内科雾化吸入疗法及临床.ppt
雾化吸入疗法及临床应用,一、雾化吸入疗法原理,雾化吸入疗法是利用气体射流原理，将水滴撞击的微小雾滴悬浮于气体中，形成气雾剂而输入呼吸道，进行呼吸道湿化或药物吸入的治疗方法，作为全身治疗的辅助和补充。,二、雾化吸入疗法优点,雾化吸入疗法直接作用于病变部位，与口服法相比具有用药剂量小、见效快、副作用少和使用方便等优点且疗效显著，呼吸道局部药物浓度高，可避免或减少全身使用激素，患者只需被动配合，就能保证药物的发挥，已成为当今较为理想的一种给药途径,吸入器的种类,雾化器 包括各种超声波雾化器和喷射式雾化器。（1）超声波雾化器是应用超声波声能，药液变成细微的气雾，由呼吸道吸入，达到治疗目的，其特点是雾量大小可以调节，雾滴小而均匀（直径在510m).多沉积在咽部及大气道，比较适合咽部及大气道疾病；如咽部感染、化脓性扁桃体炎等，多用NS庆大地米。但可能使药物结构发生破坏,在工作中产热而易使药液蒸发,造成药液浓缩,影响临床疗效。,近年来在下气道的吸入治疗中应用逐渐减少,（2）喷射式雾化器即氧气雾化吸入法，是利用压缩空气、高速氧气气流，使药液形成雾状（直径4ml设置压缩空气或氧气的驱动流速6-8L/min,超声雾化/氧气雾化吸入法对比,1、呼吸道感染性疾病患者氧疗法很重要，超声雾化吸入雾量冲力比空气中氧的流量强，吸入气体含氧量也低于正常空气中的氧，导致缺氧状态。2、超声雾化吸入气的湿度往往过高，降低了吸入氧的浓度，可使动脉血氧分压下降，感到胸闷气急加重。3、特别是慢性阻塞性肺疾病的病人肺通气及换气功能障碍时，大量超声雾化不仅影响正常氧气进入，同时不利于CO2排出。4、氧驱雾化吸入以O2为气源，氧流量68L/min，符合呼吸道感染性疾病的氧疗原则，氧气雾化吸入有雾化药液浓度高，颗粒小对生命体征干扰小，排痰效果好，不易发生刺激性呛咳反应，操作简便等优点，易于被患者接受且无任何副作用，故氧驱雾化器更适合呼吸道感染性疾病的病人。,四、临床应用,1诱导痰检 用法：患者清晨未用抗生素前，嘱其先漱口，于超声雾化器雾化杯中加入4的NaCl溶液40ml，吸入高渗盐溶液1525min，嘱病人漱口，用力咳出深部痰。取得需要的痰标本。由于自然留痰液的质量得不到保证，加上痰液里混杂的黏液和上皮细胞，大大降低了痰检的阳性率，采用的诱导痰技术，痰标本合格率达到94.9，远远高于自然痰组的70.9。诱导痰检查方法具有无创、简便、重复性好等优点，可获取高质量的痰液为检查之用，痰液肿瘤细胞学检查阳性率明显高于传统的自然痰细胞学检查。,临床应用,2.治疗肺源性心脏病右心衰竭临床观察 用硝普钠（SNP）雾化吸入辅助治疗肺心病右心衰竭，有助于早期迅速缓解症状，而对支气管炎的感染过程无影响。雾化吸入过程中，肱动脉血压无明显变化，说明SNP雾化吸入只在肺动脉局部发挥扩血管作用，而对体循环压无影响。,临床应用,3.速尿雾化吸入用于COPD急性加重期 用法：速尿20mg+生理盐水3ml氧气雾化 BidCOPD急性加重期多为感染诱发，由于呼吸道炎性分泌物刺激和气道的高反应，使得呼吸道梗阻，分泌物粘稠而引流不畅，呼吸困难难以改善，气道雾化吸入速尿，药物颗粒直接作用于支气管和肺泡粘膜，能舒张支气管和增加纤毛运动，激活肺泡壁上的脂蛋白酶，增加吞噬细胞的功能，利于痰液的稀释和炎症的吸收；明显改善血液粘稠度，降低肺血管阻力，降低肺动脉压。全身副作用小，治疗方便安全。,临床应用,4.治疗咯血 咯血是内科常见的急症,必须当机立断,作出正确的处理,否则会造成病人致命的威胁。目前治疗咯血的药物不少，比较有效的有脑垂体后叶素及酚妥拉明、阿托品等。