宫颈疾病规范化治疗流程.ppt
宫颈疾病规范化治疗流程,HPV流行病学现状,今年10月6日首先公布的诺贝尔生理学或医学奖上，德国人哈拉尔德楚尔豪森获诺贝尔奖。人乳头瘤病毒与宫颈癌的关系的明确，使宫颈癌成为目前所有癌症中唯一病因明确、唯一可以早期预防和治疗、唯一可以彻底根除的癌症。,三阶梯的筛查:细胞学+初筛阴道镜助诊组织学确诊(金标准),我们的任务,HPV,HPV 病毒学的基础知识,1.小环状双链DNA 病毒2.直径50-55nm 3.癌基因E6E7,HPV16,L1:主要衣壳蛋白，是疫苗的主要成分,L2:次要衣壳蛋白，是市售抗体的主要识别位点,E4：结合并破坏细胞角蛋白网，形成挖空细胞的外观,E2：负性调节E6和E7，维持凋亡和细胞周期的调控。通常在病毒发生整合（病毒整合时会破坏E2基因的结构）时失活,HPV 的主要致癌基因 E6 通过抑制 p53而阻断凋亡 E7 通过抑制pRB使细胞周期失控,X,HPV 病毒学的基础知识,目前世界上已发现的110 余种HPV,大约35 种型别涉及生殖道感染，约20种与肿瘤有关。根据不同型别HPV 与癌发生的危险性高低分为高危型和低危型2 种。,性接触传播丈夫阴茎HPV的存在可使妻子宫颈受染的危险增加9倍，相同的HPV亚型可以在性伴侣中检出，与此相反，处女通常是检测不到HPV感染 直接皮肤接触也被认为是主要的传播方式 母婴传播母亲生殖道的HPV感染也可以传播至她们的婴儿的口腔中,HPV 病毒学的基础知识,HPV感染后可以激发机体产生特异性体液免疫和细胞免疫。针对衣壳蛋白L的IgG和IgA中和抗体在病毒感染的早期较为重要，针对早期蛋白的细胞免疫反应对最终清除病毒可能更为重要。,HPV 病毒学的基础知识,HPV 病毒学的基础知识,宫颈癌的预防性疫苗，在经历长达十多年的临床研究后，终获美国FDA批准上市。它包括已净化并且未激活的来自4种最常见的HPV类型的蛋白质：低危型HPV6、11型和高危型HPV16、18型。,HPV 病毒学的基础知识,目前上市的四价和二价HPV预防性疫苗对已感染此种HPV亚型的女性毫无保护作用，而且也不能防止已接种者感染其它HPV亚型，不过中国食品药品管理局对两家公司提出的注册申请，目前仍在审批之中，但是，中国女性需要适合自己的宫颈癌疫苗。,23 890(筛查人数),细胞学(-)HPV(-)21 409,细胞学(+)HPV(-)488,细胞学(-)HPV(+)370,细胞学(+)HPV(+)523,阴道镜检查533,无病例发现,发现3例,发现59例,发现114例,HPV分型检测应用（1）-筛查,北大医院1000例，HPV阳性率75.3%HR-HPV71.3%;LR-HPV10.6%;M-HPV6.8%宫颈炎组：63.6%（354/557）CIN 81.6%（124/152）CIN 95.1%（136/143）CIN 93.2%（125/134）宫颈癌 100%（14/14 国家十五科研攻关项目,HPV分型检测应用（1）-筛查,1.欧洲妇产科传染科协会已将HPV的检测列为宫颈癌的普查项目，目前正在进行大规模评估。2.美国癌症协会也将HPV检测与TCT检查相结合用于30岁以上的妇女普查，两种检查均阴性，每3年复查1次；若HPV阳性，每1年复查1次。3.南非检测HPVDNA用于宫颈癌筛查的方法，发现HPV的敏感性相当于或优于细胞学检查。,HPV分型检测应用（1）-筛查,HPV分型检测应用（2）-阴道镜适应征,30妇女，细胞学未见上皮内病变和恶性细胞，HPV16，18建议阴道镜。2006 consensus guidelines for management of women with abnormal cervical cancer screening tests www.AJOG.ORG,Plummer et al10058例宫颈癌，8550宫颈鳞癌，1508宫颈腺癌和宫颈腺鳞癌HPV16感染与宫颈癌的相关具有普遍意义宫颈鳞癌：HPV16占46-63%；HPV18占10-14%宫颈腺癌和宫颈腺鳞癌：HPV18占37-41%；HPV16占26-36%。