围术期心律失常的诊断和治疗.ppt
围术期心律失常的评价及处理,术中心律失常发生率全身麻醉 70%心胸、大血管手术 100%,常见原因和诱因,术前并存疾病 麻醉药 电解质异常 体温降低 麻醉操作和手术刺激 再灌注心律失常,常见的围术期心律失常,快速性心律失常窦性心动过速房性心动过速心房颤动、心房扑动室性心动过速心室颤动各种性质的早搏缓慢性心律失常窦性心动过缓房室传导阻滞束支传导阻滞,快速性心律失常,窦性心动过速,无特殊处理寻找原因必要时-阻滞剂,多见于麻醉期间或术后，相对良性首先考虑复律药物复律：普罗帕酮、乙胺碘呋酮静推若血压不稳定，同步直流电复律，50J,房性心动过速,心房扑动,心房率250-350次/分节律规则，呈F波2:1或其他比例房室传导,心房扑动的治疗,若术前已经长期存在：受体阻滞剂或钙拮抗剂控制室率为主，心功能正常，一般不影响手术手术中或术后出现，常需复律房扑伴快速心室率、血流动力不稳定。同步直流电转复（50-100J）药物转复：普罗帕酮、乙胺碘呋酮静推,心房颤动,术前、术中、术后均常见基线为大小、形体不一，节律不规则的“f”波冲动经AV结的传导是随机的不规则的心室率,心房颤动患者的术前评价,是否合并严重的器质性心脏病心功能如何是否合并心脏血栓等心室率控制如何：过快或过慢是否长期应用抗凝药,最常见的为原有房颤术中或术后心率明显加快：以控制室率为主，可以静脉应用洋地黄制剂、倍他受体阻断剂、异搏定等，血流动力学不稳定，同步直流电复律若术中或术后出现，可首先考虑复律药物复律：普罗帕酮、乙胺碘呋酮、氟卡胺、伊布利特等静推血流动力学不稳定，同步直流电复律，100焦,心房颤动的处理,室性心动过速,多于术中或术后出现，情况紧急，需立即处理药物治疗：乙胺碘呋酮、普罗帕酮、利多卡因电复律：若合并血流动力学障碍，立即同步直流电复律，100-150焦耳,室性心动过速,需注意电解质、QT间期等电交感风暴，需考虑用倍他受体阻断剂,心室颤动,细颤：电活动振幅低,粗颤：电活动振幅高，大小形态不一，节律不规则,心室颤动的治疗,尽快进行电除颤恢复有效节律前进行心肺复苏,各种性质的早搏,常见多存术前、术中、术后非常在认识误区大部分不需要特殊处理，对手术影响不大，仅需观察对室性早搏重在评估，治疗不够或过度,术前评价,病因诊断心脏结构的改变心功能情况心电图特点（普通心电图、动态心电图）,病因诊断,合并器质性心脏病，相对恶性程度较高未合并器质性心脏病（特发性），无明确病因可查，预后相对良好,心脏扩大是室性心律失常预后的独立危险因素之一心脏超声或X线检查可明确提示有预见性地向家属讲明病情,心脏结构的改变,心功能情况,心功能愈差，则其心律失常恶化的可能性愈大，恶性程度越高EF小于40%可作为恶性室性心律失常一个独立的预测因素,室性心律失常本身的一些特点：1 室早的频率 2 QRS波时限，是否大于160毫秒 3 QRS波形态是否一致，是否呈多源性 4 R on T现象等长Q-T间期Brugada综合征T波电交替J点异常,心电图特点,多形性室性早搏,PVC的配对间期不固定、形态不一致,II,R-on-T现象,PVC落在T波下降支引发室颤,II,缓慢性心律失常,围手术期多见需要仔细评判严格掌握临时起搏器的适应症,窦性心动过缓,常见，有过分关注的倾向动态心电图评价，应注意最慢心率；是否有严重的心动过缓，如40次以下；间歇性的停跳等阿托品实验仅作为参考，不应作为临时起搏的主要依据,窦性心动过缓的处理,大部分仅需观察首选药物：阿托品静脉注射需要时防止临时起搏器,房室传导阻滞,根据阻滞程度部分阻滞：I度AVBII度AVB：I型、II型完全阻滞/III度AVB,I度AVB,无需特殊治疗应注意其发展为II度/III度AVB的可能,II度房室传导阻滞,部分冲动传导，部分冲动被阻滞II度AVB的分型II度I型AVBII度II型AVB,II度 I型AVB的治疗,常由于副交感神经张力增加，或药物作用（如洋地黄）通常为一过性，预后良好通常无需特殊治疗，但应监护是否发展为III度AVB心室率过慢可给予阿托品阿托品无效或禁忌时可用临时起搏器,II度 II型AVB的治疗,与传导通路的器质性病变有关常发展为III度AVB，预后差诊断II度II型AVB后应放置永久性起搏器临床上病人的情况常需要先置入临时起搏器,III度房室传导阻滞,房室间传导完全阻断阿托品、异丙肾上腺素临时起搏器，永久起搏器,束支传导阻滞,完全性右束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞左前分支传导阻滞左后分支传导阻滞,多仅需观察，不必特殊处理,要选用作用快的静脉制剂常用的药物有：乙胺碘呋酮、利多卡因、普罗帕酮、倍他乐克等，而其他药物临床已很少应用,围手术期常用抗心律失常药物,静脉乙胺碘呋酮的用法,负荷量：5mg/kg，30分钟左右维持量：8001200mg/24小时,利多卡因的用法,负荷剂量（必须给，否则无效）：不超过5mg/kg(30分钟左右)，分次给，每次100mg左右，注意速度不能太慢（与其他抗心律失常药物的区别）维持剂量：1-3mg/kg/小时，或正常成人1-3 mg/分钟在维持量的过程中，若心律失常有反复，可再次予以静脉冲击,普罗帕酮的静脉制剂用法,负荷量：不超过5 mg/kg，分次给予，首次70-140mg 静推（5分钟左右），必要时重复维持量：正常成人600-800mg/24 小时,倍他乐克静脉制剂,某些肾上腺素依赖的心律失常，如先天性LQTS并发的尖端扭转性室速等交感风暴静推5mg/次，5-10分钟可重复，总量可达15mg,常用-受体阻滞剂,Verapamil静脉制剂,静注：5mg，30分钟后可可重复给药静脉输注：最大量5g/kg/min口服：4080mg tidqid（最大量480mg/day）,阿托品的静脉应用,静脉注射：成人0.41.0mg（可重复）儿童：0.02mg/kg（最小剂量0.1mg，最大剂量0.4mg，可重复）,
