[医药卫生]COPD睡眠低氧与重叠综合征.ppt

重叠综合征与COPD睡眠低氧,重叠综合征(overlap syndrome，OS),COPD-OSAHS重叠综合症是指慢性阻塞性肺疾病(COPD)与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)同时并存。于1985年由David Flenley首次提出。研究发现与单一的COPD或OSAHS相比，OS有更严重的与睡眠有关的低氧血症，除加重呼吸衰竭、肺动脉高压、肺心病外，还是脑血管意外、心肌梗塞、高血压病的危险因素。,Flenley DC.Clin Chest Med1985;6:5161,COPD与OSAHS异同,机制：COPD表现为下呼吸道气流受限，导致呼吸困难、活动耐力下降，最终可出现低氧血症和二氧化碳潴留OSAHS睡眠时上气道狭窄乃至塌陷，出现间歇性呼吸低通气和呼吸停止，出现间歇性低氧血症和二氧化碳潴留,COPD与OSAHS异同,低氧时期：COPD主要出现在白天，但夜间也可加重OSAHS出现表现为夜间睡眠时发生临床表现：COPD肺动脉高压、呼吸衰竭和右心衰OSAHS白天嗜睡、心脑血管并发症（高血压）诊断：COPD肺功能OSAHS睡眠监测治疗COPD扩张支气管+抗炎+呼吸支持OSAHS为CPAP或手术,有关重叠综合征的几个问题,问题1：COPD出现夜间低氧就是重叠综合征吗？问题2：重叠综合征的发生仅仅是偶然巧合还是必然联系？问题3：如何识别重叠综合征吗？问题4：重叠综合征的治疗？,睡眠时呼吸生理改变,呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的通气反应性下降，在REM睡眠时最明显。气道扩张肌张力下降，上气道阻力增加，可见REM和NREM睡眠。呼吸肌尤其是肋间内肌活动下降，主见于REM睡眠。呼吸节律不规则，主见于REM睡眠。,Eur J Respir Dis.1987;71:38894.,睡眠时呼吸生理改变-后果,导致睡眠时潮气量减少，分钟通气量也出现降低，从而导致PaCO2 升高3-10 mm Hg,而 PaO2 下降 2-8 mm Hg。REM睡眠时上述异常改变波动得更明显。在健康年轻人，PaO2这种下降尚不足以导致SaO2的明显降低。,COPD睡眠低氧特征,在NREM睡眠大幅度SaO2 下降并不常见，除非清醒时血氧水平已明显下降在REM睡眠，常见到明显的氧饱和度下降,Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2006;1(4):363372.,COPD睡眠低氧的机制,睡眠的影响呼吸肌力下降：睡眠状态下，由于肋间内肌和辅助呼吸肌功能下降，呼吸活动主要依赖于膈肌；而COPD膈肌疲劳、收缩力下降，分钟通气量明显降低。上气道扩张肌力下降，上气道阻力增加。呼吸中枢对化学刺激的反应性下降,对于清醒时反应性已出现下降者影响更加明显。REM睡眠眼动时呼吸浅快，呼吸效率下降。,Int J Chron Obstruct Pulmon Dis.2006;1(4):363372.,中枢反应性,48例COPD患者对低O2及高CO2的中枢反应性与夜间睡眠REM期血氧去饱和程度呈显著负相关。,Relationship of hypoxic ventilatory Response to maximal sleep desaturation in REM sleep,Tatsumi k et al.Chest.1986 Jul;90(1):68-73.,中枢的反应性,国内韩芳、何权瀛等的研究表明，部分COPD患者呼吸中枢的低氧和高CO2反应性均显著降低，认为中枢反应性特别是低氧反应在COPD患者睡眠呼吸紊乱的发病中发挥重要作用。,中华结核和呼吸杂志，2007，30（9）：673676中华医学杂志，2001，86；348351,COPD睡眠低氧的机制,体位的影响：睡眠时FRC下降、也可能包括闭合气量的增加，导致氧分压下降，某些COPD患者仅仅采用卧位而并不真正睡眠就可出现低氧。分泌物聚集：睡眠开始时咳嗽反射下降，引起气道粘液聚集，而引起整个睡眠期间通气/血流比例失调加重。,COPD睡眠低氧机制,COPD睡眠低氧与OSAHS睡眠低氧,较长时间（常数分钟）的低氧和较缓慢的恢复可以与OSAHS的间歇低氧鉴别，后者的低氧很少超过1分钟，并且往往很快就恢复到正常水平。