心律失常讲课.ppt
抗心律失常药物的使用,心律失常是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外，激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导，即心脏活动的起源和（或）传导障碍导致心脏搏动的频率和（或）节律异常。,（1）类钠通道阻滞药1）A类 适度阻滞钠通道，属此类的有奎尼丁等药。2）B类 轻度阻滞钠通道，属此类的有利多卡因等药。3）C类 明显阻滞钠通道，属此类的有普罗帕酮等药。（2）类肾上腺素受体阻断药，代表性药物为普萘洛尔、美托洛尔等。（3）类选择地延长复极过程的药 属此类的有胺碘酮。（4）类钙拮抗药 它们阻滞钙通道而抑制Ca内流，代表性药有维拉帕米。,抗心律失常药物作用机制,类药物：阻滞快钠通道，降低0相上升速率(max)，减慢心肌传导，有效地终止钠通道依赖的折返。类药物根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为a、b和c类。类药物与开放和失活状态的通道亲和力大，因此呈使用依赖。对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，应用要谨慎，尤其c类药物，易诱发致命性心律失常室颤、室速。,类药物：阻滞肾上腺素能受体，降低交感神经效应，减轻由受体介导的心律失常。此类药能减慢窦律，抑制自律性，也能减慢房室结的传导。对病态窦房结综合征或房室传导障碍者作用特别明显。长期口服对病态心肌细胞的复极时间可能有所缩短，能降低缺血心肌的复极离散度，并能提高致颤阈值，由此降低冠心病的猝死率。,类药物：基本为钾通道阻滞剂，延长心肌细胞动作电位时程，延长复极时间，延长有效不应期，有效地终止各种微折返，因此能有效地防颤、抗颤。此类药物以阻滞K为主，偶可增加Na-S，也可使动作电位时间延长。Kr是心动过缓时的主要复极电流，故此类药物在心率减慢时作用最大，表现为逆使用依赖(Reverseusedependence)，易诱发尖端扭转型室速(扭转型室速)。,类药物：为钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞Ca-L。Ca-L介导的兴奋收缩偶联，减慢窦房结和房室结的传导，对早后除极和晚后除极电位及Ca-L参与的心律失常有治疗作用。常用的有维拉帕米和地尔硫卓，它们延长房室结有效不应期，有效地终止房室结折返性心动过速，减慢房颤的心室率，也能终止维拉帕米敏感的室速。由于负性肌力作用较强，因此在心功能不全时不宜选用。,奎尼丁,主要用于房颤与心房扑动(房扑)的复律、复律后窦律的维持和危及生命的室性心律失常。因其不良反应，且有报道本药在维持窦律时死亡率增加，近年已少用。,利多卡因的药代动力学,利多卡因是静脉应用的短效Ib类药物，用于室性心律失常的急性治疗。因口服迅速经肝首过代谢，故利多卡因需静脉应用才能达到有效的血药浓度。半衰期为8min，清除半衰期1.5-2h,最终在肝脏代谢。因此，开始静脉用药时如不给负荷量,将需20-60min才能达到治疗浓度。,利多卡因,用法：负荷量：1.0mg/kg(50-200mg),3-5min静推，5-10min重复 维持量：1-2mg/min 1h内最大剂量不超过200-300mg（4.5mg/kg）连续应用24-48h后半衰期延长，减低维持量70岁或肝功障碍：负荷量同上，维持量减半,利多卡因的临床应用,利多卡因是快速抑制室早所选用的一种药物。不应常规应用利多卡因预防心肌梗死后室速或室颤发作。对短动作电位时程的心房肌无效，因此仅用于室性心律失常。