常见呼吸系统感染性疾病的诊治2套讲座.ppt

呼吸系统感染性疾病的抗感染治疗,原则：,一、抗感染治疗 经验性治疗 针对性治疗二、对症治疗 排痰引流 镇咳扩支 退热降温三、营养支持 免疫调节 只要针对慢性感染，体质衰弱者,抗感染治疗：,一、使用抗感染药物应注意的若干问题使用抗菌药物治疗过程中应注意的共性问题 在使用抗菌药物治疗过程中，要密切观察药物治疗效果和不良反应，治疗23d进行评价。如疗效不佳时，应考虑：抗菌药物的选择是否恰当，如细菌对该药物不敏感，应予及时更换。是否由于剂量、疗程不足或给药途径不当，导致感染部位未达到或不能维持有效的药物治疗浓度。化脓性病灶未被发现或处理，如脓肿未引流，胆道阻塞未解除等。合并有未发现的其他部位的感染，未能及时处理。患者有失水，贫血，酸碱平衡失调等。是否出现诊断错误，如为非感染性疾病或非细菌性感染。,呼吸系统感染性疾病的治疗：,治疗原则支气管扩张患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗，并保持呼吸道引流通畅，提高机体免疫力。,呼吸系统感染性疾病的治疗：,十、支气管扩张合并感染,支气管扩张,针对性治疗,合并感染,肺炎链球菌,宜选 青霉素可选阿莫西林、氨卞西林,青霉素敏感,青霉素中介及耐药,宜选 第三代头孢菌素可选氟喹诺酮类,宜选 第三代头孢菌素可选氟喹诺酮类，第四代头孢菌素,肺炎克雷伯菌等肠杆菌,宜选 阿莫西林/克拉维酸，氨卞西林/舒巴坦可选克林霉素、甲硝唑,厌氧菌,宜选 氟喹诺酮类可选哌拉西林氨基糖苷类，抗铜绿假单胞菌头孢菌素氨基糖苷类,铜绿假单胞菌,万古霉素，替考拉宁，利奈唑胺,MRSA,呼吸系统感染性疾病的治疗：,十、支气管扩张合并感染,支气管扩张,经验性治疗,不需要抗感染治疗,未合并感染,合并感染,轻者青霉素、阿莫西林、第一代或第二代头孢菌素、喹诺酮类重者第三代或第四代头孢菌素，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，氟喹诺酮类，怀疑有厌氧菌感染者可加用甲硝唑，替硝唑，克林霉素,呼吸系统感染性疾病的治疗：,治疗原则体位引流通畅至关重要。在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后，根据药敏试验结果结合临床情况调整用药。抗菌药物总疗程610周，或直至临床症状完全消失，X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条絮状阴影为止。,呼吸系统感染性疾病的治疗：,九、肺脓肿,肺脓肿,针对性治疗,宜选 青霉素（大剂量），克林霉素，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂可选氨卞西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，氨卞西林或阿莫西林甲硝唑,厌氧菌,肺炎链球菌,宜选 青霉素G或青霉素V可选氨卞（阿莫）西林，第一代头孢菌素，克林霉素,溶血性链球菌,宜选 苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林可选头孢唑林，头孢呋辛，克林霉素,金黄色葡萄球菌,宜选 第二代或第三代头孢菌素氨基糖苷类可选氟喹诺酮类、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,肠杆菌科细菌,MSSA,MRSA,宜选 万古（去甲万古）霉素磷霉素可选万古（去甲万古）霉素利福平，替考拉宁和利奈唑胺,宜选 青霉素可选氨卞西林，阿莫西林,PSSP,PRSP,宜选 头孢噻膴可选呼吸喹诺酮,呼吸系统感染性疾病的治疗：,九、肺脓肿,肺脓肿,经验性治疗,覆盖需氧菌和厌氧菌,抗厌氧菌：宜选 青霉素（大剂量），克林霉素，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂可选 氨卞西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，氨卞西林或阿莫西林甲硝唑抗需氧菌：宜选 阿莫西林，氨卞西林，第二或第三代头孢菌素，氨基糖苷类可选 万古（去甲万古）霉素，氟喹诺酮类，内酰胺类、内酰胺酶抑制剂,呼吸系统感染性疾病的治疗：,治疗原则积极进行痰。气管吸出物标本的涂片检查及培养，寻找病原真菌。在病原真菌未明确前，可参考常见的病原真菌给予经验治疗；明确真菌及类型后，可根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整给药。疗程一般需较长，具体疗程因感染部位和真菌种类而异。