冠状动脉粥样硬化性心冠心病.ppt
冠状动脉粥样硬化性心脏病,循环系统疾病的护理,教学目标（4学时）,掌握冠心病危险因素.掌握心绞痛及急性心肌梗死临床表现、护理.熟悉冠心病定义、临床分型.熟悉心绞痛及急性心肌梗死发病机制.熟悉心绞痛及急性心肌梗死治疗.了解冠心病流行病学特点.了解心绞痛及急性心肌梗死病理、诊断要点.,总 述,定义流行病学病因 临床分型,总述-定义,冠状动脉粥样硬化性心脏病coronary atherosclerotic heart disease简称 冠心病也称 冠状动脉性心脏病 coronary heart disease 缺血性心脏病 ischemic heart disease,总述-定义,血管腔狭窄,冠状动脉痉挛,导致,心肌缺血缺氧坏死,不稳定粥样斑块,总述-流行病学,心血管疾病一半以上死因：心梗近10年我国调查结果危险因素 发病率 死亡率2002年中国患病率调查男性：0.7%女性：0.5%,总述-病因,无法改变的危险因素年龄 性别 遗传 种族可改变的危险因素可控制的危险因素 新发现危险因素,男性40岁以上女性更年期后发病,多因素作用于不同环节危险因素/易患因素,总述-病因,无法改变的危险因素可改变的危险因素吸烟 饮食结构血脂异常 肥胖 缺乏运动压力 A型性格可控制的危险因素 新发现危险因素,进食过多 糖 钠 盐 动物脂肪 胆 固 醇,甘油三酯（TG）总胆固醇（TC）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）载脂蛋白A（Apo A）载脂蛋白B（Apo B）脂蛋白（a）Lp（a）,总述-病因,无法改变的危险因素可改变的危险因素可控制的危险因素高血压糖尿病和糖耐量异常 新发现危险因素,老年冠心病最主要独立危险因素,脂肪代谢异常,总述-病因,无法改变的危险因素可改变的危险因素可控制的危险因素 新发现危险因素,同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强凝血因子增高病毒衣原体感染,总述-病因,男性40岁以上,缺少体力活动,吸烟,压力,肥胖,总述-临床分型,隐匿型无自觉症状 心电图有ST-T波改变 心绞痛型和心肌梗死型心力衰竭型和心理失常型表现：心脏增大 心衰 心律失常 猝死严重的室性心律失常所致,无症状性心肌缺血,缺血性心肌病,心绞痛,定义发病机制病理解剖和病理生理 临床表现和辅助检查 诊断要点治疗要点护理,心绞痛-发病机制,基本病因：冠状动脉粥样硬化发病机制冠状动脉狭窄，扩张性减弱应付平时需要，休息无症状血液需求增加，引起心绞痛,心绞痛angina pectoris 冠状动脉供血不足 心肌耗氧增加导致心肌急剧暂时缺血缺氧,不稳定型心绞痛-发病机制,基本机制：冠状动脉不稳定斑块,斑块内出血,纤维帽出现裂隙,血小板聚集,心绞痛-临床分型,劳累性心绞痛稳定型心绞痛 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 自发性心绞痛 混合性心绞痛 不稳定型心绞痛,最常见心绞痛发作性质在1-3个月内无改变,初次发生心绞痛未到1个月,心绞痛发作性质在3个月内进行性恶化,心绞痛-临床分型,劳累性心绞痛 自发性心绞痛卧位型心绞痛变异型心绞痛梗死后心绞痛混合性心绞痛 不稳定型心绞痛,急性心肌梗死后一个月内出现心绞痛,心绞痛-临床分型,劳累性心绞痛 自发性心绞痛 混合性心绞痛 不稳定型心绞痛,心肌需氧量增加与否均会心绞痛发作,心绞痛-临床分型,劳累性心绞痛 自发性心绞痛 混合性心绞痛 不稳定型心绞痛,除典型劳累性稳定型心绞痛以外缺血性心绞痛统称为不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris,UAP）,心绞痛-病理,心绞痛-临床表现,症状：发作性胸痛部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式 