心律失常2.ppt
房颤和室性心律失常,学习目标,心律失常的识别方法房颤室性心律失常,心律失常分析方法,辨认P波是心律失常分析的关键一般情况下导联及V1导联为反映心房电活动最清楚导联,同时导联有助逆行P-波的识别,V1导联有助室内差异传导与室性异位搏动的鉴别,所以这两个导联是心律失常分析最常选用的导联。,“粗读”、“细量”,有没有P波或f(F)波，如有P波应初看 其形态（频率、节律情况）。QRS波群是否宽大畸形、形态是否 相同、大概频率、节律情况。初看P与QRS关系。有无提前或延迟出现的心搏。,通过粗读，对比较简单的心律失常即可做出诊断，对复杂的心律失常做到初步了解。,“粗读”需注意下列四点：,“细读”,“细读”即是在粗读的基础上对P波、QRS波群及P与QRS的关系逐个做认真的分析和测量，并对提前、延迟或反常出现的心搏加以具体分析。,房颤,P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II导较易识别，“f”波频率在350-600bpm，RR绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等,f波,R,R,R,节律：绝对不规则频率：房率无法辨认，室率130次/分,P波：消失，代之以纤细的颤动波PR间期：无法辨认QRS波群：0.08s,T波：无法辨认QT间期：无法测量,心房颤动：,心房颤动的分类,阵发性房颤(发作持续7d)大多可自行转复，并可反复发作持续性房颤：发作48小时以上未能自行转复而需要药物或非药物干预永久性房颤：发作持续几天(7d)或几年房颤病史不明确，尤其无症状或症状轻微者，可采用“新近发生的”或“新近发现的”来命名,房颤的病因,心脏手术心脏疾病，如二尖瓣关闭不全、二尖瓣狭窄、甲亢、感染、冠状动脉疾病、急性心肌梗死、心包炎、低氧、房间隔缺损咖啡、酒精、吸烟疲劳或紧张某些药物，如氨茶碱和地高辛运动时儿茶酚胺释放,房颤的危害,心室率超过100次/分 未控制的房颤，可出现心衰、心绞痛、晕厥房颤不予治疗 血栓形成、动脉系统或肺动脉栓塞,房颤急性期处理目的：,1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善血流动力学 3.缓解患者的症状,房颤处理流程,房颤的血栓栓塞预防,哪些患者需要急性期抗凝准备进行药物或电复律可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤）瓣膜病伴房颤具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞，机械瓣置换术后等）,房颤合并血栓栓塞的危险因素,非瓣膜性心脏病（CHADS2评分）充血性心衰（CHF）1分高血压（Hypertension）1分年龄 75 岁（Age）1分糖尿病（DM）1分既往卒中或TIA（Stroke）2分（2分者为高危患者）,房颤转律的抗凝处理,无论房颤持续时间，转律均需抗凝（肝素或低分子肝素）48h房颤，转复前3周抗凝，转复后，如无危险因素4周抗凝，有危险因素长期抗凝,节律控制还是室率控制,房颤心室率控制,房颤的心室率控制是一项基本措施对于大多数血流动力学稳定的房颤患者都可以采取控制心室率的方法（包括规律服用抗心律失常药物控制但仍反复发作的阵发性房颤或持续房颤、伴有明确基础疾病如瓣膜性心脏病、心功能不全、高龄的阵发房颤患者）,房颤心室率控制,急性发作期心室率控制的靶目标为80100次/分不伴心衰、低血压或预激综合征的患者：静脉受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂地尔硫卓/维拉帕米合并左心功能不全、低血压者：胺碘酮或洋地黄类药物合并ACS的房颤患者，首选阻滞剂或静脉胺碘酮，也可非二氢吡啶类钙拮抗剂或洋地黄。在静脉用药同时，可依病情开始口服控制心室率,房颤转律,室性心律失常,成对室早,连续两个室性早搏连续出现，称为成对室早。三个或三个以上室早连续出现为室速。,多形性室早,从不同部位起源，或从同一部位起源但传导异常，每个室早的形状均与其他的不同。多形性室早可能提示严重的心脏病或地高辛中毒。,室早二联律,每间隔一个搏动就出现一个室早（二联律）,R-on-T,一个室早出现得过早，而落入前一搏动的T波上，因细胞尚未完全复极，结果导致室速或室颤。,尖端扭转型室速,节律：心房不能判断 心室可能规则也可能不规则心率：QRS波群：通常宽大。电的极性发生相变，波群的尖端向上几跳然后又转向下几跳。,心室扑动,外观光滑，呈正弦波形。