先天性心脏病的介入性治疗.ppt.ppt
先天性心脏病介入性治疗的回顾与展望,介入性导管术,通过特殊的导管及装置由外周血管插入到所需治疗的心血管腔内、替代外科手术治疗。,介入性治疗的优势,非开胸治疗代替开胸治疗先心病、创伤小、患儿痛苦少，无手术疤痕、疗效确切，并发症少。,当前先心病介入性治疗技术一、扩张术类 房间隔造口术（BAS）瓣膜成形术（肺动脉瓣PBPV 主动脉瓣 PBAV）血管成形术（主动脉缩窄、周围血管狭 窄、肺动脉分支狭窄、冠 状A成形术）,二、封堵术类 动脉导管未闭（PDA）封堵术 房间隔缺损（ASD）封堵术 室间隔缺损（VSD）封堵术 冠状动脉瘘（CAF）堵闭术 复杂紫绀型先心伴侧支血管封堵术,房间隔造口术 1966年Rashkind采用球囊房隔造口术（BAS）开创先心病介入治疗先例。80年代Park采用微型刀切开卵园孔瓣膜增 厚的患儿 90年代Webber房间隔球囊扩张造口 近年房间隔支架（自膨性支架、球囊扩张 支架），使心房交通治疗进一步发展。我国上海、广州均有BAS报告。,适 应 症,1）完全性大动脉转位（TGA）；2）右室发育不良综合征（三尖瓣闭锁，肺 动脉瓣闭锁）；3）左心梗阻性心脏病（二尖瓣闭锁，二尖 瓣重度狭窄）；4）Fontan术后低心排；,BAS示意图,并发症：1）心律失常 2）血管撕裂 3）心房穿孔，心包填塞,临床意义：1）使部分复杂危重新生儿及婴儿获得生存，得以手术治疗，降低死亡率。2）内、外科镶嵌治疗先心病的重要方法，也促进了心外科大A转位术的开展。3）可在导管室或 B 超指引下进行，方便、安全。4）复杂先心年长儿的姑息治疗。,经皮球囊肺瓣成型术（PBPV）,1982年Kan报道 1986年我国广州、上海、北京 目前在国内各大城市普遍开展，已成为取代外科手术，治疗PS 的首选方法。,适应症,典型肺动脉瓣狭窄，PA与RV压差30-35 mmHg。重PS伴心房水平右至左分流。部分发育不良型PS。,适应症,部分复杂型紫绀先心病姑息治疗，如TOF、新生儿，TV闭锁激光打孔后。术后或球囊扩张术后再度PSPS同时合并有其它可采用介入治疗的先心病如ASD、PDA等。,方法学,单球囊、双球囊、双叶球囊球/瓣比值1.2-1.5球囊长度2-3cm扩张次数2-3次,肺动脉瓣狭窄PBPV,扩张前造影,肺动脉瓣狭窄PBPV,扩张后造影,并发症,1）血管并发症2）心律失常3）三尖瓣关闭不全4）心包填塞、心室或肺动脉穿孔5）血压下降、意识丧失、抽搐6）反应慢、漏斗部痉挛7）死亡率0.5%多发生在新生儿或危重小婴儿,随 访,随着随访时间延长、症状、体征、RVOT狭窄解除，P进一步下降，与外科疗效相似。目前PBPV在国内上海、广州市均有中、长期随访报告但并发症明显低于外科，几乎无复发报告，肯定本方法非开胸、简便、安全、有效、经济、远期疗效稳定。,经皮球囊主瓣成型术（PBAV）,1983年Lababidi等首先采用单球囊瓣膜成形术治疗AS单球囊双球囊 儿童青少年新生儿 穿刺股A，颈总A、脐A、穿刺IAS 1987年我国广州、上海、山东等地有报告,适应症,1）先心性AS、左心室与主动脉压力阶差 50mmHg，无明显Ai。2）非瓣膜发育不良型AS，瓣薄柔软，瓣 环直径正常，开放时呈幕顶状。,方法学,1）单球囊、双球囊。2）球/瓣比值0.95-1.0。3）球囊长度3-4cm。4）扩张次数2-3次。,并发症,1）Ai、Mi2）动脉栓塞、出血3）升主动脉或左心室穿孔4）心律失常5）死亡率4%、大部分是新生儿或重症 婴儿,随访：PBAV在国内报告例数不多，即时疗效明显，中期随访效 果好，长期随访再狭窄或Ai 仍需外科手术治疗。,临床意义：延缓外科开胸切开术或 换瓣时间达到进行Ross 手术年龄，因此PBAV 可作为外科术前的姑息 性疗法。,血管成形术,（一）主动脉缩窄80年代由Singer首先报告对 外科术后再狭窄的婴儿进行 球囊扩张术90年代在我国上海、杭州开展，目前已发展球囊扩张术后安置支架,适应症,1）主动脉缩窄外科手术后再狭窄2）未经外科手术主动脉缩窄，伴严重心功 能不全，肺高压、新生儿、小婴儿合并 心衰PBAV作为姑息疗法。,方法学,1）球/缩窄部直径2.5-4倍，缩窄部以上 AO直径。2）长度2-4cm,主A缩窄球囊扩张术,（二）周围血管狭窄，肺动脉分支狭窄，采用球囊扩张术或血管内支架植入提高成功率。减少再狭窄。（三）经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）小儿川畸病所致CA狭窄，PTCA或支架植入，可延迟冠状A搭桥术延缓进行。