部表现：头痛，头晕常见，多由于情绪激动，过度疲劳，气候变化或停用降压药而诱发，血压急骤升高，剧烈头痛，视力障碍，恶心，呕吐，抽搐，昏迷，一过性偏瘫，失语等。,（3）心脏表现：早期，心功能代偿，症状不明显，后期，心功能失代偿，发生心力衰竭。（4）肾脏表现：长期高血压致肾小动脉硬化，肾功能减退时，可引起夜尿，多尿，尿中含蛋白，管型及红细胞，尿浓缩功能低下，酚红排泄及尿素廓清障碍，出现氮质血症及尿毒症。（5）动脉改变。（6）眼底改变。,2、急进型高血压 也称恶性高血压，占高血压病的1，可由缓进型突然转变而来，也可起病，恶性高血压可发生在任何年龄，但以3040岁为最多见，血压明显升高，舒张压多在17.3Kpa(130mmHg)以上，有乏力，口渴，多尿等症状，视力迅速减退，眼底有视网膜出血及渗出，常有双侧视神经乳头水肿，迅速出现蛋白尿，血尿及肾功能不全，也可发生心力衰竭，高血压脑病和高血压危象，病程进展迅速多死于尿毒症。,急进型高血压病分期：第一期：血压达确诊高血压水平，临床无心，脑，肾损害征象。第二期：血压达确诊高血压水平，并有下列一项者体检，X线，心电图或超声心动图示左心室扩大；眼底检查，眼底动脉普遍或局部狭窄；蛋白尿或血浆肌酐浓度轻度增高。第三期：血压达确诊高血压水平，并有下列一项者；脑出血或高血压脑病；心力衰竭；肾功能衰竭；眼底出血或渗出，伴或不伴有视神经乳头水肿；心绞痛，心肌梗塞，脑血栓形成。,高血压的危险因素,1、超重和肥胖 身体脂肪含量与血压水平呈正相关。人群中体重指数（BMI）与血压水平呈正相关，BMI每增加3kg/m2，4年内发生高血压的风险，男性增加50%，女性增加57%。我国24万成人随访资料的汇总分析显示，BMI24kg/m者发生高血压的风险是体重正常者的34倍。身体脂肪的分布与高血压发生也有关。腹部脂肪聚集越多，血压水平就越高。腰围男性90cm或女性85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上。,尤其是向心性肥胖,1、超重和肥胖肥胖之所以与高血压相关，可能由于以下因素：血容量过多；心排血量增加而周围抵抗力没有相应降低；交感神经兴奋性增强；胰岛素抵抗。,1、超重和肥胖 所以减轻体重已成为降血压的重要措施，体重减轻9.2kg可引起收缩压降低6.3mmHg，舒张压降低3.1mmHg。,2、食盐 食盐摄入与高血压显著相关。食盐摄入高的地区，高血压发病率也高，我国14组人群研究表明，膳食钠盐摄入量平均每天增加2克，收缩压和舒张压分别增高2.0mmHg和1.2mmHg。食盐量与高血压的正相关不仅见于成年人，而且也见于儿童和青少年人群，甚至出生后5周内高盐摄入与青少年期的高血压也呈正相关。,2、食盐氯化钠过量摄入后可在体内积蓄，并通过两种方式增加体液容量：盐的增加使体液渗透压增高，下丘脑的饮水中枢产生渴觉，从而增加饮水；体液渗透压增高还可使下丘脑视上核和室旁核释放抗利尿激素（ADH），ADH促进远曲小管和集合管对水的重吸收,肾皮质,肾锥体,肾小盏,肾窦,肾动脉,肾静脉,肾盂,输尿管,肾柱,肾乳头,肾大盏,外侧缘,纤维囊,肾小球,近曲小管,远曲小管,集合管,2、食盐 氯化钠过量摄入导致血压升高除了增加血容量外，还与其他机制有关：可使交感神经活动增强而增加外周血管阻力和心排出量；可抑制血管平滑肌细胞钠离子的转运；增加细胞内钙；干扰血管内皮细胞舒血管物质NO，一氧化氮的合成而导致血管收缩性增强，外周阻力增加。