体征 发作时：面色苍白 出冷汗 心率血压 听诊：第四心音奔马律 心尖部收缩期杂音,典型心绞痛部位,胸骨体中上段 波及心前区 放射左肩左臂内侧达无名指和小指颈咽 下颌部,心绞痛-临床表现,症状：发作性胸痛部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式 体征 发作时：面色苍白 出冷汗 心率血压 听诊：第四心音奔马律 心尖部收缩期杂音,压迫 发闷 紧缩 烧灼感 不尖锐 偶伴濒死感 发作时病人不自觉停止活动,持续时间 3-5分钟内逐渐消失缓解方式 休息 含服硝酸甘油,心绞痛诱因,吸烟,体力劳动,情绪激动,饱餐,寒冷,心动过速、休克,心绞痛-临床表现,症状：发作性胸痛部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式 体征 发作时：面色苍白 出冷汗 心率血压 听诊：第四心音奔马律 心尖部收缩期杂音,心绞痛-严重度分级,级：一般体力活动不受限 级：一般体力活动轻度受限 级：一般体力活动明显受限 级：一切体力活动都引起不适 静息时发生心绞痛,不稳定型心绞痛-危险分层,心绞痛-辅助检查,心电图冠脉CT进行冠状动脉三维重建 放射性核素检查放射性陀心肌显象 冠状动脉造影具有确诊价值,静息时：正常 非特异性ST-T改变 冠状T波：顶端尖锐两支对称发作时：ST段压低 T波倒置检出率：运动心电图 24h动态心电图,心绞痛-诊断要点,根据典型发作性胸痛结合冠心病危险因素考虑运动心电图冠状动脉造影明确诊断,心绞痛-治疗,发作时的治疗缓解期的治疗经皮冠状动脉介入术主-冠状动脉旁路移植术运动锻炼疗法,治疗-发作时的治疗,休息：立即休息吸氧：流量3升/分药物治疗选择起效快药物舌下含服常用药物作用：扩张冠脉增加冠脉血流量 扩张外周血管减轻心脏负荷,烦躁不安 剧烈疼痛 给予吗啡5-10mg皮下注射,心绞痛-治疗,发作时的治疗缓解期的治疗经皮冠状动脉介入术主-冠状动脉旁路移植术运动锻炼疗法,治疗-缓解时的治疗,硝酸酯制剂 受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗,剂型：片剂 针剂 喷雾 贴剂 常用药物：硝酸甘油 硝酸异山梨酯 5-单硝酸异山梨酯不良反应：低血压 头晕 面红 禁用于：青光眼 脑出血 梗阻性心肌病,异乐定欣康,优点：无肝脏首过效应 生物利用率100%,治疗-缓解时的治疗,硝酸酯制剂 受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗,作用：血压 心率 心肌收缩力 耗氧量 常用药物：美托洛尔（倍他乐克）普萘洛尔（心得安）阿替洛尔（氨酰心安）用药注意点：小剂量开始 逐步减量 慎用于：低血压、哮喘、心动过缓,治疗-缓解时的治疗,硝酸酯制剂 受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗,治疗变异性心绞痛,治疗-缓解时的治疗,硝酸酯制剂 受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗,治疗-缓解时的治疗,硝酸酯制剂 受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗,CABG术前停药5-7d,非甾体类抗炎药,治疗-缓解时的治疗,硝酸酯制剂 受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗,治疗目标：（mmol/L）TG1.69 TC4.68 LDL2.6常用药物：他汀类：辛伐他汀（舒降之）普伐他汀（美百乐镇）阿托伐他汀（立普妥）烟酸类 