,HPV分型检测应用（2）-阴道镜适应征,CIN23 HR-HPV:94.0%常见亚型：HPV16、33、58、31和52型Logistic Regression分析：HPV16、33和31与CIN23相关，是主要致病型 国家十五科研攻关项目,HPV分型检测应用（2）-阴道镜适应征,HPV分型检测应用（3）-ASCUS分层,ASC病例的管理(2006ASCCP),大于20岁人群6个月后重复细胞学检查高危型HPV检测（可以用残留的液基做）阴道镜检查（40-60%）2006 consensus guidelines for management of women with abnormal cervical cancer screening tests www.AJOG.ORG,Shlay J et al.195例细胞涂片为ASCUS后平均64（12430）天 行阴道镜检查和HPV检测，阴道镜异常再行活检结果:高危HPV总阳性率 31.3%CIN I 36.4%CIN II-III 93.3%Obstet Gynecol,2000;96:410,HPV分型检测应用（3）-ASCUS分层,HPV分型检测应用（3）-ASCUS分层,316例ASCUS患者中,CIN级以上的阳性检出率为18.99%（60316）,宫颈细胞学诊断为ASCUS中,HR-HPV阳性率为68.99%（218316），ASCUS 组中HR-HPV阳性患者CIN级以上宫颈病变的检出率高于HPV阴性者，差异有统计学意义（P0.001）,Houfflin De bange V et al LEEP治疗205例CIN2或3的患者 术前：HPV阳性 94.1%术后：HPV阳性 34.6%提示：治疗后HPV仍为阳性，复发的可能性大 Gynecol Oncol 2003;90(3):287-92,HPV分型检测应用（4）-残留的预测,LEEP治疗500例CIN2或3的患者 术前：HPV阳性 94.0%术后：随访3月HPV阳性 16.6%提示：治疗后HPV仍为阳性，监测力度要 加大，随访时间6月，12月。,HPV分型检测应用（4）-残留的预测,北京市正常人群：23.9%HR-HPV：19.5%，LR-HPV：4.4%，Mixed-HPV：2.0%分布前10位的亚型：16、58、52、68、CP8304、31、33、59、18and 11。国家十五科技攻关项目,HPV分型检测应用（5）-指导疫苗的使用,三阶梯的筛查:HPV+初筛阴道镜助诊组织学确诊(金标准),我们的任务,细胞学,诊断内容和标准描述 病原体 未见上皮内病变 细胞和恶性细胞 其它非瘤 变发现,反应性改变,炎症放疗IUD,表皮细胞萎缩,子宫切除后的 腺细胞,(一)鳞状上皮细胞不正常 非典型鳞状细胞(Atypical squamous cells，ASC)非典型鳞状细胞,意义不明(Atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US)非典型鳞状细胞，不除外上皮内高度病变(Atypical squamous cells，cannot exclude HSIL，ASC-H)鳞状上皮内病变(Squamous Intraepithelial Lesion，SIL)鳞状上皮内低度病变(Low-grade squamous Intraepithelial Lesion，LSIL)鳞状上皮内高度病变(High-grade squamous Intraepithelial Lesion，HSIL)鳞状细胞癌(Squamous cell carcinoma，SCC),诊断内容和标准描述,三阶梯的筛查:HPV+细胞学 初筛 助诊组织学确诊(金标准),我们的任务,阴道镜,三阶梯的筛查:HPV+细胞学 初筛阴道镜 助诊 确诊(金标准),我们的任务,组织病理,病理学诊断,病理学诊断,典型病例,病例-HPV DNA 分型和细胞学诊断,HPV 18,病例-阴道镜诊断,病例-阴道镜诊断,病例-病理学诊断,病例-HPV DNA 分型和细胞学诊断,HPV 16,病例-阴道镜诊断,病例-阴道镜诊断,病例-病理学诊断,HPV（-）,病例-HPV DNA 分型和细胞学诊断,病例-阴道镜诊断,病例-阴道镜诊断,下生殖道HPV感染的干预治疗,HPV的感染是非系统性感染，只局限于最初的感染的部位，感染部位的先天性免疫是阻止感染的第一道防线。主要由局部细胞因子和非特异性的效应细胞，如单核细胞、巨噬细胞和NK细胞。增强生殖道局部免疫力，可加速对HPV的清除 用避孕套控制HPV在性伴间传播是有效和必要的,初筛查结果对症处理,1.