严重感染的治疗应联合应用具有协同作用的抗真菌药物，并应静脉给药，以增强疗效并延缓耐药菌株的产生。在应用抗真菌药物的同时，应积极治疗可能存在的基础疾病，增强机体免疫功能，并监测抗真菌药物的不良反应。有指征时需进行外科手术治疗。,呼吸系统感染性疾病的治疗：,八、真菌性肺炎,吸入性肺炎,针对性治疗,宜选 氟康唑可选两性霉素B氟孢嘧啶，两性霉素B含脂制剂,念珠菌属,宜选 氟康唑可选两性霉素B或两性霉素B含脂制剂氟孢嘧啶,隐球菌属,两性霉素B,毛霉菌,宜选 两性霉素B氟孢嘧啶可选伏立康唑、卡泊芬净,曲霉菌,宜选 氨卞西林或青霉素可选多西环素、头孢曲松、克林霉素、红霉素,放线菌属,宜选 复方磺胺甲噁唑可选米诺环素,诺卡菌属,宜选 两性霉素B、伊曲康唑可选两性霉素B含脂制剂，氟康唑,组织胞浆菌,复方磺胺甲噁唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑,人肺孢子菌,侵袭性真菌感染原因：广谱抗生素及免疫抑制剂的应用 肿瘤，HIV 器官移植，介入治疗 人口老龄化，慢性基础疾病,呼吸系统感染性疾病的治疗：,八、真菌性肺炎,对侵袭性真菌感染的诊断：传统诊断方法：胸部CT影象学 新的诊断方法：抗原检测，GM试验，G试验 GM试验（半乳甘露聚糖）对曲霉菌敏感。G试验对念球菌和曲霉菌均敏感，但需要一周检 测两次才能说明有无真菌感染。,呼吸系统感染性疾病的治疗：,常用抗真菌药物：1.三唑类：氟康唑，伏立康唑（氟康唑衍生物）伊曲康唑，帕萨康唑（伊曲康唑衍生物）2.多烯类：两性霉素B及脂质体3.棘白菌素类：卡泊芬净，阿尼芬净 米卡芬净（抑菌药物）单独应用或联合应用,呼吸系统感染性疾病的治疗：,抗侵袭性真菌感染治疗建议：高危人群 预防治疗 拟诊 经验治疗 临床诊断 先发治疗 确诊 目标治疗,呼吸系统感染性疾病的治疗：,呼吸系统感染性疾病的治疗：,八、真菌性肺炎,真菌性肺炎,经验性治疗,宜选氟康唑可选伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B氟孢嘧啶,呼吸系统感染性疾病的治疗：,治疗原则大多数病毒性肺炎缺乏特异性治疗，病原明确的病毒性肺炎可以给予相应的抗病毒治疗，尽早应用效果较好。干扰素具有抗病毒作用，对阻止病情进展起一定的作用。SARS、禽流感病毒所致的肺炎，应注意及时隔离，给予吸氧、监测及支持治疗，必要时给予激素和机械通气治疗。巨细胞病毒性肺炎多见于器官移植后的患者，宜选更昔洛韦，一般疗程至少23周。单纯疱疹病毒宜选阿昔洛韦,七、病毒性肺炎,呼吸系统感染性疾病的治疗：,治疗原则化学性吸入性肺炎主要治疗是呼吸支持及对症处理，仅在出现继发性肺部感染时才使用抗菌药物。细菌性吸入性肺炎时痰检厌氧菌无意义，但需对支气管吸出物或脓胸液体进行培养，指导抗菌药物使用。医院以外发生吸入性肺炎的患者，多有厌氧菌感染；但医院内吸入性肺炎可能涉及多种微生物，包括革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌以及厌氧菌，故尽可能选择针对性抗菌药物进行治疗。,六、吸入性肺炎,呼吸系统感染性疾病的治疗：,六、吸入性肺炎,吸入性肺炎,针对性治疗,宜选 克林霉素600mg静脉注射，q68h；或甲硝唑合用克林霉素,厌氧菌,宜选 氨卞西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦可选碳青酶烯类，氟喹诺酮类,不动杆菌素,宜选 第二代或第三代头孢菌素可选氟喹诺酮类，第四代头孢菌素,肺炎克雷伯菌等肠杆菌,宜选 苯唑西林、氯唑西林可选第一代或第二代头孢菌素，林可霉素，克林霉素,金黄色葡萄球菌,宜选 哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮，环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类可选具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类/内酰胺酶抑制剂或碳青酶烯类氨基糖苷类,铜绿假单胞菌,化学性吸入性肺炎不合并感染者,不需要抗感染治疗,MSSA,MRSA,宜选 万古（去甲万古）霉素、替考拉宁、利奈唑胺可选磷霉素，利福平，复方磺胺甲噁唑与万古（去甲万古）霉素联用，不宜单用,呼吸系统感染性疾病的治疗：,六、吸入性肺炎,吸入性肺炎,经验性治疗,氨基糖苷类或环丙沙星联合下述之一：第三代头孢菌素，亚胺培南，抗假单胞的青霉素或内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（如替卡西林加棒酸）。对青霉素过敏者可选用氨曲南加克林霉素,呼吸系统感染性疾病的治疗：,治疗原则用药个体化。