贝特类：非诺贝特（力平之）吉非贝齐（诺衡）,不良反应 肝脏损害 弥漫性肌痛 横纹肌溶解,最有效升高：高密度脂蛋白唯一能降低：脂蛋白a的药物,治疗-缓解时的治疗,硝酸酯制剂 受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗活血化淤药物：丹参 麝香保心丸针刺 穴位按摩,心绞痛-治疗,发作时的治疗缓解期的治疗经皮冠状动脉介入术主-冠状动脉旁路移植术运动锻炼疗法,有利促进侧支循环建立提高体力活动的耐受量,心绞痛-护理,护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价,护理-护理评估,健康史现病史既往史日常生活形态 身体状况症状 体征 辅助检查心理和社会支持,发病有无诱因疼痛发作特征,疼痛部位疼痛性质疼痛诱因疼痛时间,护理-护理诊断,舒适度改变 活动无耐力 焦虑知识缺乏 PE：潜在并发症：心肌梗死,护理-舒适度改变,相关因素心肌缺血、缺氧引起 胸闷痛、心前区不适感 预期目标心绞痛症状能及时控制学会运用有效方法缓解心绞痛,护理-舒适度改变,护理措施休息与活动氧气吸入 心理护理 症状评估 用药护理,心绞痛发作时 立即停止活动 就地休息 频发 严重 不稳定心绞痛 限制体力活动 卧床休息,流量3升/分,指导病人放松技术,描记发作时心电图,遵医嘱：硝酸甘油 舌下含服 静脉滴注 注意：严格按医嘱调整输液速度 告知患者及家属勿随意调整速度,护理-活动无耐力,相关因素氧的供需失衡疾病所致虚弱疲倦预期目标掌握正确活动方法活动量逐渐增加活动后无不适感,护理-活动无耐力,护理措施评估活动受限程度 指导合理活动 教会病人运动中的自我监测,目前活动受限程度制定活动计划并执行,适宜：散步等有氧活动 避免：竞赛 屏气用力动作 湿热寒冷必要时：活动前预防性使用硝酸甘油,护理-焦虑,相关因素担心治疗效果及疾病预后预期目标能描述焦虑的症状应用有效的应对机制来缓解焦虑在心理及生理上的舒适度增加 护理措施焦虑症状评估 降低现存焦虑 A型行为心理康复,改变认知 重塑性格 促进社会支持抗焦虑药物治疗 心理咨询,护理-知识缺乏,相关因素对疾病过程及治疗计划缺乏了解预防知识信息来源不足 预期目标病人能叙述心绞痛有关知识掌握预防心绞痛措施,护理-知识缺乏,护理措施改变生活方式用药指导心绞痛发作时自我救护 就诊指导,饮食指导 休息与活动指导 心理指导 保持大便通畅 其他,保证充分睡眠清晨醒来避免突然从被窝离床 参加适宜的工作,养成每日排便习惯,避免过冷/热 洗澡如厕尽量勿锁门,护理-知识缺乏,护理措施改变生活方式用药指导心绞痛发作时自我救护 就诊指导,规律使用药物 不要擅自增减药量 教会病人及家属识别不良反应 硝酸甘油：棕色瓶内密封保存 开封后6个月更换1次,随身携带硝酸甘油片及疾病诊疗卡 心绞痛发作立刻停止活动 应用硝酸甘油,定期复诊 进行辅助检查 疾病变化及时急诊 发作严重时应叫救护车去医院,急性心肌梗死,定义发病机制 病理解剖和病理生理临床表现和辅助检查 诊断要点 治疗要点护理,心肌梗死-定义,myocardial infarction 基础：冠状动脉病变发生：血供急剧减少或中断使得：心肌缺血 严重 持久 急性导致：心肌坏死,心肌梗死-基本病因,冠状动脉粥样硬化侧支循环尚未建立,冠脉很生气后果很严重,心肌梗死-发病机制,斑块破溃,血管痉挛,心肌梗死-斑块溃破诱因,休克 脱水 出血 手术心律失常重体力活动 饱餐（高脂餐）情绪激动交感神经兴奋（晨起6时）,心肌梗死-病理,血管闭塞处与心肌梗死部位右冠脉 左室膈面 后间隔 右室 累及窦房结和房室结回旋支 左室高侧壁 膈面 左房 累及房室结前降支 左室前壁 心尖 下侧壁 前间隔 二尖瓣前乳头肌左主干 左心室广泛梗死病理过程,陈旧性或愈合性心肌梗死,犯罪血管,心肌梗死-临床表现,先兆发病前数天 