这些都是起间接止血作用，副作用较多，尤以脑垂体后叶素为甚，特别忌用于合并高血压患者，常用的促进凝血过程的药物如止血敏及抗纤溶芳酸等效果也有限，多与上述血管活性药联用，过量时有血栓形成的危险，这些都需静脉给药，止血时间比较长。雾化吸入具有操作简单，安全可靠，疗效快，无任何危险等优点；凝血酶雾化吸入可随患者的吸气被吸到终未支气管及肺泡，使受损的毛细血管凝血而起到止血作用,临床应用,5.哮喘用药 对轻度哮喘患者可单独使用短效的舒喘灵、间羟舒喘灵雾化制剂；中度患者可加强吸入激素类及色甘酸钠雾化制剂；重度患者除给予大剂量激素吸入外，还可加用长效舒喘灵雾化制剂，如疗效仍不满意，可连续口服大剂量激素强的松37天，然后逐渐改为吸入性激素应用。速尿雾化吸入用于治疗支气管哮喘近年来发现速尿雾化吸入后具有降低气道高反应 性、解除支气管痉挛的作用，因此被用来治疗支气管哮喘、COPD急性加重期。雾化吸入速尿不影响肾脏依 赖ATP的Na-K-Cl转换酶，它对气道的作用是间接的，与其利尿效应 无关。雾化吸入速尿的平喘机理目前尚不十分清楚，可能与以下因素有关（1）速尿能使气道 上皮细胞释放具有扩张支气管作用的前列腺素E2（PGE2），可防止运动引起的哮 喘；（2）速尿可抑制气道肥大细胞释放介质，保护气道避免各种抗原刺激引起的支气管痉挛；（3）速尿可抑制不受环氧化物酶支配的非胆碱能-非肾上腺素能神经冲动引起的气道平滑 肌收缩，抑制气道神经通道，扩张支气管；（4）速尿可使气道上皮细胞内的水分转移到支 气管内，从而解除粘膜水肿，稀释痰液，改善通气功能。,临床应用,雾化治疗咽炎药物 庆大霉素8万单位和地塞米松5毫克，痰多时可以加糜蛋白酶每天1-2次,连续做5-7天.用中药雾化疗法：可用沙参30克、麦冬15克、桔梗10克、生甘草10克，取药液做雾化吸人(放人雾化吸人器内)，每次用药30毫升 鼻窦炎的雾化配方1。中药水煎剂组成及制作方法:辛夷10g，苍耳子10g，乌梅10g，黄芩10g，麻黄5g，桑叶10g，白芷10g，黄芪15g，防风10g，上药用水1000ml浸泡20分钟,文火煮取300ml,过滤后装瓶备用。所有患者在明确诊断后,给予中药水煎剂超声雾化后用面罩吸入,每次30分钟,每日2次，在此治疗期间不再应用其他治疗方法。,临床应用,治疗感冒取5%碳酸氢钠20ml、病毒哇0.3加入雾化器药瓶中雾化吸入,2次/d、共吸入35天,均深吸气、深呼气。每次先鼻吸入、口呼气10分钟后再口吸人、鼻呼气10分钟。在用鼻吸人时,每吸56次后将鼻腔内水珠、鼻涕排出,以便药物密布均匀地接触鼻腔、上呼吸道粘膜。,临床应用,化痰生理盐水+普通肝素雾化2 生理盐水2ml+低分子肝素钠2500U QdBid3 生理盐水+沐舒坦4 生理盐水2ML+速尿20MG TID5 2%-4%碳酸氢钠雾化,临床应用（新进展研究）,6.治疗低钾血症 对于各种原因不能口服和静脉补钾受限的患者，超声雾化吸入补钾是值得推荐的有效途径。用法：将生理盐水20ML10氯化钾20ML超声雾化吸入，能明显改善低钾血症。肺的有效吸收面积达65平方厘米，通过肺泡膜进入血循环达到给药目的。其优点是能有效提高血清钾浓度，而对气道和肺组织无损害，疗效确切，安全，给药方便，无不良反应。但对有支气管哮喘，肺功能不全者禁用。,临床应用（新进展研究）,7.治疗糖尿病（研究范围）糖尿病的治疗至今未取得突破性进展,临床上仍以饮食控制、口服降糖药和补充外源性胰岛素为主要措施。补充外源性胰岛素传统给药方式为皮下或肌肉注射,但长年的注射给药给患者的生活带来诸多不便,尤其是对合并有脂肪营养不良、皮下脂肪萎缩、注射恐惧症及儿童糖尿病患者更为痛苦。考虑到肺泡壁有良好的通透性，临床试验证明胰岛素气雾剂能有效地降低空腹及餐后血糖,无明显的毒性反应,不影响使用者的呼吸功能。