,3、钾 膳食钾有降低血压的作用，高钠引起的高血压患者补充膳食钾，降血压作用更为明显。这可能与钾促进尿钠排泄、抑制肾素释放、舒张血管、减少血栓素的产生等作用有关。,高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病最主要的危险因素。我国大部分地区，人均每天盐摄入量12-15克以上。在盐与血压的国际协作研究（INTERMAP）中，反映膳食钠/钾量的24小时尿钠/钾比值，我国人群在6以上，而西方人群仅为2-3。,4、钙 膳食中钙摄入不足可使血压升高，而增加钙可引起血压降低。美国全国健康和膳食调查结果显示，每日钙摄入量低于300mg者与摄入量为1200mg者相比，高血压危险性高23倍。一般认为膳食中每天钙的摄入小于600mg就有可能导致血压升高。钙促进钠从尿中排泄可能是其降血压作用的机制之一。,5、镁 一般认为低镁与血压升高相关。摄入含镁高的膳食可降低血压。镁降低血压的机制可能包括：降低血管的紧张性和收缩性；减少细胞钙的摄取而引起细胞浆的钙降低；促进具有舒血管作用前列腺素I2（PGI2）的产生。,6、脂类 大多数观察研究并未发现总脂肪摄入量和血压之间有固有的关联。由于总脂肪酸的变化常常导致其他膳食因素也一起变化，所以血压的反应可能并非只是脂肪摄入量变化所致。,6、脂类 动物和人的资料都显示，n-3和n-6系列的多不饱和脂肪酸有调节血压的作用，且呈现剂量-效应关系。但是基于对鱼油反应的不确定性和需要大剂量才能引起血压的微小变化，权威的结论是鱼油不可能对健康人防治高血压有益。但作为健康膳食的一部分，鼓励多吃鱼比服用鱼油补充剂更为明智。,7、蛋白质 有关于蛋白质与血压关系的资料较少，但一些研究报道某些氨基酸与血压的关系，如外周或中枢直接给予色氨酸和酪氨酸可引起血压降低。牛磺酸是含硫氨基酸的代谢中间产物，已发现它对原发性高血压大鼠和高血压患者均有降压作用。,8、碳水化合物 动物实验发现简单碳水化合物，如葡萄糖、蔗糖和果糖，可升高血压。然而，不同碳水化合物对血压的调节作用还缺乏人群研究资料。,9、酒精 过量饮酒是高血压发病的危险因素，人群高血压患病率随饮酒量增加而升高。虽然少量饮酒后短时间内血压会有所下降，但长期少量饮酒可使血压轻度升高；过量饮酒则使血压明显升高。如果每天平均饮酒3个标准杯（1个标准杯相当于12克酒精，约合360克啤酒，或100克葡萄酒，或30克白酒），收缩压与舒张压分别平均升高3.5mmHg与2.1mmHg，且血压上升幅度随着饮酒量增加而增大。,9、酒精 在我国饮酒的人数众多，部分男性高血压患者有长期饮酒嗜好和饮烈度酒的习惯，应重视长期过量饮酒对血压和高血压发生的影响。饮酒还会降低降压治疗的疗效，而过量饮酒可诱发急性脑出血或心肌梗死发作。,9、酒精 酒精与血压相关的确切机制尚不清楚，期可能性包括：刺激了交感神经系统；抑制了血管松弛物质；钙和镁耗竭；血管平滑肌细胞内钙增加。,高血压营养治疗原则,高血压的非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心里和身体健康的行为和习惯等。以下的生活方式改变可以作为高血压的辅助或常规的治疗：如果超重就减重；有氧运动；限盐；限酒；维持足够的膳食钾、钙和镁摄入；戒烟；降低膳食饱和脂肪和胆固醇的摄入量。