,动脉导管未闭（PDA）封堵术 概述,1967年Postmann首先用海锦塞成功堵闭PDA 1979年Rashkind双面伞堵闭装置问世 1991年Sideris纽扣式堵闭装置用于临床 由于适应症不广，鞘管过粗，操作复杂，并发症多等不能在临床广泛推广应用,1992年Combier应用弹簧圈堵闭小PDA 1997年Masura应用蘑菇伞装置关闭PDA 上述二种方法方法简单、安全、有效，并发症少。成为目前关闭PDA理想的方法。,Amplatzer 堵闭器,广东心研所参与研制的心健 PDA堵闭器,适应症,1）年龄3月，体重4.5Kg，单纯PDA 或合并其它先心病可通过导管介入术治 疗者，如ASD、PS、AS2）PDA2.5mm选用弹簧圈堵闭 2.5mm选用蘑菇伞,蘑菇伞堵闭要求大于最窄处3-6mm,DAO造影无分流,主动脉造影显示小PDA,PDA堵闭术后,钢丝圈法,并发症,1）堵闭器脱落2）溶血3）心律失常，血管并发症,临床意义,目前PDA绝大多数中采用介入治疗，国内已普遍开展，但中长期随诊是今后的方向。,ASD封堵术,概述：1976年King,Miller双伞状堵闭装置 80年代 Rashkina 新的双面伞装置 90年代 Sideris纽扣式补片装置 由于适应症不广，鞘管太粗，操作复杂，并发症多未能临床推广。,1998年Amplatzer双盘堵闭装置问世。该方法操作方便，适应症广，并发症少，鞘管小可适用于2岁以上患儿，目前广泛应用于临床。,适应症,1）年龄2Y，体重12Kg，继发孔ASD 30mm。2）房间隔伸展径ASD伸展径14mm。3）缺损口离，冠状窦、房室瓣及右上肺静 脉距离5mm。4）合并其它先心可通过介入性治疗者，如 PS、PDA,方法学,堵闭器的选择要结合TTE，TEE最后采用球囊导管测量ASD伸展径，堵闭器选择1-2mm ASD伸展径。,球囊测量ASD大小,正位 四腔位,心尖四腔心,剑下四腔心,Amplatzer 封堵器,术后复查B超,临床意义,使部分患儿免除开胸手术，目前即时成功率达97%，中、长期随访尚等进一步评价。,并发症,1）血管并发症2）二尖瓣返流3）堵闭器脱落4）心脏穿孔，心包填塞,VSD封堵术,1988年Lock首次用Rashkind双面伞关闭VSD 1994年Sideris应用纽扣式补片装置关闭VSD 由于适应症不广，操作复杂，并发症严重而不能推广应用近年Amplazer双面碟闭合器封堵肌部VSD、及小部分膜部VSD报道。,适应症,1）肌部VSD12mm2）缺损边缘距AV、MV、TV5mm3）LR分流，LV增大4）先天心术后残余肌部VSD或小部分膜 部VSD,建立钢丝轨道,释放堵闭器 术后造影,临床意义,VSD占小儿先心病第一位，但VSD由于特殊的解剖与血液动力学特点，因而对于封堵器的研究工作仍在临床初步探索阶段，相信不久的将来会成功地应用于临床，将推进先心介入治疗进一步发展。,冠状动脉瘘堵闭术,适应症：经心导管及冠状A造影，证实非多发性冠状A开口，准备堵闭的冠状A分支以下有正常冠状A分支或非冠状A瘘管过粗者，均可堵闭。方法：采用Coil或双伞堵闭器,左冠状动脉右房瘘,应用蘑菇伞堵闭器进行堵闭,左冠脉右室瘘 Coil 堵闭器堵闭,其他,复杂紫绀型先心侧支循环堵闭肺A-V瘘堵塞术主肺动脉窗堵闭术,展 望,1）导管介入性治疗先天性心血管病不用开胸、疗效确切、方便。并发症少、有部分介入治疗，如PBPV中长期随访结果满意，因而可替代外科手术治疗。,展 望,2）导管介入性治疗如BAS、AS、主缩、肺A分支支架植入等是内外科相互配合治疗，它不但挽救了某些复杂或危重先心病患儿，而且推动了小儿心血管内、外科的发展。,展 望,3）由于介入性治疗目前在国内发展很快，但尚缺乏规范的介入治疗常规，它是获得最佳疗效及减少并发症的保证，因而需要从事介入治疗的医生共同努力。,展 望,4）介入治疗在我国已有近20年历史，尤其近几年Ampletzer堵闭装置进入临床后，导管介入治疗获得突破性进展，但介入性治疗需要一定的设备，熟练掌握先心病的基本理论，熟练的导管操作技术是必不可少的，而且要注意术后的中长期随访对每一种方法及装置进行客观评价。,展 望,5）有部分堵闭装置价格昂贵，影响在我国尤其贫困地区应用，因而器械国产化研制仍是一个方向。,展 望,6）介入性疗效虽有许多优点，但对具体患儿要具体分析，权衡介入性治疗与手术治疗的利弊进行选择。,