乏力 胸部不适 新发生或原有心绞痛加重一过性ST-T波改变 及时处理部分避免心梗 症状 体征 并发症,心肌梗死-临床表现,先兆 症状 体征 并发症,无痛性心肌梗死表现为：休克 急性心力衰竭 多见于：外科手术病人 老年人 糖尿病病人,发生于：起病后数小时至1周内主要为：心源性休克 表现：持续低血压 组织器官灌注不足征象 原因：心肌广泛坏死 心排量急剧下降 神经反射 周围血管扩张 血容量不足,心肌梗死-临床表现,先兆 症状 体征心脏体征血压其他 并发症,心浊音界：轻中度增大心率：增快/减慢听诊：第一心音减弱 第三或第四心音奔马律,血压降低,心律失常休克心力衰竭有关体征,心肌梗死-临床表现,先兆 症状 体征 并发症,乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后综合征,二尖瓣脱垂及关闭不全 轻者可恢复重者可损害左心功能,起病1周内出现 心室游离壁/室间隔 破裂电机械分离 猝死,起病1-2周左室血栓 脑 肾 脾 四肢动脉下肢静脉血栓 肺动脉栓塞,主要见于左心室 体检：左心界扩大 收缩期杂音心彩超：心室局部反常运动心电图：ST段持续抬高,心肌梗死-辅助检查,心电图 急诊冠状动脉介入治疗 超声心动图 放射性核素检查 实验室检查,损伤,坏死,缺血,生死中挣扎,活不过来了,活着痛苦不堪,异常高大不对称T波,特征性改变,ST段回落 T波平坦,T波V形倒置,背向坏死区镜像改变,非ST抬高的心肌梗死始终不出现Q波,急性下壁心肌梗死,急性前间壁心肌梗死,心肌梗死-辅助检查,心电图 急诊冠状动脉介入治疗 超声心动图 放射性核素检查 实验室检查,发病12小时内直接冠状动脉介入术,心肌梗死-辅助检查,心电图 急诊冠状动脉介入治疗 超声心动图 放射性核素检查 实验室检查,血清心肌坏死标记物 肌红蛋白 心肌酶：CK CK-MB AST LDH1 肌钙蛋白：cTnI cTnT C反应蛋白脑利钠尿肽其他 白细胞 中性粒细胞 血沉,血清心肌坏死标记物增高,心肌梗死-诊断要点,具备以下3条标准的2条缺血胸痛的临床病史 心电图的动态演变 心肌酶的动态改变,心肌梗死-治疗,稳定病情即刻处理 及时处理合并症 并发症的处理进行规范药物治疗 康复治疗,治疗-稳定病情即刻处理,休息与监测吸氧解除疼痛抗血小板和抗凝再灌注心肌促进心肌代谢,绝对卧床3-7天 冠心监护室,间断或持续吸氧 鼻导管 面罩 插管,硝酸酯制剂止痛药（杜冷丁 吗啡）,阿司匹林 GPb/a受体抑制剂 替罗非班（欣维宁）,肝素低分子肝素（法安明、克赛、速碧凝）,PCI溶栓CABG,治疗-再灌注心肌,经皮冠状动脉介入治疗 溶栓疗法 紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术,时间=心肌,首选治疗方案 进门-球囊充盈时间90min,适应证：时间12h 年龄75岁,介入或溶栓治疗无效有手术指征 争取在6-8小时内实施,心肌梗死-治疗,稳定病情即刻处理 及时处理合并症 并发症的处理进行规范药物治疗 康复治疗,治疗-及时处理合并症,消除心律失常 控制休克 治疗心力衰竭,室早或短阵室速 利多卡因 可达龙 心室颤动 非同步直流电除颤 缓慢性心律失常 阿托品 异丙肾上腺素 安装临时心脏起搏器,血液动力学监测 主动脉球囊反搏 升压药 血管活性药物 补充血容量纠正酸中毒 糖皮质激素,治疗急性左心衰 心肌梗死 24小时内不宜用洋地黄制剂 右室梗死 慎用利尿剂,心肌梗死-治疗,稳定病情即刻处理 及时处理合并症 并发症的处理进行规范药物治疗 康复治疗,心肌梗死-治疗,稳定病情即刻处理 及时处理合并症 并发症的处理进行规范药物治疗 康复治疗,A：Aspirin（阿司匹林）ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）B：-blocker（受体阻滞剂）Blood