积极进行病原学检查。及早控制，及早撤机。我院推荐使用有创无创序贯撤机,呼吸系统感染性疾病的治疗：,五、呼吸机相关性肺炎,呼吸机相关性肺炎,针对性治疗,宜选 苯唑西林、氯唑西林可选第一代或第二代头孢菌素，林可霉素、克林霉素、喹诺酮类,金黄色葡萄球菌,MSSA,MRSA,宜选 万古（去甲万古）霉素、替考拉宁、利奈唑胺,肠杆菌科,宜选 第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类可选氟喹诺酮类，内酰胺类抑制剂，氨曲南、碳青酶烯类,铜绿假单胞菌,宜选 哌拉西林、头孢他啶，头孢哌酮、环丙沙星等氟喹诺酮类、联合氨基糖苷类可选具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类酶抑制剂或碳青酶烯类氨基糖苷类,不动杆菌属,宜选 碳青酶烯类，氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶,真菌,宜选 伏立康唑，伊曲康唑，两性霉素B,厌氧菌,宜选 青霉素联合克林霉素、氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸可选甲硝唑、阿莫西林、头孢西丁,流感杆菌,宜选 第二代或第三代头孢菌素、新大环内酯类、氟喹诺酮类可选内酰胺类抑制剂（氨卞西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸）,红霉素联合利福平、左氧沙星。可选新大环内酯类联合利福平、多西环素联合利福平,军团菌,呼吸系统感染性疾病的治疗：,五、呼吸机相关性肺炎,呼吸机相关性肺炎,经验性治疗,可选喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；广谱内酰胺类抑制剂（替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）；碳青酶烯类；必要时联合万古霉素；疑有真菌感染加用抗真菌药,第二、三代头孢菌素（不必抗假单胞活性）、内酰胺类酶抑制剂；青霉素过敏者可选氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类,轻中症,重症,呼吸系统感染性疾病的治疗：,四、医院获得性肺炎,医院获得性肺炎,针对性治疗,宜选 苯唑西林、氯唑西林可选第一代或第二代头孢菌素，林可霉素、克林霉素,金黄色葡萄球菌,MSSA,MRSA,宜选 万古（去甲万古）霉素、替考拉宁、利奈唑胺可选磷霉素、利福平、复方磺胺甲噁唑与万古（去甲万古）霉素联合，不宜单用,肠杆菌科,宜选 第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类可选氟喹诺酮类，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，碳青酶烯类,铜绿假单胞菌,宜选 哌拉西林、头孢他啶，头孢哌酮、环丙沙星等氟喹诺酮类、联合氨基糖苷类可选具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类/内酰胺酶抑制剂或碳青酶烯类氨基糖苷类,不动杆菌属,宜选 氨卞西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦可选碳青酶烯类，氟喹诺酮类,真菌,宜选 伏立康唑，伊曲康唑，两性霉素B可选氟胞嘧啶（联合用药），氟康唑,厌氧菌,宜选 克林霉素，氨卞西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸可选甲硝唑,呼吸系统感染性疾病的治疗：,四、医院获得性肺炎,医院获得性肺炎,经验性治疗,选用喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；光谱内酰胺类/内酰胺类抑制剂（替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）；碳青酶烯类；必要时联合万古霉素；疑有真菌感染加用抗真菌药,第二、三代头孢菌素（不必抗假单胞活性）、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者可选氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类,轻中症,重症,呼吸系统感染性疾病的治疗：,治疗原则尽早开始抗菌药物经验治疗。应选用能覆盖肺炎链球菌，流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌等。