,高血压营养治疗原则,1、控制体重，避免肥胖 控制体重可使高血压的发生率降低28%40%，减轻体重的措施，一是限制能量的摄入，二是增加体力活动。对超重的患者，总能量可根据患者的理想体重，每日每千克体重给予84105kj，或每日能量摄入比平时减少20924184kj，折合成食物量则每日约减少主食100200g，及烹调油1530g；或主食50100g及瘦肉50100g和花生、瓜子等50100g。,1、控制体重，避免肥胖 能量减少可采取循序渐进的方式。在限制的能量范围内，应做到营养平衡，合理安排蛋白质、脂肪、碳水化合物的比例，蛋白质占总能量的15%20%，脂肪20%25%，碳水化合物45%60%。无机盐和维生素达到DRIs标准。,1、控制体重，避免肥胖 适量的体育运动，既能增加能量的消耗，又能改善葡萄糖耐量，增加胰岛素的敏感性，还能提高HDL的水平，对控制高血压有利。,步行3km，30min,自行车,太极拳,有氧操,2、改善膳食结构1）限制膳食中的钠盐 钠盐对高血压的反应性存在个体差异，约有30%50%患者对食盐敏感。限盐前的血压越高，限盐降低的作用越明显。有时血压下降不明显，但可减轻头痛、胸闷等症状，或可减少血压的不稳定性。适度的减少钠盐的摄入量还可能减少降压药的剂量，减少利尿药物导致的钾排出，改善左心室肥大，并通过降低尿钙的排出从而对骨质疏松与肾结石有利。建议正常人每天摄盐量在5g以内。高血压患者钠的摄入量在1.53g。,2、改善膳食结构2）增加钾的摄入 钾能对抗钠的不利作用，高血压患者应摄入含钾高的食物，如新鲜绿色叶菜、豆类和根茎类、香蕉、杏、梅等。3）增加钙、镁的摄入 多摄入富含钙的食品，如牛奶、豆类等。（奶是低钠食品，对降血压更有好处，而且奶制品还能降低血小板凝集和胰岛素抵抗作用）镁含量较高的食物有：各种干豆、鲜豆、蘑菇、菠菜、桂圆、豆芽等。,2、改善膳食结构4）保持良好的脂肪酸比例 高血压患者脂肪摄入量应控制在总能量的25%或更低，应限制饱和脂肪酸提供的能量，其中饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的比值为1:1:1。5）增加优质蛋白 不同来源的蛋白质对血压的影响不同，鱼类蛋白可使高血压和脑卒中的发病率降低，酪氨酸也有降低血压的功效，大豆蛋白虽无降血压作用，但有预防脑卒中发生的作用。,2、改善膳食结构6）多吃蔬菜和水果 素食者比肉食者有较低的血压，其降压的作用可能是由于水果、蔬菜富含膳食纤维、低脂肪的综合作用。7）补充维生素C 大剂量维生素C可使胆固醇氧化为胆酸排出体外，从而改善心脏功能和血液循环。橘子、大枣、番茄、芹菜叶、油菜等。,3、限制饮酒 过量饮酒会增加高血压脑卒中等病的尾箱，而且饮酒可增加对降压药物的抗性，故提倡高血压患者应戒酒。建议饮酒每天限制在2杯（约含酒精28g）或以下，女子应更少，青少年不应饮酒。,初诊高血压患者的评估及监测程序见图,饮食治疗方案,饮食治疗方案,食谱举例,三、冠心病,冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease,CHD），是指由于冠状动脉硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。,病理基础,冠心病主要的病理基础是冠状动脉粥样硬化，使冠状动脉血流减慢、狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS)，是一种炎症性、多阶段的退行性的复合型病变。