,心室颤动,关于室性心律失常的专家共识,室性期前收缩（室早）强调评价室早发生的基质，是否合并器质性心脏病或心肌缺血或心功能不全 基础疾病及诱发因素的纠正：尤其是低血钾 合并器质性心脏病的室早，无血流动力学影响，不诱发其他严重心律失常，可以考虑口服受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等治疗，不建议常规应用抗心律失常药物。不伴有器质性心脏病的室早，预后一般良好，不支持常规抗心律失常药物治疗，更不应静脉应用抗心律失常药,各种心律失常的紧急处理,宽QRS波心动过速 首先判断血流动力学状态。若不稳定，即使不能立即明确心动过速的类型，也可直接同步电复律 血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。通过12导联心电图或食管心电图寻找室房分离的证据 若或未能明确心律失常分型，按室速处理,各种心律失常的紧急处理,非持续性室速对于非持续性室速的处理要根据不同患者的情况分别对待无器质性心脏病：非持续性单形性室速一般不是恶性心律失常的先兆，没有预后意义，不需要特殊急诊处理，症状明显者可应用-阻滞剂非持续性多形性室速应注意评价是否存在离子通道疾病、尖端扭转型室速等情况，详见多形室速的处理,各种心律失常的紧急处理,发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆寻找和纠正可能存在的病因和诱因应用-阻滞剂有助于改善症状和预后上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药,各种心律失常的紧急处理,单形性室性心动过速：有器质性心脏病基础的持续性室速 有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律 血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药。首选胺碘酮,胺碘酮静脉胺碘酮：负荷量+维持量的方法应用的剂量、持续时间因人因病情而异静脉应用时间一般34天减量过程中，若室速复发，常为胺碘酮累积剂量不足，再负荷，并适当增加维持剂量起效的时间因人而异。充分发挥的药效需要数小时甚至数天的时间,各种心律失常的紧急处理,若有口服胺碘酮的指征，可于静脉使用的当天开始，为准备胺碘酮口服，在静脉使用的早期，就应事先查甲状腺功能、肝功能、摄胸片，以除外胺碘酮应用的禁忌症，并为长期口服的观察留下对比资料。胺碘酮疗效与累积剂量相关，应使用表格记录胺碘酮每日静脉剂量，口服剂量，日总量（静脉加口服），以便计算累积量（至统计时每日相加总量）。,各种心律失常的紧急处理,胺碘酮不良反应避免静脉推注过快，减少低血压的发生在使用静脉胺碘酮的第二天起应该每日复查肝功能，以防出现肝脏损害。一旦出现明显的肝功能改变，应减量或停药，并给予保肝治疗胺碘酮输注最好使用中心静脉，也可选择较大外周静脉，应用套管针，以减少对外周血管刺激，减少静脉炎。,各种心律失常的紧急处理,各种心律失常的紧急处理,多形性室性心动过速持续性多形性室速可蜕变为室扑或室颤，造成严重血流动力学障碍根据QT间期变化，分为:QT间期延长的多形性室速（尖端扭转性室速，TdP）正常QT间期的多形性室速短QT间期多形性室速鉴别十分重要，不同的类型多形室速的治疗措施完全不同并非所有的多形室速都需要应用抗心律失常药物,QT=400ms,多形性室速（不伴QT延长）,伴QT延长多形性室速=尖端扭转室速,各种心律失常的紧急处理,多形性室性心动过速 血流动力学不稳定的多形室速应按室颤处理，进行心肺复苏并及早电复律 血流动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有否QT间期延长，以便对多形室速进行分类并给予相应抢救治疗,各种心律失常的紧急处理,获得性QT间期延长所致的尖端扭转性室速（TdP)常见诱发因素 对高危患者，除积极纠正危险因素外，应进行QTc间期监测，以防TdP的发生 已经发生TdP的患者，首要措施是寻找并停用一切可以引起QT间期延长的药物 治疗：硫酸镁，氯化钾，临时起搏 部分患者利多卡因有效，不主张应用导致QT间期延长药物,各种心律失常的紧急处理,先天性QT间期延长伴尖端扭转性室速 询问家族史和既往发作史 减少或避免诱发因素 受体阻滞剂可作为首选治疗,各种心律失常的紧急处理,各种心律失常的紧急处理,心室颤动/无脉性室性心动过速：根据最新心肺复苏指南进行抢救 尽早电除颤 CPR和早除颤是首要任务，第二位才是用药 胺碘酮(首选），利多卡因，硫酸镁的应用 复苏后处理,Thank You!,