住院治疗的患者入院后应立即采取痰标本最好在应用抗菌药物之前，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药序贯治疗。,呼吸系统感染性疾病的治疗：,三、社区获得性肺炎(CAP),社区获得性肺炎,针对性治疗,宜选 青霉素，氨卞（阿莫）西林可选第一代或第二代头孢菌素,肺炎链球菌,宜选 红霉素等大环内酯类可选氟喹诺酮类，多西环素,肺炎衣原体,肺炎支原体,宜选 氨卞西林，阿莫西林，氨卞西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸可选第一代或第二代头孢菌素，氟喹诺酮类,流感嗜血杆菌,宜选 红霉素等大环内酯类可选氟喹诺酮类,军团菌属,宜选 第二代或第三代头孢菌素可选氟喹诺酮类，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,革兰阴性杆菌,宜选 第一代或第二代头孢菌素可选氟喹诺酮类，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，万古霉素等，替考拉宁，利奈唑胺,金黄色葡萄球菌,宜选 哌拉西林氨基糖苷类，抗铜绿假单胞菌，头孢菌素氨基糖苷类可选氟喹诺酮类,铜绿假单胞菌,呼吸系统感染性疾病的治疗：,三、社区获得性肺炎(CAP),社区获得性肺炎,经验性治疗,老年,重症患者,宜选 第二代或第三代头孢菌素大环内酯类、氨卞西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸大环内酯类可选呼吸喹诺酮类,宜选 第三代头孢菌素大环内酯类，氟喹诺酮类大环内酯类可选具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类大环内酯类,无基础疾病，不需住院,青年,宜选 青霉素，氨卞（阿莫）西林大环内酯类可选第一代头孢菌素类大环内酯类,宜选 第一代或第二代头孢菌素大环内酯类 可选氨卞西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸大环内酯类；氟喹诺酮类大环内酯类,需住院,2007年IDSA/ATS CAP 诊治指南的部分内容介绍：,早期（治疗72小时）就诊时疾病的严重性，微生物耐药（未覆盖病原体，敏感性不够）转移性感染（脓胸/肺炎旁的，心内膜炎、脑膜炎、关节炎）误诊 肺栓塞，吸入性肺炎，ARDS 血管炎（例如，SLE）延迟 医院内二次感染（医院内肺炎，肺外的，共病加重）并发非传染性疾病（PE，心肌梗死，肾功能衰竭）,加重或进展,2007年IDSA/ATS CAP 诊治指南的部分内容介绍：,CAP预防,50岁以上及高危人群：注射流感疫苗65岁以上及高危人群：注射肺炎链球菌疫苗戒烟，严格卫生管理，洗手等,2007年IDSA/ATS CAP 诊治指南的部分内容介绍：,无反应的类型和病因学,早期（治疗72小时）正常反应延迟 微生物耐药 未覆盖病原体 敏感性不够 肺炎旁胸腔积液/脓胸 医院内二次感染 医院内肺炎肺炎 肺外的 非感染性 肺炎并发症（例如，BOOP）误诊：PE,CHF，血管炎药物热,无改善,2007年IDSA/ATS CAP 诊治指南的部分内容介绍：,抗生素的序贯治疗,血流动力学稳定临床疗效改善胃肠道功能正常 可以由静脉给药改为口服，选择口服用药应与静脉用药属同类。,无反应肺炎,指CAP患者尽管接受了抗菌药物的治疗，但是没有足够临床反应的情况，约有15的CAP患者会出现对初始的抗菌药物治疗无反应。要做系统性分析，找原因。,2007年IDSA/ATS CAP 诊治指南的部分内容介绍：,抗生素的疗效,CAP患者，满足下述3个条件后就可以停用抗菌药物：抗菌药物治疗5天；体温持续正常48-72小时；以下的病情平稳指标仅有1项未满足（a.体温37.8，b.心率100次/分，c.呼吸室内空气时动脉血氧饱和度90或者氧分压60mmHg）如果初始的经验性治疗无效，或者患者并发肺外的感染（如脑膜炎、心内膜炎等），抗菌药物的疗程则需要延长,2007年IDSA/ATS CAP 诊治指南的部分内容介绍：,根据PK/PD（药动学/药效学）合理安排治疗方案,抗菌药物分成,时间依赖型,浓度依赖型,时间依赖型药物：青霉素、头孢菌素、碳青霉稀类,决定疗效PK/PD参数是TMIC%（血药浓度高于MIC占给药间歇时间的百分数）,青霉素、碳青霉稀类40头孢菌素类50,浓度依赖型药物：喹诺酮类、氨基糖苷类,决定疗效的PK/PD参数是Cmax/MIC10-12或AUIC 24h达到100,2007年IDSA/ATS CAP 诊治指南的部分内容介绍：,2007年IDSA/ATS CAP 诊治指南的部分内容介绍：,CAP病情严重程度的评估及治疗场所确立：包括CURB65及PSI两种评分,CURB65(Confusion,Bun7mmol/L或20mg/dl,Respiratory rate30/min,Blood pressure90/60mmHg,age 65y)PSI(preumonia Severity index肺炎严重指数),2007年IDSA/ATS CAP 诊治指南的部分内容介绍：,早发HAP（住院5天）：病原菌与CAP相似晚发HAP（住院5天）：耐多药G杆菌（铜绿假单胞菌，产ESBL肺克，不动杆菌）MRSA和军团菌。