AS主要的病理变化分四期：动脉血管内膜功能紊乱期；血管内膜脂质条纹期；典型斑块期；斑块破裂期。,受累动脉的内膜受损,脂质条纹,平滑肌细胞的迁移增生,胶原纤维分泌,动脉内膜形成以脂质为核心，外有纤维帽包裹的典型斑块,动脉粥样硬化有三种基本的病理改变：脂肪条纹形成；纤维斑块形成，导致管腔狭窄、变形、血流缓慢，是进展性动脉粥样硬化的特征性病变和各种临床症状的最主要原因；进展性斑块形成，大量的脂质聚集、逐渐坏死、崩解，并引起结缔组织的增生和炎症，发生钙化，使冠脉管腔严重狭窄或完全性闭塞。,血管管腔狭窄堵塞导致心肌缺血缺氧,易损性斑块的破裂,预防斑块的形成,促进斑块的消退,提高斑块的稳定性,冠状动脉粥样硬化的形成,AS防治主要策略,冠心病的发生发展是一个缓慢渐进的过程，病人从青少年起即开始有血管壁的脂肪条纹形成，至40岁左右病变的血管逐渐明显变窄，冠脉供血减少，并可能发生出血、溃疡、血栓等改变，导致相应的临床症状，如心绞痛、心肌梗死、冠脉猝死等。,冠心病流行病学特征,冠心病是一种严重危害人类健康的心血管疾病，在工业化国家占全部死亡人数的1/3左右，在一些发展中国家冠心病的危险因素已升高，发病率和死亡率逐渐增加。全球疾病负担研究资料表明，每年死亡的4000多万例（发达国家1200万，发展中国家2800万）中有1000多万例死于心血管疾病，其中发达国家和发展中国家各占1/2。,1995年我国卫生部统计资料表明，无论城市还是农村，心脑血管疾病都居死因的首位，分别占总死因的37.49%和36.33%。近10年来我国冠心病死亡率继续呈上升趋势，冠心病危险因素在增长，如经济增长、生活方式变化、高血压、血脂水平、吸烟、膳食变迁、人群中超重和肥胖比例增加、精神压力等，是促使我国冠心病发病增加的病因基础。,冠心病流行病学特征,分类和临床表现,1.隐匿性冠心病：病人无症状，静息时或负荷后有心肌缺血的心电图改变，病理检查无改变。2.心绞痛型冠心病：有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足，病理检查无改变。3.心肌梗死型冠心病：持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。4.心力衰竭和心律失常型冠心病：表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血导致心肌纤维化引起。5.猝死型冠心病：原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起严重心律失常所致。,营养与动脉粥样硬化的关系,（一）脂类与动脉粥样硬化AS的病因尚不完全清楚，但脂质紊乱与AS发生密切相关。膳食中的脂类对血脂水平的影响至关重要，美国在二战后面对以动脉粥样硬化为主要类型的心血管疾病急剧上升的局面，大力推动膳食和其他药物途径的降脂计划，在降低冠心病死亡率方面取得了巨大的成功。为我国降低目前高发的心血管疾病提供了成功的预防经验。,营养与动脉粥样硬化的关系,甘油三酯,游离脂肪酸,胆固醇,胆固醇酯,磷脂,白蛋白,载脂蛋白,乳糜微粒CM,极低密度脂蛋白VLDL,低密度脂蛋白LDL,高密度脂蛋白HDL,1.