细胞学（-），高危型HPV（-）:观察，定期随访。治疗：有接触性出血、分泌过多影响生活质量的慢性宫颈炎患者，表现为宫颈糜烂、宫颈黏膜增生可以行药物、或/和物理治疗。,2.细胞学（-），高危型HPV16、18、33、31建议阴道镜，如CIN者按照CIN做相应处理如无CIN者观察，可以药物治疗。以提高宫颈局部免疫功能为主。,初筛查结果对症处理,3.细胞学（-），其他高危型HPV（+）:观察，定期随访。治疗：以提高宫颈局部免疫功能为主。例如：干扰素类的药物尤靖安，免疫调节的药物纳可佳等等。,初筛查结果对症处理,初筛查结果对症处理,病理结果：挖空改变和湿疣物理治疗：激光、微波、冷冻再加药物治疗：例如：干扰素类的药物尤靖安，免疫调节的药物纳可佳等等。,初筛查结果对症处理,随 访,阴道镜检查,常 规 细 胞 学 筛 查,2次（）,ASCUS,HPV(+),重复宫颈细胞学检查 612个月,高危型HPV DNA检测 12个月,HPV(),细胞学结果为ASCUS、ASCH、LSIL，活检为CIN 1,CIN 1 处理流程ASCCP 2006年CIN处理指南,CIN 1 持续2年：继续随访或治疗治疗的前提：阴道镜检查满意治疗方法：消融 切除阴道镜检查不满意：不能行消融治疗治疗的选择：医生应根据经验、资源、疗效、患者个体情况等考虑,CIN 1 处理流程ASCCP 2006年CIN处理指南,诊断性锥切：阴道镜检查不满意 颈内膜有CIN病变 病人已经治疗过子宫切除：不能作为最初的、主要的治疗方法,CIN 1 处理流程ASCCP 2006年CIN处理指南,细胞学结果为HSIL，AGCNOS，活检为CIN 1 诊断性锥切或随访随访前提：阴道镜检查满意;颈内膜（）方法：阴道镜宫颈细胞学，每6个月，随访1年 2次宫颈细胞学（）：常规细胞学筛查 随访中重复出现细胞学HSIL，AGCNOS：诊断性锥切 复习细胞学、组织学、阴道镜图像：按照更改的结果处理,CIN 1 处理流程ASCCP 2006年CIN处理指南,细胞学结果为HSIL，AGCNOS，活检为CIN 1：阴道镜检查不满意：诊断性锥切（特殊情况除外）,CIN 1 处理流程ASCCP 2006年CIN处理指南,13-20岁：一年体检一次，随访2年。如果细胞学ASC-US，建议阴道镜 如果细胞学HSIL，建议阴道镜活检 不主张检测HPV。妊娠期：随访而不治疗,CIN 1 处理流程ASCCP 2006年CIN处理指南,阴道镜检查满意、组织学诊断CIN 2，3 消融、切除治疗（特殊情况除外）阴道镜检查不满意：组织学诊断CIN 2，3 不能行消融治疗，推荐诊断性锥切CIN 2，3：不能仅连续行细胞学和阴道镜随访（特殊情况除外）子宫切除：不能作为最初的治疗复发性CIN 2，3：推荐诊断性锥切,CIN2、3 处理流程ASCCP 2006年CIN处理指南,1高危型HPVDNA检测：612月2细胞学：每6月3细胞学阴道镜：每6月高危型HPVDNA（）或细胞学 ASCUS：阴道镜检查颈内膜检查HPVDNA（）或2次细胞学（）常规细胞学筛查，持续筛查20年 不能仅根据HPV（）行再次治疗和子宫切除,CIN 2、3处理流程ASCCP 2006年CIN处理指南,切除标本颈管活检 4-6个月的细胞学 处理 重复性诊断性切除 不能进行诊断性切除，可以考虑全子宫切除,CIN 2、3处理流程ASCCP 2006年CIN处理指南,几种例外情况,13-20 岁少女CIN2（满意的阴道镜），两年内可行6个 月的细胞学+阴道镜随访。观察过程中，病变持续或加重，阴道镜活检。持续2年可以诊断性切除。13-20 岁少女的CIN3或CIN2（不满意的阴道镜）诊断性切除。妊娠期的CIN2,3，3个月重复阴道镜检查。仅在病情加重取活检。产后6-8 周评估处理。,全子宫切除：无生育要求 诊断性切除为AIS保守性处理：切缘净 术中颈管活检无CIN或AIS,AIS 的处理流程ASCCP 2006年CIN处理指南,联合应用6个月一次：细胞学 HPV DNA 阴道镜 ECC终生随访（除外子宫切除后）,AIS 的处理流程ASCCP 2006年CIN处理指南,HPV是人类癌瘤发病中唯一可以完全确认的致癌病毒。现今的研究甚至可以证实：预防HPV感染就可以预防宫颈癌，没有HPV感染就可以不罹患宫颈癌。,