,2007年IDSA/ATS CAP 诊治指南的部分内容介绍：,“超级细菌”引人瞩目 CA-MRSA，社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。CA-MRSA是指门诊或住院48小时内即分离出MRSA菌株。患者无MRSA感染或定植史，无护理中心居住史，无血液透析史，在过去一年里无外科手术史及永久性导管或医疗装置植入。CA-MRSA感染多发生在儿童和年轻人，主要是经济条件欠佳，居住环境恶劣，同性恋等。CA-MRSA容易导致皮肤及软组织的感染，也会引起坏死性肺炎及骨髓炎。CA-MRSA对-内酰胺抗生素耐药，CA-MRSA需要实验室的检查确定。,2007年IDSA/ATS CAP 诊治指南的部分内容介绍：,2007年IDSA/ATS CAP 诊治指南的部分内容介绍：,根据流行病学和临床资料确定CAP的病原菌。分为不住院的诊治患者、普通病房患者、ICU患者,呼吸系统感染性疾病的治疗：,治疗原则伴痰量增加，浓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等抗菌药物。对疗效不佳的患者可根据痰培养和药敏试验结果调整用药。轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。,呼吸系统感染性疾病的治疗：,二、慢性支气管炎急性发作,慢性支气管炎急性发作,合并感染,无明显感染征象,经验性治疗,针对性治疗,轻者青霉素、阿莫西林、第一代或第二代头孢菌素、喹诺酮类重者第三代、或第四代头孢菌素，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类，怀疑有厌氧菌感染者可加用甲硝唑、替硝唑、克林霉素,不需要抗感染治疗,流感嗜血杆菌,宜选 氨卞西林、阿莫西林、氨卞西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸可选 复方磺胺甲噁唑，第一、二代头孢菌素，氟喹诺酮类,肺炎链球菌,青霉素敏感,青霉素中介及耐药,宜选 青霉素可选 阿莫西林、氨卞西林,宜选 头孢曲松可选 氟喹诺酮类,卡他莫拉菌,宜选 复方磺胺甲噁唑、口服第一、二代头孢菌素可选 氟喹诺酮类，阿莫西林/克拉维酸，氨卞西林/舒巴坦,肺炎支原体肺炎衣原体,宜选 大环内酯类可选 多西环素，氟喹诺酮类,肺炎克雷伯菌等肠杆菌,宜选 第二代或第三代头孢菌素可选 氟喹诺酮类，第四代头孢菌素,铜绿假单胞菌,宜选 派拉西林、头孢他啶，头孢吡膴可选 环丙沙星、氨曲南、碳青霉烯,呼吸系统感染性疾病的治疗：,治疗原则过敏反应，物理化学因素，病毒均可引起气管支气管炎症反应，表现为急性气管支气管炎，因此本病以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。极少由肺炎支原体，百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，可给予抗菌 药物治疗。,呼吸系统感染性疾病的治疗：,一、急性气管支气管炎,急性支气管支气管炎,抗菌药物治疗,理化等因素所致不需要抗菌药物治疗,经验性治疗,病原性检查,针对性治疗,阴,阳,选用大环内酯类，青霉素类，头孢菌素及氟喹诺酮类等药物普通患者口服抗菌药物即可较重者给予肌内注射或静脉滴注,细菌,肺炎支原体、肺炎衣原体,同社区获得性肺炎（CAP）,抗感染治疗：,2.危重病患者感染的降阶梯疗法的益处 降阶梯疗法是降低病死率的一种策略。就危重病患者而言，避免了因细菌耐药而造成的抗菌药物反复调试，最大可能地保证抗感染治疗的最佳疗法。3.适应症 反复住院有多种抗菌药物治疗史及ICU中疑是耐药菌感染的危重病患者。使用呼吸机时间较长（7d），有产生耐药的可能。有侵袭性操作史，疑有多个部位或多种细菌感染者。危及生命的重症感染患者，如：感染伴APACHE评分指数高，合并多脏器衰竭及有休克表现者。