[临床医学]胰岛素泵治疗指南.ppt

中国胰岛素泵治疗指南,执笔专家母义明 尹士男 纪立农 宁 光 编写专家委员会成员（按姓氏拼音排列）陈璐璐 高政南 巩纯秀 高 鑫 洪天配 纪立农 姬秋和 李光伟 李 红 李 强 李延兵 刘 超 刘 敏 马建华 母义明 宁 光 冉兴无 田浩明 王卫庆 薛耀明 严 励 闫胜利 于德民 尹士男 赵家军 赵志刚 邹大进 学术委员会专家成员（按姓氏拼音排列）包玉倩 蔡德鸿 陈璐璐 窦京涛 高政南 葛家璞 巩纯秀 高 鑫 郭立新 郭晓蕙 谷 卫 关小宏 洪天配 贾伟平 纪立农 姬秋和 赖晓阳 李春霖 李光伟 李 红 李 强 李启富 李延兵 李 焱 刘 超 柳 洁 陆菊明 罗国春 吕肖锋 马建华 母义明 宁 光 彭永德 秦贵军 冉兴无 单忠艳 施秉银 时立新 苏本利 田浩明 童南伟 王 坚 王卫庆 翁建平 邢小平 许樟荣 徐向进 薛耀明 严 励 闫胜利 杨 静 杨文英 于德民 于世家 尹士男 赵家军 赵志刚 朱大龙 朱 筠 周智广 邹大进,背景和前瞻,三大学会联合制作全球第一个针对胰岛素泵治疗的指南大量引用国内文献，总结中国使用经验目的：规范行为，合理应用，提高水平未来继续修订和更新,目 录,胰岛素泵治疗的定义,胰岛素泵治疗是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。,胰岛素泵的构造,胰岛素泵构成的4 部分,含有微电子芯片的人工智能控制系统,电池驱动的机械泵系统,储药器,与之相连的输液管和皮下输注装置,胰岛素泵工作原理,生理状态下胰岛素分泌按与进餐的关系可大致分为两部分：基础胰岛素：不依赖于进餐的持续微量分泌餐时胰岛素：是由进餐后高血糖刺激引起的大量胰岛素分泌,除此之外，胰岛素泵还可以根据活动量大小，随时调整胰岛素用量，而不是预先固定的某种模式。,胰岛素泵工作原理（续）,1:胰岛素泵输注胰岛素,2:胰岛素进入皮下组织,在皮下组织中扩散开来,3:胰岛素扩散至血液中,通过血液循环到达全身,4:胰岛素于细胞外胰岛素受体组合,胰岛素受体允许葡萄糖进入细胞之内,并对葡萄糖进行代谢,胰岛素泵发展历史,1984年，有最大剂量限制功能，可在家中使用,90年代，体积小，便于操作和携带的胰岛素泵开始广泛用于临床,1979年时代杂志，人工胰腺，可随身携带,1963年背包式胰岛素泵，体积大,21世纪,胰岛素泵应用现状,胰岛素泵的使用在国际上已有20余年历史。2005年，美国胰岛素泵使用者已达到278000人。T1DM患者占胰岛素泵使用者中的绝大多数。胰岛素泵进入中国市场约10年，目前使用人数已近2万。使用人群中T1DM患者为54%，T2DM患者为44%。,DCCT Research Group.Diabetes Care,1995,18:361-376.,目 录,胰岛素泵治疗是胰岛素强化治疗的一种,MDI（Multiple Daily Injection）：一天多次胰岛素注射（3次或3次以上）CSII（Continuous Subcutaneous Insulin Infusion）：持续皮下胰岛素输注,即胰岛素泵治疗,生理性胰岛素分泌,MDI,作为一种胰岛素治疗方式胰岛素泵治疗有以下优势,更有利于血糖控制平稳控制血糖，减少血糖波动更少的体重增加明显减少低血糖发生的风险减少胰岛素吸收的变异加强糖尿病围手术期的血糖控制提高患者生活质量,模拟生理性胰岛素作用模式平稳控制血糖，减少血糖波动,CSII治疗下血糖明显比MDI更加平稳,A.Behre u.a.:36.DDG Tagung Aachen,Abstract 19-01 in Diabetes und Stoffw.10 Suppl.1(2001),126,CSII治疗T1DM患者低血糖发生率显著低于MDI,Boland,EA et al.Diabetes Care 1999,22:1779-84.Hoogma RP,et al.Diabet Med.2006 Feb;23(2):141-7.,CSII治疗T2DM患者低血糖发生率显著低于MDI,Mozdzan M,et al.Advances in Medical Sciences.2006;51:133-136.,胰岛素泵治疗体重增加更少,CSII,胰岛素用量更少,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,CSII,MDI,唐志浩,徐贞,杨华.