吸烟者吸入胰岛素气雾剂的生物利用度较非吸烟者显著升高。胰岛素气雾剂有望成为皮下注射胰岛素的一种替代方法。,临床应用（新进展研究）,8.高温雾化治疗肺癌（研究范围）高温雾化是根据肺癌的特性将热疗与化疗及中药疗法融为一体的综合治疗方法。临床及实验研究发现，当肿瘤在4245的温度下，癌细胞会变性、坏死。利用超声技术将化疗药物顺铂及抗癌中药特殊处理，形成18um的微粒气溶胶，经处理加温，使其温度达4245，经口鼻吸入直接使药物进入肺部，经超声雾化形成气溶胶，不仅可达气管和支气管，而且可达肺泡内。正常肿瘤组织表面凹凸不平，吸入的气溶胶微粒容易附着，这些因素使抗癌药能高浓度长时间积聚于癌组织表面，增加其杀伤癌细胞敏感性，同时热疗还可以增加化疗药物对肿瘤的杀伤作用。此方法集热疗、化疗、中药及局部治疗优点于一体，具有迅速抑制杀伤癌细胞，减轻癌负荷的作用，且无明显的副作用，为无法手术的肺部患者找到了康复的希望。在高频加氧雾化吸入顺铂治疗肺癌过程中，由于顺铂主要聚积在支气管、肿瘤及区域淋巴结内，其中支气管顺铂含量为正常肺组织的20倍（周围型肺癌）、30倍（中心型肺癌）；肿瘤及区域淋巴结顺铂含量为正常肺组织的5倍（周围型肺癌）、10倍（中心型肺癌），其它器官组织含量甚微，故较静脉注入法顺铂主要聚积在肝肾等器官不同，有疗效高而毒副反应低的优点。本疗法操作简单，无须特殊昂贵的仪器设备，便于推广。另外，由于本疗法几乎无毒副反应，所以病人可以同时接受静脉化疗或放疗，其疗效还会有大幅度提高。同时也提示本疗法对口、咽、喉等处恶性肿瘤亦有疗效,五、雾化吸入治疗常用药物,（一）支气管扩张剂1、2受体激动剂 短效（维持4-6小时）：沙丁胺醇、特布他林吸入后5分钟即可起效，15分钟可达高峰，药效可维持46小时。其主要用于重症支气管哮喘发作以及COPD有明显支气管痉挛的病人。由于此类药物对心脏和骨骼肌的受体也有部分激动作用，所以部分病人吸入后会出现心悸和骨骼肌震颤。有器质性心脏病、高血压、甲亢的病人应慎用此类药物。速效（数分钟起效）：福莫特罗 布地奈德-福莫特罗（信必可）长效（维持12小时）缓慢起效（半小时起效）：沙美特罗（施立稳,施立碟）沙美特罗替卡松粉（舒利迭）布地奈德-福莫特罗（信必可）吸入长效2受体激动剂是哮喘尤其是夜间哮喘和运动性哮喘、度及以上COPD患者的预防和稳定器治疗2、抗胆碱能药物 常用药物为异丙托溴胺，水溶液浓度为0.025%。成人每次2 ml，儿童每次0.41 ml，加入等量生理盐水雾化吸入，也可直接原液吸入，每日23次。吸入剂量的10%30%沉积在肺内，胃肠道黏膜吸收量少，对呼吸道平滑肌具有较高的选择性。吸入后1030分钟起效，12小时作用达高峰，1次吸入后作用可维持68小时。其主要用于COPD急性发作以及支气管哮喘急性发作时的治疗。,（二）糖皮质激素 吸入型糖皮质激素是长期治疗持续性哮喘的首选药物 目前可供吸入的激素有氟替卡松、布地奈德、二丙酸倍氯米松药物浓度为1 mg/2 ml，每次使用2 ml，每日23次。雾化吸入布地奈得起效迅速，1030分钟即可发挥气道抗炎作用,适用于重症支气管哮喘急性发作的治疗，尤其适用于儿童哮喘病人。如果与抗胆碱能药物及（或）2受体激动剂联合雾化吸入,治疗效果更佳。,理想的吸入性糖皮质激素在药效学上应有高的糖皮质激素受体亲和力，高的局部抗炎活性和高的糖皮质激素受体特异性；而在药代动力学上应为口服生物利用度低、能增加肺组织的摄取和储存、具肺/全身之比高，全身吸收后可被肝脏首过代谢失活，全身清除迅速，并对下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）抑制作用小的特点。脂溶性高的糖皮质激素，易透过细胞膜，能较多的具备上述理想的条件。