,抗感染治疗：,四、目前重要的耐药菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）,耐万古霉素的肠球菌（VRE）青霉素不敏感的肺炎链球菌（PNSP，包括PISP及PRSP）通过产生超广谱内酰胺酶（ESBLs）耐青霉素类、第三代和第四代头孢菌素以及氨曲南的肠杆菌科细菌。通过高产染色体异型（AmpC）内酰胺酶的肠杆菌科细菌耐第三代、第四代头孢菌素和碳青霉烯类的铜绿假单胞菌；对内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类多重耐药的不动杆菌对碳青霉烯耐药的嗜麦芽窄食单孢菌耐氟康唑的白色念珠菌及非白色念珠菌对利福平、异烟肼、乙胺丁醇等多药同时耐药的结核分支杆菌。,抗感染治疗：,上述3个阶段的治疗用药，第一阶段用静脉内给药是绝对必要的。在第二阶段，当选择针对性很强的抗菌药物后，若患者能口服药物并可较好的吸收时即可转为口服治疗。对于第三阶段，患者多半可出院在家中治疗，序贯疗法的适当时机可考虑从第二阶段开始。国外有学者提出序贯疗法改为口服用药的临床标准：1、体温正常至少达24h；2、与感染相关症状和体征已得到改善或控制；3、不存在感染的合并症或并发症。4、无细菌耐药的高危因素。5、外周血白细胞计数和分类已恢复正常，C反应蛋白正常。6、无胃肠道吸收障碍。7、对换用的抗生素无过敏等禁忌证。6.适应症 主要用于治疗社区获得性肺炎、泌尿道感染，盆腔炎，皮肤和软组织感染等疾病。7.抗菌药物的选择 序贯疗法抗菌药物可选用内酰胺类、氟喹诺酮类、大环内脂类、糖肽类。,抗感染治疗：,三、危重病患者感染的降阶梯疗法1.何谓降阶梯疗法 降阶梯疗法是一种对危及生命的危重病患者抗感染的经验性治疗方案。指初期经验治疗选择抗菌谱广且能覆盖所有可能引起感染病原菌的抗菌药物的一种用药策略。要贯彻“重拳出击，全面覆盖”的原则，突破传统的升阶梯用药方案，为抢救患者的生命赢得时间。通常抗菌药物的经验性治疗的疗程不超过1周。临床医师要在治疗前留取病原菌培养标本，一旦病原菌明确，应尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试验修改治疗方案，改用针对性强的窄谱抗菌药物，也称为目标治疗。勿将广谱、强效的抗菌药物留作最后治疗的一种手段。危重病患者感染的降阶梯疗法应强调用药的针对性和及时性。,抗感染治疗：,4.药动学/药效学（PK/PD）基础（1）药物为时间依赖型：如 内酰胺类药物，即给药期间血药浓度超过致病菌的最小抑制菌浓度（MIC）时间越长，则抗菌活性越强；但当其血药浓度超过MIC45倍后，再增加药物浓度并不能增强其抗菌活性。因此，这类药物的给药策略是尽量延长给药期间血药浓度超出致病菌MIC的时间（TMIC%）。即血药浓度高于MIC 占给药间歇时间的百分数。青霉素和碳青霉烯类要求40%，头孢菌素要求50%。,抗感染治疗：,（2）药物为浓度依赖型：如氟喹诺酮类药物，氨基糖苷类，即取决于此类抗菌药物在血液中所达到的峰浓度。其特点是：有明显的抗生素后效应（PAE），要求其PK/PD参数即Cmax/MIC达到10-12，或者AUIC达到100。每天给药一次即可。这些特点决定了应用氟喹诺酮类抗菌药物是序贯疗法的最佳选择。,抗感染治疗：,二、抗菌药物的序贯治疗转换时机临床治疗严重感染性疾病通常分3个阶段：第一阶段 治疗最初的23d，这时感染的病原尚不明确，主要凭临床经验选择抗菌药，并要求感染部位的药物能迅速达到有效浓度以控制感染，故多采用静脉内给药。第二阶段 始于治疗的第4天左右，此时患者的临床症状通常有所改善，致病菌及其药敏结果也已明确，可根据这些结果选用针对性更强的抗菌药。第三阶段 一般从治疗的第7天前后开始，此时患者的病情已经稳定，属巩固治疗阶段。,抗感染治疗：,二、抗菌药物的序贯治疗定义 目前序贯疗法尚无明确的定义，通常是指选用半衰期长且生物利用度接近注射剂的抗菌药物口服制剂替代注射剂继续进行治疗的方法，它是同一种药物不同剂型间的转换。益处 使用序贯疗法治疗感染性疾病可缩短住院时间，降低院内感染的发生率，降低治疗费用，节约医疗资源。潜在缺点 如果初始静脉治疗转换过早，均会影响抗感染治疗的效果。,抗感染治疗：,联合使用抗菌药物应注意的问题 滥用抗菌药物联合治疗可能导致的不良后果：增加二重感染的发生率增加药物过敏及毒性反应发生率。增加不必要的医疗资源浪费。混淆诊断，延误病情，如横膈下，腹腔或肝脓肿，可因盲目联合应用抗菌药物，延误手术治疗时间。特殊情况下使用抗菌药物应注意的问题肾功能不全患者肝功能不全患者新生儿妊娍期妇女哹乳期妇女老年人,概念,呼吸系统感染：1，上呼吸道感染（简称“上感”）2，下呼吸道感染（气管-支气管-肺实质感染）,病原学诊断的价值,目前，90%以上的下呼吸道感染是靠经验性治疗来选择抗菌药的！