pressure control(控制血压）C：Cholesterol lowing（降低血脂）Cigarette quiting（戒烟）D：Diabetes control(控制糖尿病）Diet(食物）E：Exercise（锻炼）Education（教育）,心肌梗死-治疗,稳定病情即刻处理 及时处理合并症 并发症的处理进行规范药物治疗 康复治疗,治疗-康复治疗,目的 康复训练指征 终止康复训练的指征 心脏康复的过程,发挥 心脏的潜在功能保证 骨骼肌循环功能保证 病人的生活质量,血液动力学稳定 心电图有较好恢复年龄在65岁以下 病人有运动愿望,急性期：发病后至日常生活自理 2-4周 恢复期：出院至回归社会期间 大约2月 维持期：恢复工作期间 大约3月,心肌梗死-护理,护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价,护理-护理评估,健康史现病史既往史日常生活形态 身体状况症状 体征 辅助检查心理和社会支持,发病有无诱因疼痛发作特征,濒死感 恐惧监护室综合征,护理-护理诊断,疼痛：胸痛 心输出量减少 组织灌注减少：心、脑、肾、周围 气体交换受损 活动无耐力自理能力缺陷 排便异常：便秘 恐惧、焦虑知识缺乏PE：潜在并发症：猝死 出血,护理-疼痛：胸痛,相关因素心肌缺血、缺氧心肌细胞坏死 预期目标病人主诉疼痛症状消失,护理-疼痛：胸痛,护理措施饮食与休息 氧气吸入 心理护理 用药护理溶栓治疗的护理 病情监护,从流质过渡到低脂、低胆固醇饮食 发病24小时内应绝对卧床休息 保持环境安静限制探视 避免加重心脏负担的因素,及时询问疼痛变化注意药物不良反应,流量2-5升/分,溶栓前：检测血常规 出凝血时间 必要时备血 正确使用：遵医嘱配制溶栓药物 观察：疗效 药物不良反应 配合抢救：再灌注心律失常 出血,心电监护,护理-心输出量减少,相关因素心脏泵功能降低心律失常 预期目标：心输出量改善收缩压95mmHg心率小于100次/分 脉搏有力每小时尿量大于50ml心律失常得到及时发现和处理 护理措施：同疼痛：胸痛,护理-组织灌注减少,相关因素心输出量减少预期目标生命体征及血压正常周围循环衰竭得到及时发现和处理 护理措施：同疼痛：胸痛,护理-气体交换受损,相关因素心肌梗死后心肌收缩力减弱 致心力衰竭 预期目标病人呼吸正常肺部啰音消失心力衰竭得到及时发现和处理护理措施：同疼痛：胸痛,护理-活动无耐力,相关因素心排血量下降无足够的氧以应付日常 预期目标病人掌握正确活动方法活动量逐渐增加活动后无不适感,护理-活动无耐力,护理措施制定计划并监督执行 向病人说明康复程序 急性期卧床休息教会病人自我监测,护理-自理能力缺陷,相关因素医源性及疾病限制预期目标病人卧床期间生活需要得到满足恢复到原来的日常生活自理水平 护理措施：同活动无耐力,护理-排便异常：便秘,相关因素进食少 活动少不习惯床上排便 预期目标能适应排便习惯的暂时改变能运用缓解便秘的措施,护理-排便异常：便秘,护理措施评估排便情况 急性期：床上或床边排便 恢复期指导,提供隐蔽的环境先前使用开塞露环形按摩腹部必要时指探察直肠,早期进行床上活动腹部和盆腔底肌肉收缩运动 适当增加饮食中纤维素和进水遵医嘱使用接触性泻药：酚酜,护理-焦虑 恐惧,相关因素剧烈疼痛伴濒死感担心疾病预后入住冠心监护室 预期目标陈诉身心舒适度增加能了解焦虑恐惧的症状体征应用有效机制控制焦虑恐惧护理措施：有效的心理护理,护理-知识缺乏,相关因素疾病、治疗信息来源不足 预期目标能叙述心肌梗死有关知识掌握预防心绞痛及并发症措施病人家属能学会简单的急救措施 护理措施：有效的健康教育,护理-健康指导,建议出院后继续康复训练 6-8周可恢复性生活教会家属基本心肺复苏技术 参见“心绞痛”病人的健康指导,