血浆脂蛋白,(一)脂类与动脉硬化,水溶性的脂蛋白转运,按密度离心法分为,中密度脂蛋白IDL,Dietary fat,小肠,毛细血管,脂蛋白脂酶,FFA,脂肪，肌肉,乳糜微粒,乳糜微粒残余,VLDL,脂蛋白脂酶,FFA,肝外组织,IDL,HDL,LDL,内源性胆固醇,外源性胆固醇,胆汁酸盐,肝脏,组织,各种脂蛋白的组成及功能,高胆固醇、高低密度脂蛋白（H-LDL）和高甘油三脂血症是动脉粥样硬化的主要危险因素，而低高密度脂蛋白（L-HDL）也被认为是动脉粥样硬化的危险因素。降低血浆的总胆固醇、LDL、TG和升高血HDL水平的措施能够降低冠心病的发生及死亡率。,2脂肪酸(Fatty acids)与动脉粥样硬化,脂类与动脉硬化,（1）饱和脂肪酸(saturated fatty acid)：饱和脂肪酸被认为是膳食中是血液胆固醇含量升高的主要脂肪酸，但并不是所有的都具有升高血液胆固醇的作用。小于10个碳原子和大于18个碳原子的饱和脂肪酸几乎不升高血液胆固醇；而棕榈酸、豆蔻酸、月桂酸有升高胆固醇的作用，其中升高血清胆固醇的作用以豆蔻酸最强、棕榈次之、月桂酸再次之。（2）单不饱和脂肪酸(monounsaturated fatty acid):橄榄油 茶油 研究认为单不饱和脂肪酸能降低血总胆固醇和LDL，而不降低HDL水平或使LDL胆固醇下降较多而HDL胆固醇下降较少。,（3）多不饱和脂肪酸(polyunsaturated fatty acid)：n-6多不饱和脂肪酸如亚油酸（linoleic acid,C18:2）能降低血液胆固醇含量 膳食中的n-3多不饱和脂肪酸如-亚麻酸（-linolenic acid，C18:3）、EPA和 DHA能降低血液胆固醇含量，同时降低血液甘油三酯含量，并且升高血浆HDL水平.（4）反式脂肪酸(trans-fatty acid):是食物中常见的顺式脂肪酸的异构体，研究表明摄入过多反式脂肪酸可使血中LDL胆固醇含量增加，同时引起HDL降低，增加动脉粥样硬化和冠心病的危险性。,3膳食胆固醇与动脉粥样硬化 外源性约占30%40%;膳食中摄入的胆固醇增加时，不仅肠道的吸收率下降，而且可反馈性地抑制肝脏HMG-CoA还原酶的活性，减少体内胆固醇的合成，从而维持体内胆固醇总量的相对稳定。但这种反馈调节并不完善，故摄入过多胆固醇是，仍可使血中胆固醇含量升高。,4磷脂与动脉粥样硬化 磷脂是一种强乳化剂，可使血液中胆固醇颗粒变小，易于透过血管壁为组织利用。5植物固醇与动脉粥样硬化 与胆固醇竞争性形成“胶粒”，抑制胆固醇的吸收，降低血浆胆固醇。,脂类与动脉硬化,（二）能量、碳水化合物与动脉粥样硬化 1、能量 过多的能量摄入在体内转化成脂肪组织，储存于皮下或身体各组织，形成肥胖。肥胖患者的脂肪细胞对胰岛素的敏感性降低，引起葡萄糖的利用受限，继而引起代谢紊乱，血浆甘油三酯升高。,2、碳水化合物 1）碳水化合物总量 进食大量碳水化合物，特别是能量密度高、缺乏纤维素的双糖或单糖类，使糖代谢增强，细胞内ATP增加，脂肪合成增加。我国膳食中碳水化合物的含量较高，人群中高甘油三酯血症较为常见。,2）血糖指数 高GI（GI70）食物进入胃肠道后，消化快、吸收完全，葡萄糖迅速进入血液；而低GI（GI50）的食物在肠道内停留时间长，释放缓慢，葡萄糖进入血液的速度慢、峰值低。低GI的膳食可以增加2型糖尿病病人对胰岛素的敏感性，降低血浆胆固醇和LDL-C。因此在判断碳水化合物对血脂和冠心病的影响时，不能只看膳食中碳水化合物的总量，其种类更为重要。