呼吸道感染病原学诊断的价值：1，特异性差：口咽部常驻病原体污染，不作上、下呼吸道粘液或痰的鉴别；2，阳性率低：留痰前多数已经应用抗生素治疗，某些病原体本身培养困难；3，标本取样困难：无痰或少痰，痰液粘稠，送检保存困难。,新的分类法,新的分类方法1999年，社区获得性肺炎与医院获得性肺炎诊断和治疗指南：基于社区人群特点和病原体分布特点的新分类法，具有实用、可行的特点，涵盖所有社区下呼吸道感染。新分类方法的局限性：病原体多种多样、宿主基础状况多种多样、临床及影像学表现缺乏特异性、呼吸道感染的复杂性。,社区下呼吸道感染的分类,1，急性气管-支气管炎；2，慢性支气管炎急性发作；3，社区获得性肺炎；4，支气管扩张症或囊性肺纤维化合并肺部感染；5，肺脓肿/脓胸；6，其他肺部基础病合并感染；7，肺结核。,常见社区获得性肺炎的分类,1，普通社区获得性肺炎：（1）细菌性肺炎（2）非典型肺炎2，病毒性肺炎3，流感病毒后肺炎4，慢性酗酒者肺炎5，护理院获得性肺炎（NHAP）6，吸入性肺炎7，慢性皮质激素治疗者肺炎8，器官移植受者肺炎9，HIV感染者肺炎10，非典型分枝杆菌肺炎11，奴卡菌肺炎12，真菌性肺炎,各 论,上呼吸道感染,1，病毒性：占绝大部分。常见病毒有鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒及某些肠道病毒。2，细菌性：占少数。常见为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌、葡萄球菌、流感杆菌等。,上呼吸道感染,临床类型：1，普通感冒：鼻病毒。2，急性咽炎：腺病毒。3，咽-结膜热：腺病毒。4，疱疹性咽峡炎：柯萨奇病毒。5，急性阻塞性喉-气管炎：流感/副流感、合胞病毒。6，细菌性咽-扁桃体炎：溶血性链球菌。,急性气管-支气管炎,病毒、支原体、衣原体感染，理化刺激或冷空气、粉尘过敏。上感症状+咳嗽、（咳痰），呼吸音粗糙、散在罗音。胸透，血常规，必要时痰涂片或培养。对症处理。考虑百日咳，选用新型大环内酯类。咳嗽2周以上，伴发热、寒战：胸部平片。,慢性支气管炎急性发作,病毒占20%50%，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等。衣原体占5%。咳嗽、脓性痰、呼吸困难。发热、氧饱和度降低：胸部平片、血常规，必要时痰培养。综合处理。重症应选用有效抗菌药物，714天。心肺功能状态影响预后。,细菌性肺炎,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。咳嗽、脓性痰、胸膜炎性胸痛。胸部平片、血常规、痰培养。重症需住院治疗，首选二、三代头孢类（如头孢噻肟、头孢曲松）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）+大环内酯类抗生素。心肺功能状况、免疫功能决定预后。,非典型肺炎（非动物源性）,嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体。均可影响肺外器官。尤其军团菌感染，表现相对较重，多脏器受累明显。可有高热、相对缓脉、血尿、腹痛、腹泻、肝酶升高、电解质紊乱、精神神经症状等。难以获得病原体培养结果，诊断主要依靠血清学检查。青霉素类、头孢类疗效不佳时应考虑诊断。治疗选用氟喹诺酮类、大环内酯类。,非典型肺炎（动物源性）,鹦鹉热衣原体（鹦鹉等禽类）、Q热贝纳特柯克斯体（羊、临产的猫）、土拉热弗朗西丝菌（兔、鹿）。动物接触史。肺外症状多见。血清学诊断。治疗首选强力霉素、氟喹诺酮类。Q热合并SBE者疗程宜长。,病毒性肺炎,流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、汉坦病毒、冠状病毒、禽流感病毒等。咳嗽、少痰或无痰、呼吸困难，低氧血症、肺间质浸润。血清学诊断。主要依靠对症支持治疗。早期抗病毒治疗可能有效。皮质激素是一柄“双刃剑”。预后取决于病毒类型和宿主对病毒的反应。,流感并发细菌性肺炎,金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。症状较重，进展迅速。紫绀、呼吸困难明显。易出现肺内空洞。痰培养常见金黄色葡萄球菌。往往继发或重叠于流感肺炎。选用针对金黄色葡萄球菌抗生素，必要时针对MRSA。,慢性酗酒者肺炎,肺炎克雷伯杆菌为主，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。砖红色胶冻样痰。易形成肺内空洞、脓胸。痰培养：肺炎克雷伯杆菌。首选头孢曲松，次选新型氟喹诺酮类。产ESBL菌株，选用亚胺培南、美罗培南。,护理院获得性肺炎,流感嗜血杆菌最多见，肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体。