毒性反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕和心动过缓。应用过程中随时观察疗效和毒性反应。,普罗帕酮可被完全吸收，经CYP 2D6酶系统代谢，其代谢能力是由遗传决定的。10的患者代谢缓慢，半衰期较长。尽管其原形半衰期仅6小时，但因其活性代谢产物5羟普罗帕酮半衰期较长，达到稳态血药浓度需72小时。应用较高剂量时，随血清浓度升高，与血浆蛋白结合减少，体内游离药物浓度呈非线性升高。,普罗帕酮,一、药代动力学,静脉推荐起始剂量：12mgkg，以10mg/min静推 单次通常70mg、最大剂量不超过140mg 口服剂量：150mg Tid 或 Q8h 3-4d后无效剂量可到200mg，最大200mg Q6h QRS波增宽者慎用，最大剂量150mg tid,普罗帕酮,三、用法,普罗帕酮,控制室早、成对室早、非持续性室速的有效率为4865。室上速和阵发房颤病人的有效率超过50。治疗无器质性心脏病的房颤患者的主要一线药物。口服600mg转复房颤。对旁道有抑制作用与地高辛合用：地高辛浓度升高40-60与华法令合用：升高华法令血药浓度，延长INR。,四、临床疗效,受体阻滞剂：,用于控制房颤和房扑的心室率，也可减少房性和室性期前收缩，减少室速的复发。口服起始剂量如美托洛尔25mg、2次/，普萘洛尔10mg、3次/，根据治疗反应和心率增减剂量。,口服胺碘酮的药代动力学参数,胺碘酮,一、药代动力学,胺碘酮,1.扩冠、抗缺血 本身是抗心绞痛药物 直接：扩冠，降冠脉阻力，增加血供 间接：拮抗肾上腺素，抑制受体，扩冠 A.静注：5mg/kg,扩冠作用出现（治疗不稳定型心绞痛）B.口服：治疗劳力性、变异性心绞痛 C.缩小梗死面积，改善预后,二、药效作用,胺碘酮,2、降压作用 小剂量静脉给药则能出现 给药5mg/kg时动脉压下降 口服无此作用,胺碘酮,3、增加心输出量洋地黄+胺碘酮 治疗心衰+心律失常,胺碘酮,4、抗心律失常作用至今为止，最强的广谱抗心律失常药物A.离子通道作用1）Na+通道阻滞：较轻，与利多卡因相似，快频率依赖 促心律失常作用类药物2）K+通道阻滞：广谱，对复极作用广泛，QT延长，心肌三层K+通道均阻断，复极离散度缩小。,胺碘酮,)Ca2+通道阻滞：比类药物弱 抑制后除极，治疗触发性心律失常B.抑制受体：*作用受体阻滞剂,*无停药后反跳，*可与受体阻滞剂合用,胺碘酮,C.心脏电生理作用 1)降低自律性：窦律下降10%15%房肌、室肌、浦氏纤维自律性均有抑制2）减慢传导：心房肌、旁路传导减慢 心室肌、希浦系传导无明显影响3）延长不应期：全传导系不应期延长,1.危及生命的室性心律失常 此类心律失常指室颤(VF)和血液动力学不稳定室速(VT)尤其适用于：.急性或陈旧性心肌梗死者.左室功能不全或慢性充血性心衰者.心梗或心肌病猝死高危又不能植入ICD者.植入ICD频发电击者,三、胺碘酮适应证,2.房颤复律或维持窦律 器质性心脏病房颤 尤其心梗、心衰伴阵发性房颤 无器质性心脏病，但其他药物不能控制或不能耐受3、非持续性室速或频发室早者，限用于：左心功能不全，EF35%心肌梗死，多形性室早 单用受体阻滞剂不能控制者,三、胺碘酮适应证,胺碘酮的给药方法,四、用法 口服生物利用度30-50、静脉生物利用度70因此静脉负荷比口服负荷有效。顿服剂 量：30mg/kg,1次服用,60kg者,1800mg/顿服（9片）适应证：房颤发作症状明显，次数少，胺碘酮容易转复者禁忌证：；甲状腺功能异常或有既往史者；碘过敏者；或 度房室传导阻滞，双束支传导阻滞(除非已有起搏器)；病态窦房结综合征。