,COPD,OSAHS,COPD与OSAHS睡眠低氧的异同,重叠综合征的流行病学研究,早期研究：认为两者同时存在的可能性非常高Guilleminault 等研究了26例COPD患者，发现其中22例伴呼吸暂停(85%)（因嗜睡而在睡眠门诊就诊患者）Bradley 等和Chaouat 等观察了OSAHS患者(n=50和265)的COPD发生率，结果发现分别为14%和11%（40岁以上人群）,Guilleminault C,Cummiskey J,Motta J.Am Rev Respir Dis 1980;122:397406.Chaouat A,Weitzenblum E,Krieger J,Ifoundza T,Oswald M,Kessler R.Am Rev Respir Dis 1995;151:8286.,Sleep Heart Health Study(SHHS)研究,Sleep Heart Health Study(SHHS)研究：年龄大于40岁，n=5954，均行便携式睡眠监测COPD组(n=1,138,19%)平均FEV1/FVC 为 63.8 6.6%无COPD组(n=4,816,81%)平均FEV1/FVC 为 78.3 5.3%,Am J Respir Crit Care Med2003;167:714,SHHS研究结果,表1：有或无COPD者RDI情况,*P0.01,Am J Respir Crit Care Med 2003;167:714,经过BMI校正后，两组无显著性差异,近期研究：OSAHS和COPD共存可能是巧合,OSAHS发生率在COPD组与无COPD组之间无显著差异,提示OSAHS和COPD共存可能是一种巧合而并非有病理生理的联系。本研究重度COPD者数量较少，因此并不能由此认为重度COPD者也是如此。,Am J Respir Crit Care Med2003;167:714,重叠综合征的发病率,COPD在40岁以上人群中发病率大于10%国内资料显示40岁以上COPD患病率是8.2%，其中男性12.4%，女性是5.1%OSAHS患病率5%-10%COPD-OSAHS重叠综合征在40岁以上成年人群中发病率预计为0.5%-1%,重叠综合征的临床特征,睡眠质量下降1、总睡眠时间缩短、睡眠效率下降、微觉醒指数增加2、ESS评分增加3、打鼾、夜间憋醒,睡眠质量下降原因COPD的影响：1、许多COPD患者睡眠质量差，EEG检查也发现睡眠质量下降的证据，尤其是重度COPD者。2、另一方面，轻度COPD可能不影响睡眠质量。在上面SHHS研究中观察到1138例不伴OSAHS的轻度COPD患者，睡眠较少受到影响，睡眠结构与FEV1水平无明显相关性。,OSAHS影响1、Sanders等发现与单纯阻塞性肺疾病患者相比，重叠综合征者有较高的Epworth睡眠评分，总睡眠时间缩短，睡眠效率下降，觉醒指数增加2、而重叠综合征与单纯SAHS患者相比，两者的差别并不明显 提示重叠综合征睡眠质量的下降主要受SAHS的影响，而并非气流受限的程度影响。,重叠综合征的临床特征,夜间低氧,夜间低氧,Chaouat等调查了265例诊断为SAHS（AHI20/H）的患者，发现其中30例FEV1/FVC60%，这30例患者与其余患者的AHI相比无显著性差异，但夜间低氧血症更明显（P0.05），提示FEV1/FVC水平是其主要影响因素。,表：265例SAHS患者中伴COPD（30例）与不伴COPD（235例）AHI与夜间平均氧饱和度,Chaouat A,Weitzenblum E,Krieger J.Association of chronic obstructive pulmonary disease and sleep性apnea syndrome.Am Rev Respir Dis 1995;151:8286.,重叠综合征的临床特征,夜间低氧1、COPD本身可引起慢性低氧，也可引起肺泡氧储备减少。2、OSAHS时上气道解剖结构狭窄，夜间仰卧时上气道松弛塌陷，上气道阻力增加。3、OSAHS可引起睡眠中呼吸中枢化学感觉器对低氧、高二氧化碳反应迟钝。,夜间低氧,在排除年龄、性另、身高、种族、吸烟史和清醒时SpO2 水平后，夜间血氧低于90%或85%占5%总睡眠时间的OR值，SAHS组较正常对照组高20倍，重叠综合征组高于正常对照组30倍。,SandersMH,Newman AB,Haggerty CL.