临床合理用药.2009,2(4):13-14.,CSII,体重增加更少,0,1,2,3,4,5,6,7,8,CSII,MDI,胰岛素用量（U/D）,体重增加数（Kg）,MDI,CSII,胰岛素泵治疗可减少胰岛素吸收的变异性,Lepore M,et al.Diabetes.2000;49:2142-2148.Heise TC,et al.Diabetes.2003;52(suppl 1):A121.,CSII与MDI相比显著提高T1DM患者的生活质量,Hoogma RP,et al.Diabet Med.2006;23(2):141-7.DeVries JH,et al.Diabetes Care.2002;25(11):2074-80,CSII治疗T2DM患者生活质量改善明显优于MDI,Raskin P,et al.Diabetes Care.2003;26:25982603.,胰岛素泵治疗的适应症,短期胰岛素泵治疗的适应症长期胰岛素泵治疗的适应症,短期胰岛素泵治疗的适应症,T1DM患者和需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者住院期间治疗需要短期胰岛素治疗控制高血糖的T2DM患者糖尿病患者的围手术期血糖控制 应激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者,White WA,Jr.,et al.AANA J,2004,72:353-357.,作为一种持续皮下输注胰岛素的装置，胰岛素泵原则上适用于所有需要应用胰岛素治疗的糖尿病患者。以下情况，即使是短期使用胰岛素泵治疗，也可以有更多获益：,CSII可有效改善初发2型糖尿病患者细胞功能，更好地控制血糖,Weng JP,et al.Lancet 371:17531760.2008,初发2型糖尿病患者采用胰岛素泵短期强化治疗可有效改善细胞功能，从而更好地控制血糖。,胰岛素急性相反应(pmol/L.min),CSII较MDI更有效降低初始胰岛素治疗患者的全天整体血糖水平,血糖曲线下面积(mmol/L.h),治疗后,血糖曲线下面积(mmol/L.h),Li,JR,Mu YM.中国实用内科杂志 2008,治疗前,MDI,CSII,P0.05,P=0.017,CSII较MDI更有效降低初始胰岛素治疗患者的全天血糖波动水平,血糖波动值(mmol/L),治疗前,4.5,3.5,5.5,血糖波动值(mmol/L),治疗后,Li,JR,Mu YM,中国实用内科杂志 2008,MDI,CSII,P0.05,P=0.029,CSII治疗较MDI治疗达标时间更短，症状性低血糖的发生率更低,达标时间(天),治疗达标时间,症状性低血糖,症状性低血糖(次),Li,JR,Mu YM,中国实用内科杂志 2008,MDI,CSII,P0.001,糖尿病患者的围手术期血糖控制,术前血糖控制时间(天),术前血糖控制时间,胰岛素用量（L）,胰岛素用量,刘洁,邓浩华,徐焱成.临床内科杂志 2005,MDI,CSII,P0.01,P0.05,糖尿病患者的围手术期血糖控制（续）,术中平均血糖,术中平均血糖（mmol/L）,0,8.261.70,9.011.65,6,5,4,3,2,1,7,8,9,术后平均血糖（mmol/L）,0,术后平均血糖,刘洁,邓浩华,徐焱成.临床内科杂志 2005,MDI,CSII,P0.01,P0.01,应激性高血糖患者的血糖控制,两组急性心肌梗死合并应激性高血糖患者CSII治疗与MDI治疗血糖变化比较,米涌，梁旭，吴伏娜.中国现代医学杂志 2006,妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者,孕妇血糖控制目标,中国糖尿病防治指南.2007版.,不宜短期应用胰岛素泵治疗者,酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷、伴有严重循环障碍的高血糖者，不推荐皮下胰岛素泵治疗。