老年、糖尿病患者居多。类似慢支急性发作或普通社区获得性肺炎。胸部平片、血常规、痰培养。重症住院治疗：首选头孢噻肟、头孢曲松+强力霉素。,吸入性肺炎,厌氧菌（类杆菌属、消化链球菌属、梭杆菌属）为主，常合并肺炎克雷伯杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等。应用激素者，警惕诺卡菌属感染。多见于神经系统疾病、食管疾病患者。与体位有关。痰厌氧菌培养方有意义。常需要联合抗菌药物治疗：首选克林霉素或大剂量青霉素+头孢曲松。,支气管扩张症、囊性肺纤维化合并肺部感染,铜绿假单胞菌、洋葱假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、粘质沙雷菌。大量脓性痰、低度发热、肺脓肿形成。肺功能减退。痰培养！首选派拉西林+三唑巴坦，替卡西林+克拉维酸，头孢他定，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南。次选氨基糖苷类+氟喹诺酮类。针对洋葱假单胞菌：TMP/SMX，氯霉素。,慢性皮质激素治疗者肺炎,曲霉菌属、卡氏肺孢子菌。免疫损害宿主，抗生素疗效不佳，肺部病变进行性加重。肺活检！曲霉菌：首选伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑。次选两性霉素B。卡氏肺孢子菌：TMP/SMX、喷他脒。发现肺门周围浸润影伴低氧血症，可直接进行抗卡治疗。,器官移植受者肺炎,巨细胞病毒、卡氏肺孢子菌。器官移植受者（免疫损害宿主），肺门周围浸润影伴低氧血症进行性加重。痰培养、肺活检。更昔洛韦，TMP/SMX或喷他脒。,HIV阳性患者肺炎,细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、沙门菌属、军团菌等），肺炎衣原体，卡氏肺孢子菌，真菌，结核杆菌。影像学上易形成间质性病变。卡肺往往有低氧血症，进行性加重。痰/血培养！普通细菌性肺炎按照正常宿主方案，但应覆盖非典型病原体；终末期患者覆盖金黄色葡萄球菌；高度警惕真菌感染，积极进行经验治疗。,非典型分枝杆菌肺炎,鸟-包内分支杆菌，堪萨斯分支杆菌。免疫损害宿主。单发或多发浸润影。痰培养。抗酸染色注意区别人型结核杆菌。乙胺丁醇+克拉霉素+左氧氟沙星。,奴卡菌肺炎,星形诺卡菌、巴西诺卡菌。肺下叶多见，呈高密度团块影，一般不形成空洞。常侵犯神经系统，可穿透皮肤形成窦道。痰培养生长缓慢。痰涂片可有特异发现。首选TMP/SMX，次选二甲胺四环素。长期乃至终生用药（HIV阳性患者）。,肺脓肿/脓胸,口腔厌氧菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌。发热伴肺内单发或多发空洞。痰培养、胸腔渗液培养。纤支镜检查。疗程长达36个月，必要时外科处理。克林霉素或甲硝唑，三代头孢类，新型氟喹诺酮类。必要时选用首选派拉西林+三唑巴坦，替卡西林+克拉维酸，头孢他定，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南。,真菌性肺炎,念珠菌，曲菌，新型隐球菌，放线菌，组织胞浆菌，毛霉菌属。除组织胞浆菌为原发吸入性感染外，多数为条件致病。久病体弱，长期大量广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒类药物。可表现为支气管炎、支气管肺炎、肺炎、肺脓肿，可形成慢性肉芽肿，重症可发生全身播散性感染。,肺结核,人型结核杆菌占绝大部分，少数为牛型结核杆菌。（持久的、细胞免疫）免疫力降低。特征：结核结节、干酪样坏死、空洞形成。（慢性、低度）结核中毒症状+（3周以上长程）呼吸系统症状。影像学：纤维钙化硬结，片状或云雾状浸润，斑点结节状干酪灶，空洞，边缘完整密度不均的球星灶，等等。纤支镜：支气管内膜结核、管腔不规则狭窄。五大分型（1999）：略。,严 重 性 评 价,基础状况,1，年龄=65岁。2，存在基础疾病，如糖尿病，慢性心肺肝肾功能不全，以及各类导致免疫受损的疾病等。3，意识障碍。4，慢性酗酒或营养不良。,体检所见,1，呼吸频率30次/分2，脉搏=120次/分3，血压=40，或355，存在肺外病灶，如败血症、脑膜炎等。,实验室检查,1，白细胞计数升高20 x109/L，或降低50mmHg。3，血肌酐（106mol/L）、尿素氮（7.1mmol/L）明显升高。4，败血症或DIC证据。5，少尿。尿量20ml/hr，或急性肾衰需透析治疗。,影像学表现,1，病变累及一个肺叶以上。2，出现空洞。3，病变迅速扩展。4，出现胸腔积液。,