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:714.,白天低氧血症,Chaouat发现17/30例（57%）OS患者PO265 mmHg，明显高于SAHS者（54/235，23%）；OS高碳酸血症者（PaCO2 45 mmHg）有8/30例（27%），也明显多于SAHS者（19/235，8%）。这个结果与Alford观察到的重叠综合征类似，他们观察到的重叠综合征者PaO2 为656.8 mmHg，PaCO2 为 45.26.6 mmHg。,表：重叠综合征与单纯SAHS的肺功能和动脉血气分析,Chaouat A,Weitzenblum E,Krieger J.Association of chronic obstructive pulmonary disease and sleep性apnea syndrome.Am Rev Respir Dis 1995;151:8286.,重叠综合征的临床特点,OS患者即使气流受限程度较轻，也易发生肺动脉高压、肺源性心脏病、右心衰竭。单纯COPD者肺动脉高压多见于严重气流受限（如FEV1 50%预计值，绝对值1,000 ml）。Bradley等调查一组已出现肺心病的OS患者，平均FEV1为2.00.31L、平均FEV1/FVC为59 5%，提示气流受限并不特别明显。在COPD患者，肺动脉高压往往见于白天PaO2 低于55-60 mmHg，而OS者白天PaO2 为6610 mmHg即可出现PAH。,Am J Respir Crit Care Med2003;167:714,重叠综合征的诊断,大部分重叠综合征患者均是先诊断为COPD或SAHS，然后在后续诊治过程中发现伴有相关疾病而诊断为重叠综合征。,重叠综合征的诊断,初诊为COPD：轻中度COPD（GOLD I和II期），出现睡眠方面主诉或睡眠呼吸障碍的典型症状，应考虑PSG检查。轻中度COPD患者夜间发现呼吸暂停和白天嗜睡高度考虑OSAHS。,轻中度COPD患者出现肺动脉高压应建议夜间睡眠监测（ATS/ERS指南）因为有作者发现伴PH的重叠综合征者FEV1约1.8L，FEV1/FVC约0.64，清醒时 PaO2 64 mmHg；而单纯COPD伴PH时FEV1 1L，FEV1/FVC 0.50，PaO2 55 mmHg。对于COPD患者如 FEV1中度下降却有白天高碳酸血症、肥胖的打鼾者需要PSG监测。,对于COPD患者仅仅依靠白天症状很难预测OSAHS共存。大多数OSAHS者无白天高碳酸血症，部分也可无肥胖和白天嗜睡。有作者推荐伴夜间低氧的COPD患者夜间氧疗时如出现晨起头痛也应考虑PSG检查。,初诊为OSAS应仔细询问吸烟史和注意观察有无呼吸疾病的症状和体征，必要时应考虑肺功能检测尤其是伴有白天低氧血症或高碳酸血症者应检测有无COPD,对于OSAHS患者，白天高二氧化碳、肺动脉高压提示可能伴有COPD，应作肺功能检查。1、有研究发现，265例OSAHS患者中，30例伴COPD有27%白天高碳酸血症，而不伴COPD的235例中仅8%白天二氧化碳增加。2、OSAHS伴COPD者中肺动脉高压发生率可达75%，而单独OSAHS者仅12%20%有肺动脉高压。3、OSAHS伴COPD心律失常是单独OSAHS的2.53倍。,重叠综合征的诊断标准,一般认为OS的诊断需同时满足COPD和OSAHS的诊断。COPD诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会制定的COPD诊断标准。OSAS的诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会制定的阻塞性睡眠呼吸暂停/低通气综合征诊治指南。,重叠综合征的治疗,目标：重叠综合征的治疗要结合两种疾病进行综合治疗，治疗目的是保证任何时间适当的氧合，防止睡眠呼吸紊乱。,重叠综合征的治疗,控制体重控制体重对OSAHS和肥胖有益，但对于COPD来讲，低体重又意味着高病死率，因此尚无证据推荐重叠综合征时要减轻体重，但是对于哪些COPD程度不重的患者来说，适当的饮食和运动计划还是有益的。,氧疗LTOT对白天和夜间均有低氧血症的COPD患者来讲是有效的手段。但仅纠正夜间低氧（白天血氧正常）似并不能改善肺血流动力学和死亡率，可改善睡眠质量。对于OSA氧疗也缺少有效的证据，氧疗不能改善睡眠结构、微觉醒和主观睡眠感觉；而且也不能改善血压。