地塞米松制剂分两种：醋酸地塞米松片和地塞米松磷酸钠注射液，我们用来雾吸的是地塞米松磷酸钠注射液是水溶性；其分子较大，多沉积在大气道，肺内沉积率低，局部抗炎作用弱而布地奈德起效时间快，绝大部分经肝脏灭活，全身反应小。建议用布地奈德雾化,(三)复合制剂目前上市的：舒利迭-沙美特罗替卡松粉吸入剂 信必可-布地奈德福莫特罗粉吸入剂 可必特-异丙托溴铵 硫酸沙丁胺醇单一制剂吸入用布地奈德混悬液 普米克令舒,（四）黏液溶解剂 盐酸氨溴索可调节呼吸道上皮浆液与黏液的分泌；刺激肺泡型上皮细胞合成与分泌肺泡表面活性物质，维持肺泡的稳定；增加呼吸道上皮纤毛的摆动，使痰液易于咳出。其溶液浓度为15 mg/ml。成人每次24 ml，每日23次雾化吸入。-糜蛋白酶虽能降低痰液黏稠度，使痰液稀释易排出，但长期雾化吸入会导致气道上皮鳞状化生，并偶可致过敏反应，目前已很少应用。,（五）抗生素1、喷他脒 用于治疗肺孢子虫肺炎（PCP）2、利巴韦林 主要针对呼吸道合胞病毒的严重感染（仍有争议）3、妥布霉素 是被批准可用于慢性呼吸道铜绿假单胞菌感染的囊性纤维化患者，其目标是治疗或预防铜绿假单胞菌早期定植，维持目前肺功能状态及减少急性加重发作次数4、多粘菌素 毒性较大，主要表现在肾脏及神经系统两方面。5、抗真菌药物 研究证明两性霉素B雾化吸入可预防及治疗移植患者气道真菌感染，具有局部浓度高、针对性强及全身副作用小等优点，但未得到美国国家食品药品监督局FDA批准作为雾化使用，仍以静脉口服为主，文章有使用氟康唑雾化预防肺癌症患者肺部真菌感染的报道。,庆大霉素雾化给药，目前临床不建议使用的原因：一是庆大霉素雾化给药并非常规方式，常规方式为静脉滴注和肌肉注射。目前尚无雾化剂型，通常是用注射剂型替代，属于经验性用药，缺乏规范，且用量难以把握，也就难以保证局部达到有效药物浓度。二是抗菌药物的局部应用宜尽量避免。因为皮肤粘膜局部应用抗菌药物很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而容易引起过敏反应或导致局部耐药性产生。主要原因：庆大霉素由于其分子中含多个羟基和碱性基团，属碱性、水溶性抗生素，在碱性环境中呈非解离状态，作用效果好。而脓痰的酸性和厌氧环境常影响氨基糖苷类的抗菌活性，故此类药物用于雾化吸入有一定局限性。动物试验表明，庆大霉素既会对气道黏膜产生刺激作用，从而引发炎性反应，气道内炎症细胞及介质聚集，继发性自由基损害等；又会对气道黏膜产生毒性，使气管黏膜上皮表面黏液纤毛清除功能受损。,五、雾化吸入疗法中的注意事项,（1）超声波雾化和喷射式雾化每次雾化吸入时间不应超过20min。（2）预防呼吸道再感染。由于雾滴可带细菌入肺泡，故有可能继发革兰阴性杆菌感染。细菌来源:口腔、上呼吸道、雾化液的感染。所以不但要加强口、鼻、咽的护理，还要注意雾化器、室内空气和各种医疗器械的消毒。（3）有增加呼吸道阻力的可能。当雾化吸入完后，呼吸困难反而加重，除警惕肺水肿外，还可能由于气道分泌物液化膨胀阻塞加重之故，即治疗矛盾现象，雾化吸入后，再辅助肺叩打、吸痰等护理。（4）如超声波雾化和喷射式雾化用液体过多，液体量应归入液体总入量内，特别是患儿，若盲目用量过大有引起肺水肿或水中毒的可能。（5）给哮喘患者特别是婴幼儿面罩氧气雾化吸入，由于面罩的溢气孔太少，二氧化碳不能溢出，患者实际上在面罩中重复呼吸二氧化碳，其血中PaCO 2 迅速上升，呈急性呼吸性酸中毒，哮喘病情加剧，所以雾化吸入时间不超过510min。（6）吸入激素的主要副作用是口腔、咽喉的局部作用，如声音嘶哑、霉菌感染等，所以用药后漱口，可明显减少副作用。（7）在氧气雾化吸入过程中，注意严禁接触烟火及易燃品。,