,长期胰岛素泵治疗的适应症,T1DM患者和需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者，特别是以下人群使用胰岛素泵获益更多：血糖波动大，虽采用多次胰岛素皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制的糖尿病患者；无感知低血糖者；频发低血糖者；黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者；作息时间不规律，不能按时就餐者；要求提高生活质量者；胃轻瘫或进食时间长的患者。,对于血糖波动大的患者CSII可提供更平稳的血糖控制,CSII提供更稳定的全天血糖水平,：睡前1针/日 甘精胰岛素：CSII 基础率 门冬胰岛素,T.Parkner,et al.Diabet Med.2008;25(5):585-91,对无感知低血糖的控制,药代动力学优势 不会出现皮下胰岛素蓄积 更稳定的血浆胰岛素水平 只使用短效胰岛素可减小胰岛素每日吸收的变异,CSII可调基础速率对黎明现象的补偿,Koivisto VA,et al.Diabetes 1986;35(1):78-82,CSII治疗有助于控制黎明现象进而改善总体血糖,持续基础速率输注治疗黎明现象的血糖变化,可调基础速率输注治疗黎明现象的血糖变化,健康人群黎明时的血糖变化,胰岛素泵灵活多变的基础率分段设置,灵活的胰岛素输注速率调整方式使胰岛素泵也适用于其他很多情况,胰岛素泵的大剂量输注设置,常规大剂量,方波大剂量,双波大剂量,灵活的胰岛素输注速率调整方式使胰岛素泵也适用于其他很多情况（续）,不宜长期应用胰岛素泵治疗者,不需要长期胰岛素治疗；对皮下输液管过敏；不愿长期皮下埋置输液管或不愿长期佩戴泵者；患者及其家属缺乏胰岛素泵使用相关知识，接受培训后仍无法正确掌握如何使用胰岛素泵者；有严重的心理障碍或精神异常者；无监护人的年幼或年长患者，生活无法自理者。,目 录,中国糖尿病防治指南血糖控制目标,中国糖尿病防治指南.2007版.,基础输注与大剂量输注,基础输注量：维持机体基础血糖代谢所需的胰岛素量。基础输注率：胰岛素泵提供基础胰岛素的速度，一般以胰岛素用量（U）/h 表示。临时基础率：在临时一段时间内的基础输注率。补充大剂量：在临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量。校正大剂量：纠正当前高于目标值的血糖时所补充的胰岛素量。,每日胰岛素剂量计算,未接受过胰岛素治疗的患者每日胰岛素剂量根据糖尿病类型设定为：T1DM：一日总量（U）体重（kg）（0.40.5）T2DM：一日总量（U）体重（kg）（0.50.8）,已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算一日总量（U）用泵前胰岛素用量（U）(70%100%),*在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。,朱宇,纪立农等.中国糖尿病杂志，2006.14(1):26-28.,已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算,具体可根据患者血糖控制情况而定：,每日基础输注量和餐前大剂量的分配,每日基础输注量=全天胰岛素总量（40%60%）初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各1/3 分配,Bode BW,et al.Diabetes Metab Res Rev,2002,18 suppl 1:S14-20,补充大剂量和校正大剂量,补充大剂量补充大剂量（单位）=食物的碳水化合物含量（g）/碳水化合物系数（g/单位）校正大剂量校正大剂量=（实测血糖目标血糖）/胰岛素敏感系数,Varma CB,et al.California,Torrey Pines Pr,2003.,血糖监测及胰岛素剂量调整,治疗开始阶段应每天监测47次，建议涵盖空腹、三餐前、后和睡前。如有低血糖表现可随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖症状，应监测夜间血糖。,血糖监测及胰岛素剂量调整（续）,达到治疗目标后每日自我监测血糖24次。血糖控制不佳者可通过动态血糖监测（CGMS）更详细的了解血糖波动的情况和指导胰岛素泵治疗方案的调整。