目前可以推荐的低GI食物有大豆和其他的杂豆类。,3）膳食纤维 膳食纤维有调节血脂的作用，可降低血清胆固醇、LDLD-C水平，摄入量与心血管疾病的危险性呈负相关。可溶性膳食纤维比不溶性膳食纤维的作用更强，前者主要存在于大麦、燕麦、豆类、水果中。,4)低聚糖 低聚糖广泛存在于自然界和天然食品中，也可通过酶解发酵等工艺制成。近年来有人认为低聚糖应属于膳食纤维的范畴，它不能在上消化道被消化酶分解，也不能被小肠吸收，而是以原形进入大肠被细菌发酵，并产生H2、CO2和短链脂肪酸等代谢产物。低聚糖发酵后产生的短链脂肪酸可提供12kcal/g的能量，远低于可消化的碳水化合物（4kcal/g）。目前常见的品种有低聚果糖、低聚半乳糖等。低聚糖对人体健康具有多方面的作用，包括促进益生菌生长、调节血脂和脂蛋白、促进微量元素吸收利用等。但大多数人对低聚果糖的耐受量低于30g/d，超过此剂量会出现胃肠道的不适。,（三）蛋白质与动脉粥样硬化1.动物蛋白 一些人体试验发现，当用低脂肪的动物蛋白，如瘦牛肉、鱼肉、禽肉、脱脂奶等，替代碳水化合物时，血脂发生一系列有利的变化，包括血浆胆固醇、甘油三酯、LDL-C、VLDL降低，HDL-C升高，但机制目前还不清楚。虽然有研究表明，蛋白质摄入量增加至总能量的20%25%有利于降低心血管疾病的危险因素，但是推荐这种膳食需谨慎。因为通过动物性食物增加蛋白质时，如果不是选择瘦肉和脱脂奶，将会增加脂肪和胆固醇的摄入，会减弱或抵消高蛋白膳食可能产生的健康效应。因此还需要更多的研究来评估高蛋白质膳食的长期安全性。,2.大豆蛋白 摄入大豆降低胆固醇的作用与基础胆固醇水平有关，血胆固醇水平越高其作用越明显，可以潜在性地使冠心病的危险性降低20%40%。大豆中抗动脉粥样硬化的因素至今仍未完全明了。已知大豆蛋白中精氨酸含量高，精氨酸是NO合成的底物，具有舒缓血管、改善血管内皮功能的作用。增加精氨酸摄入量可诱导餐后胰岛素/胰高血糖素比值降低，使脂肪合成受到抑制而导致血清胆固醇降低。此外，大豆中含有许多生物活性物质（如异黄酮类），具有降低血清胆固醇、抗动脉粥样硬化和改善血管功能的作用。大豆还可作为植物雌激素与体内的雌激素受体结合，具有与雌激素相似的保护心血管的作用。,（四）维生素、矿物质与动脉粥样硬化自由基介导的氧化反应及其产物在动脉粥样硬化形成、发展过程中起重要作用，LDL被氧化是脂质条纹形成的初始条件，导致动脉壁的吞噬细胞对修饰后的LDL摄取增加，产生泡沫细胞，并进一步损伤内皮，引起内膜增生、纤维化、钙化、血管反应性及血栓形成等病理改变。体内和体外试验表明，维生素E、维生素C、-胡萝卜素有抗氧化和清除自由基的作用，因此应当鼓励人们食用平衡膳食，从天然食物中摄取丰富的抗氧化营养素。,B族维生素与同型半胱氨酸 上世纪九十年代以后，通过诸多的实验研究、流行病学、营养素补充干预研究得出基本结论，血浆同型半胱氨酸水平增高是冠心病的独立危险因素。血浆同型半胱氨酸水平在515mol/L之间为正常，若在16100mol/L之间就定义为轻、中度高同型半胱氨酸血症，100mol/L则定义为重度高同型半胱氨酸血症。,B族维生素与同型半胱氨酸 血浆同型半胱氨酸升高导致心血管疾病的机制主要有以下几个方面：损伤内皮细胞；促进血栓形成；增强LDL致动脉硬化作用；促进血管平滑肌细胞增生；增加氧化应力和氧自由基。,B族维生素与同型半胱氨酸 同型半胱氨酸代谢过程中需要维生素B6、维生素B12和叶酸作为重要辅助因子。