给 药：首次顿服：应住院，心电监护 反复顿服：可在门诊,(1)按指南应用 720mg/d 二周者 改口服200mg/d 720mg/d1周者 改口服400mg/d 二周后200mg/d 720mg/d1周者 改口服600mg/d 二周后200mg/d(2)通常：负荷量 0.2 tid5-7，0.2 bid5-7d 维持量 0.2（0.1-0.3）Qd,四、用法,口服,血液动力学稳定的宽QRS波心速无脉搏室速或室颤，电击无效者急性房颤 48h内复律急性房颤，不能控制心室率者心肺复苏中替代利多卡因,四、用法,静脉适应证：需要紧急控制或致命性室性心律失常，快速性房颤,静脉剂 量：负荷量：3-5mg/kg 150mg推注10min以上,间隔 10-15mi追加150mg 重 症:300mg/次，短时间内510mg/kg维持量：前6小时：1-1.5mg/min，后18小时：0.5mg/min每日最大剂量：1.2g,最大不超过2.2g，起效时间：30min应用天数：3天（24天），少数23周,胺碘酮,副反应：室颤（1%）低血压，（减速、升压、扩容）心动过缓,胺碘酮,1.甲状腺功能障碍(1)发生率：高，1%22%甲减:甲亢：3:1(2)临床症状：可能被掩盖、隐匿,(3)机制：A：大量碘使甲状腺素浓度明显 变化，抑制合成及释放（T3-T4）B：结构相似，干扰甲状腺功能(5)诊断：服药史+功能指标变化（TSH升高：甲减，T3升高：甲亢）,(6)易患人群：年龄65岁 服药4月 甲状腺病个人或家庭史(7)治疗 A.甲功异常：不停药、不治疗 B.伴轻度症状：减药.症状+指标：停药.严重者：加其他积极治疗；甲减：甲状腺素片；甲亢：甲硫吡啶、激素.指标恢复：16个月,胺碘酮,六、副作用,.肺毒性（1）发生率：近年明显减少，1%，日服量600mg，服用0.51年（与积累量相关）（2）临床表现 气短（93%），干咳（4%）乏力、低热（30%）进行性呼吸困难，呼吸音下降 X线：弥漫性间质纤维化或浸润 肺功能下降,（3）机制：磷脂沉着，过敏反应（4）诊断：服药史+呼吸系症状（明显咳嗽，呼吸困难，肺功 能下降20%）（5）治疗：怀疑或确诊停药可逆，少数不可逆 激素治疗有争议,胺碘酮的副作用及处理,3.心脏（1）发生率：过缓：1%3%心功能恶化：2%低血压（2）临床表现：心悸、血流动力学不稳定、头晕、黒朦 猝死（3）机制：致心律失常作用（4）诊断：心电图（心律失常）（5）治疗：减药、停药、其他药物治疗，补钾、补镁,胺碘酮的副作用及处理,1.地高辛：（心衰者合用）影响：使地高辛浓度升高50%100%机制：胺碘酮抑制肾小球排泄地高辛措施：地高辛减半,胺碘酮对其他药物影响,.华法令影响：增加华法令血药浓度，IR显著增加，第7周峰值机制：胺碘酮抑制华法令经细胞色素酶代谢与清除措施：监测INR，调整华法令剂量,.抗心律失常药物影响：明显协同作用，致心律失常作用增加机制：作用累加胺碘酮抑制阻滞剂、Ca2+拮抗剂经细胞色素代谢措施：剂量减小，心电监测,胺碘酮,胺碘酮,1.时间：第1年：3月1次 第2年：6月1次2.内容：（1）病史（2）体检（3）辅助检查：肝功、甲功、电解质、肺功、胸片、CT、心电图,七、随访,IV类药物,用于控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速。维拉帕米：口服：80-120mg tid，最大剂量480mg/d 静脉：5-10mg/5-10min地尔硫卓：口服：15-60mg tid，静脉：负荷量 15-25mg（0.25mg/kg 维持量 5-15mg/h,抗心律失常药物，尤其是I类药物临床应用的安全性受到了质疑。II类是心律失常药物治疗的中流砥柱。药物治疗似乎向类抗心律失常药物倾斜。,小结,谢谢,