目前只有一个研究观察了重叠综合征氧疗效果。Alford等给20例重叠综合征患者4L/分钟的氧疗，结果发现夜间低氧有改善，但呼吸暂停时间由25.7延长到31.4秒，PaCO2 由52.8增加到62.3 mmHg，PH值也发生相应改变，提示对于重叠综合征不宜单独氧疗。,Alford NJ,Fletcher EC,Nickeson D.Acute oxygen in patients with sleep apnea and COPD.Chest 1986;89(1):30-38.,支气管扩张剂和糖皮质激素单纯COPD患者：1、积极治疗COPD可以改善夜间低氧血症。有证据显示胆碱能类扩张剂如噻托溴胺有效。Martin等观察了36例中重度COPD患者，每天4次吸入噻托溴胺4周后，夜间血氧改善，主观睡眠感觉好转，总REM睡眠时间增加。长效受体激动剂也有同样效果。2、在COPD稳定期激素治疗（口服或吸入）也能改善夜间低氧和延长总睡眠时间。重叠综合征患者：1、对于COPD的治疗可以改善夜间低氧，减少除CPAP治疗之外夜间氧疗的需求。2、但在重叠综合征时治疗COPD是否对OSA有影响目前尚不清楚。,重叠综合征的治疗,经鼻/面罩持续气道正压通气(CPAP)或者双水平正压通气(BiPAP)是治疗OS首选和最有效的治疗方法。CPAP治疗可以使白天PaCO2降低，PaO2增加，同时改善FVC和FEV1。55例伴白天低氧的OS患者经过6月CPAP治疗，只有22%患者仍有白天PaO2 60 mmHg(de Miguel 2002).CPAP治疗降低肺动脉压力和体循环血压(Arias 2006)。长期CPAP治疗还能减少住院治疗率(Mansfield 1999).部分OS患者，nCPAP 可能尚不足以纠正夜间低氧血症，尤其是REM睡眠时。因此，当nCPAP 治疗时平均夜间血氧饱和度低于90%时，可能同时需要给予1.5-3 L/min 氧气。,CPAP对OS预后的影响,对重叠综合征长期使用CPAP治疗对预后的影响的资料目前不多，Machado等观察了一组长期家庭氧疗（LTOT）的COPD患者，其中约15%为重叠综合征，尽管由于医疗保险和依从的原因，对于CPAP的选择有一定偏差，但结果发现CPAP+LTOT者5年生存率为71%，而单独LTOT者仅26%。Marin的研究也发现与单独COPD相比，CPAP治疗可以降低重叠综合征中的OSA附加的死亡率（见图）。,Marin JM,Soriano JB,Carrizo SJ,Boldova A,Celli BR.Outcomesin patients with chronic obstructive pulmonary disease and obstructivesleep apnea:the overlap syndrome.Am J Respir Crit Care Med2010;182(3):325-331.,CPAP治疗OS的机制：抵消内源性PEEP、减少呼吸负担和呼吸作功(Mezzanotte et al 1994)。CPAP改善打鼾和上气道反复关闭和开放引起的上气道慢性刺激和高反应性，还有轻度支气管扩张效应(Chan et al 1988)。CPAP治疗后还能减轻气道慢性水肿，以增加气管直径(Chan et al 1988)。,重叠综合征的治疗,尽管CPAP有效，但当患者在固定压力时感觉呼气不适、CPAP滴定时仍反复夜间低氧时，需要BiPAP治疗(Kushida et al 2006)。,小结：,OS并不少见，主要源于COPD和SAHS的高患病率。COPD的存在并不会促使SAHS的发生，反之亦然。OS患者比同等程度气流受限COPD患者更易出现睡眠低氧血症，程度更重。与普通的COPD不同，重叠综合征在伴有轻到中度气流受限时就可出现低氧血症、高碳酸血症和肺动脉高压。重叠综合征的治疗包括CPAP或夜间NIV，不一定需要同时给予氧疗。但如患者白天已出现严重的低氧血症，如PaO2 55-60 mmHg，就应在夜间机械通气同时给予LTOT。,未来展望,还有很多问题不清楚如当患有COPD时，多高水平AHI需要CPAP治疗？如单纯OSAHS有无异同？OSA患者可以没有任何症状，对于列症状COPD患者何时开始PSG检查？如何发现不伴任何症状的OSA？OSA和COPD是如何相互影响增加病死率和病殘率？如何进一步评估NIV在重叠综合征的疗效？,谢 谢,