当上述三者缺乏时，同型半胱氨酸不能进一步代谢，导致血中同型半胱氨酸水平增高。膳食中叶酸、B族维生素主要来源于蔬菜水果、蛋类和肉类。建议冠心病病人或高危人群每天补充含400g叶酸的多种维生素，这是可能有助于防止冠心病进展的安全剂量。,硒也是一种重要的抗氧化物质，它是谷胱甘肽过氧化物酶（GPX）的重要组成成分。GPX能使细胞膜中的脂类免受过氧化氢和其它过氧化物的作用，从而保护了细胞膜和细胞。硒对降低心血管病疾发病率、保护心血管和心肌健康的作用是肯定的。硒含量最丰富的食品是海产品、动物内脏，其次为肉类、乳类、谷物以及蔬菜。,其他矿物质铬：是葡萄糖耐量因子的组成成分，缺铬可引起糖代谢和脂代谢的紊乱，增加动脉粥样硬化的危险性。镁：对心肌的结构、功能和代谢有重要作用，能改善脂质代谢并有抗凝血功能。缺乏易发生血管硬化和心肌损害，软水地区居民心血管疾病发病率高于硬水地区，可能与软水中含镁较少有关。,其他矿物质铁：过量的铁可引起心肌损伤、心律失常和心衰等，应用铁螯合剂可促进心肌细胞功能和代谢的恢复。碘：可减少胆固醇在动脉壁的沉着。铜：缺乏引起血胆固醇含量升高，影响弹性蛋白和胶原蛋白的交联而引起心血管损伤。,（五）其他膳食因素1、酒精前瞻性研究表明，适度饮酒对心脏具有保护作用，可降低冠心病和缺血性脑卒中的危险，但是长期大量饮酒（60g/d酒精）使总死亡率和各种类型脑卒中的危险性增加。酒精对心脏的保护作用可能与以下的机理有关：增加血清HDL-C水平；降低血小板凝集或凝血；促进纤溶；有些酒精性饮料中含有多酚类物质（如葡萄酒），具有抗氧化剂或血小板抑制剂的特性。,但是值得注意的是，饮酒引起血浆HDL-C升高的同时，也使血浆甘油三酯水平升高，影响脂质代谢。因为酒精除提供能量外，还可刺激脂肪细胞释放脂肪酸，使肝脏合成甘油三酯的前体VLDL-C增加，并使VLDL-C与乳糜微粒的清除速度减慢，导致血清甘油三酯水平升高。如果饮酒的同时摄入较多脂肪，这种现象会更明显。,2、茶和咖啡茶和咖啡是人类膳食中抗氧化物质的主要来源，其类黄酮、多酚类、绿原酸等物质的含量比蔬菜、水果高出数倍。动物实验和流行病学调查表明，饮茶有降低胆固醇在动脉壁沉积、抑制血小板凝集、促进纤溶、清除自由基等作用。但咖啡豆中含有的萜烯脂（又称咖啡酯）具有强烈的升高血清胆固醇作用，因此应适量饮用。,3、大蒜和洋葱有降低血胆固醇水平和提高HDL的作用，其作用与大蒜和洋葱中的含硫化合物有关。4、富含植物化学物质的食物植物性食物中含有大量的植物化学物质如黄酮、异黄酮、花青素和皂甙类化合物，这些化合物具有降低血浆胆固醇、抗氧化和抑制动脉粥样硬化性的血管炎性反应，及抗动脉粥样硬化形成的作用。,冠心病营养治疗原则,动脉粥样硬化或动脉粥样硬化性冠心病的防治原则：是在平衡膳食的基础上，控制总能量和总脂肪摄入量，限制膳食饱和脂肪酸和胆固醇摄入，保证充足的膳食纤维和多种维生素，保证适量的矿物质/微量元素和抗氧化营养因子的摄入。,冠心病营养治疗原则,1限制总能量摄入，保持理想体重 2限制脂肪和胆固醇摄入3提高植物性蛋白的摄入，少吃甜食4保证充足的膳食纤维摄入5供给充足的维生素和微量元素6饮食清淡，少盐和少饮酒7适当多吃保护性食品,饮食治疗方案,（二）忌（少）用食物1.动物油脂及油炸食品，如肥猪肉、炸鸡腿等。2.过咸、过甜的食品，如咸菜、大酱、食用糖、蜂蜜等。3.如饮酒，应适量。,饮食治疗方案,