,使用胰岛素泵时发生低血糖应如何处理,了解发生低血糖原因并处理低血糖检查泵是否工作正常设定程序是否正确：时间、基础输注率、餐前大剂量、每日总量检查状态屏，检查储药器，如储药器内的胰岛素量少于状态屏的显示量，可能为胰岛素泵输注胰岛素过量如考虑低血糖是由于胰岛素用量过大所致，调整胰岛素用量,降糖药物的洗脱期,根据开始胰岛素泵治疗前降糖药物种类，考虑不同的洗脱期。若在开始胰岛素泵治疗之前没有停用中效、长效胰岛素或口服降糖药，可设置一个临时基础输注率，在前1224h 输注低于计算剂量50%的胰岛素。,目 录,胰岛素的输注部位,首选腹部，其次可依次选择上臂、大腿外侧、后腰、臀部等需避开腹中线、疤痕、胰岛素注射硬结、腰带位置、妊娠纹和脐周23cm 以内妊娠中晚期的患者慎选腹部,胰岛素泵的安装,准备药品与材料清洁洗手防止感染抽取胰岛素填充储药器并排气泡连接输液管安装充盈埋置皮下输入装置开启胰岛素泵,胰岛素泵报警的处理,当胰岛素泵在输注胰岛素的环节出现问题时会发出报警蜂鸣，屏幕上出现相应的信息提示，此时应立即仔细检查并及时解决。,意外高血糖的处理,出现意外高血糖，需排除以下方面的问题：胰岛素泵电池电力不足或电池失效输注系统储药器输液管前端埋置部位胰岛素结晶堵塞输液管或胰岛素失效,胰岛素泵需及时更换耗材,电池：平均寿命 12 月螺旋活塞杆：12 年转换接头：12 月，如有渗裂应及时更换防水塞：如塞柄断裂应及时更换转换接头并更换新的防水塞储药器：用完即换输液管：根据使用说明书在规定的时间内使用，通常3天一换当储药器内胰岛素用完后应更换新的储药器与新的输液管,*各种品牌胰岛素泵零配件不同，根据情况选择更换,胰岛素泵的日常护理,注射部位应经常轮换，建议35 天轮换注意每次更换输液管时无菌操作并选择合适的注射部位定期清洁胰岛素泵胰岛素泵需避免静电、浸水、撞击和磁场某些品牌胰岛素泵需定期回厂检测更换电池时，应注明更换日期，以便查看电池状态行核磁共振成像检查前，要摘除胰岛素泵并将其放在检查室外面,医院胰岛素泵管理规范的制订,需制订胰岛素泵的使用操作管理规范专人保管胰岛素泵，负责做好各项使用记录对胰岛素泵质量安全的定期检测，检测泵的工作状态定期对泵操作相关人员的培训和考核,个人胰岛素泵管理规范,患者及家属或监护人需了解胰岛素泵工作原理和应注意事项做好用泵前的物品准备，保证有备用的胰岛素泵耗材，使用与胰岛素泵匹配的储药器和输液管，胰岛素需提前从冰箱取出，与室温同温长期用泵者，应定期接受胰岛素泵工作状态随访，定期到医院与医务人员共同讨论血糖监测的结果和调整胰岛素剂量,个人胰岛素泵管理规范（续）,学习胰岛素泵等相关知识的培训，学习程序和输液管操作，学习胰岛素泵报警处理流程记录基础输注率和餐前大剂量数值，每天需自检输液管系统12 次注意个人清洁卫生与皮肤清洁，有皮肤感染的症状或其他问题，应及时就医,胰岛素泵的基本技术指标,输注安全性：不发生过量输注，同时具有安全报警，安全自检，安全锁功能输注精确度：5%基础输注率时间段：6 时间段最小输注步长：0.05 U防水性：IPX 7级数据存储功能，可供回顾下载多种餐前大剂量和基础输注率模式选择,胰岛素泵的售后服务规范,需提供24小时免费服务电话需提供24小时区域内服务：直接服务于区域内患者，组织患者培训和回访提供及时的胰岛素泵维修服务，并在维修胰岛素泵期间向患者免费提供替代胰岛素泵,胰岛素泵的发展趋势,2006年，在美国上市了具有里程碑意义的新一代胰岛素泵，整合了实时动态血糖监测功能，可以实时显示血糖值和血糖趋势图。,胰岛素泵的发展趋势,2009年，在欧洲上市增加了具有低血糖保护功能的胰岛素泵，当患者血糖低于预设值时，胰岛素泵会自动停止输注，减少低血糖风险。,胰岛素泵的发展趋势,胰岛素泵未来的发展目标，是将胰岛素泵与实时动态血糖监测系统完美的整合成闭环泵，实时根据患者血糖变化自动调整胰岛素输注，成为真正意义上的人工胰腺，彻底解决糖尿病患者的痛苦。,附 录,补充大剂量计算校正大剂量如何由胰岛素泵治疗转化为多次皮下注射胰岛素治疗胰岛素泵剂量和程序设定的一些方式胰岛素泵使用中常见的故障及解决方法,补充大剂量与校正大剂量的计算,补充大剂量=食物的碳水化合物重量/碳水化合物系数校正大剂量=(实测血糖目标血糖)/胰岛素敏感系数胰岛素敏感系数(mmol/L)=(1500 或1800)/(每日胰岛素总量18）,