心肌梗死的防治.ppt

心肌梗死的防治,认识心肌梗死,心肌缺血性坏死 在冠状动脉病变的基础上发生冠脉事件严重而持久的急性冠脉血流中断属于冠心病的严重类型,心脏不停跳动的能源，来自专供心脏营养的血管冠状动脉的血流供应。一旦冠状动脉粥样硬化，则可造成血管腔不同程度的狭窄，加上在某些因素的作用下导致血流严重阻塞，心肌就会出现缺血缺氧。一时性的心肌缺血缺氧可引起心绞痛，而持续性的心肌缺血缺氧，则可导致急性心肌梗死的发生。,发病机制,冠脉粥样硬化、管腔严重狭窄,侧支循环尚未建立,严重而持久地急性缺血1小时以上,心肌梗死,腔内血栓形成,斑块破溃、出血,血管持续痉挛,冠脉完全闭塞,休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常,交感神经张力,饱餐后血液粘稠度,重体力活动，情绪激动、血压剧升,病理基础,诱 因,在我国，冬春季节是心肌梗死发病率和死亡率的高峰期。因为寒冷可引起冠脉痉挛，交 感神经兴奋性增加，易诱发冠脉粥样斑块破裂出血和血栓形成，可在几分钟甚至几秒钟内使冠脉完全闭塞断流。清晨也是急性心肌梗死的好发时段。高血压和冠心病患者应避免在清晨剧烈运动，避免在冷风中逆行，避免过度增加腹内压，如屏气用力解大便等。,心肌梗死的先兆（请特别留意）,1.既往无心绞痛病史的中老年人，近一个月内突然出现因劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况而发生的劳力性心绞痛，虽经休息或舌下含服硝酸甘油可迅速缓解疼痛，但绞痛有逐步加重的趋势。2.原有劳力性心绞痛，近一个月来虽降低运动量，心绞痛反而频繁发作，甚至在休息时也有发生，且持续时间延长，硝酸甘油用量增多，疗效下降。3.既往多有劳力性心绞痛病史，近期在休息状态下，无明显诱因而出现较为严重的心绞痛，疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗，持续时间长，硝酸甘油疗效差。,4.急性心肌梗死胸痛消失24小时后，在起病14天内又出现心绞痛。此种情况容易再次发生心肌梗死。5在卧位时发生心绞痛。白天易在餐后平卧时发作，夜间常在平卧后13小时内发作，发作时胸痛剧烈、持续时间长，熟睡时可因胸痛被惊醒，须立即坐起或站起。6.不明原因的胸部不适，活动时心悸、气促、烦躁。,要提防“变脸”的心肌梗死,在我国心肌梗死患者中，有三分之一以上临床症状是不典型的。不典型之一 是无冠心病史。患者平时没有症状，但遇到过度劳累、兴奋、紧张或严寒等不良刺激时，心脏负担突然加重，血液供应不足的情况才表现出来。不典型之二 临床上约有10%20%的急性心肌梗死为无痛性心肌梗死，甚至没有任何先兆症状即出现突发性心律失常、呼吸困难、眩晕等心肌梗死症状；也有些患者在事后做心电图或有关检查时才发现得过心肌梗死。无痛与冠脉突然闭塞、尚未释放足量的致痛因子以及老年人对疼痛的敏感性下降有关。,不典型之三 是痛的部位多变。心绞痛可从心前区放射到上腹部、肩部、咽喉、耳朵、牙齿等部位。因此，在外科、耳鼻喉科、口腔科等科室，也有可能见到心肌梗死患者。他们根本就没有想到自己有心血管方面的问题。不典型之四 是表现为其他系统的症状。非典型心肌梗死可能表现为呕吐、腹泻等类似胃肠炎的症状，也可能表现为头晕、抽搐、口吐白沫、神志不清等类似脑血管病的症状，容易误诊为脑血管病。,临床表现,症状 疼痛 全身症状 胃肠道症状 心律失常 低血压或休克 心力衰竭,胸痛多发生于清晨，安静休息时也发生多无明显诱因程度重，持续时间长，含服硝酸甘油或休息不能缓解伴有烦躁不安，恐惧，出汗或有濒死感部分患者尤其是老年人一开始即表现为休克或心力衰竭,发热疼痛2448h 出现,其程度与梗死范围呈正相关T38，39持续一周,心律失常7595%起病12周，24小时内最多见室性心律失常：频发室早（5次/分）、多源室早、RonT、短阵室速等为室颤先兆房室传导阻滞和束支阻滞前壁心梗合并房室传导阻滞表明梗死范围广泛室上性心律失常较少见，常见于心衰时,低血压及休克低血压未必是休克疼痛缓解后，收缩压80mmHg，伴面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安，皮肤湿冷，脉细而快，尿量20ml/h，神志迟钝甚至晕厥休克起病后数小时至一周内发生,心力衰竭左心衰竭发生率3248%右室心梗表现为右心衰竭伴血压下降,心界轻至中度增大心率or第一心音减弱，奔马律心尖区收缩期杂音，性质粗糙，伴收缩中期喀喇音心包摩擦音：10%20%，23天，反应性纤维素心包炎各种心律失常,血压：早期高血压，血压降低其它：心衰，休克，心律失常的相关体征,一、心电图,心电图导联分布图,特征性改变ST段弓背向上抬高病理性Q波T波倒置,急性期,超急期,亚急期,陈旧期,数小时,数小时-2周,数周,数月-数年,心电图动态演变,导联,前间隔,前侧壁,广泛前壁,下壁,局限前壁,高侧壁,下间壁,下侧壁,正后壁,V1+,V2+,V3+,V4+,V5+,V6+,V7+,V8+,aVR,aVL,+,_,_,_,+,aVF+,_,+,_,_,_,+,+,_,_,定位诊断,放射性核素检查201TI或99mTcMIBI可显示心肌梗死的部位，范围观察室壁运动和左室射血分数SPECT，观察心肌代谢变化，判断存活心肌,心肌损伤标志物检测,诊断典型的临床表现特征性的心电图改变特征性的心肌酶谱改变其中：典型的或不典型临床表现后两者之一即可诊断,心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 主动脉夹层,鉴别诊断,并发症乳突肌功能失调或断裂：心尖区杂音，肺水肿，心衰甚至死亡心脏破裂：多为心室游离壁破裂，起病1周发生栓塞：左室附壁血栓或者下肢静脉栓子脱落室壁瘤：主要见于左室心梗心梗后综合征：数周至数月，反复发生，心包炎、胸膜炎或肺炎（过敏反应）,一、治疗原则,保护和维持心功能 及早再灌注治疗 及时处理严重心律失常和并发症 防止猝死,早发现、早住院、早治疗,再灌注治疗,时间就是心肌、时间就是生命,起病12小时内开通闭塞血管，心肌得到灌注，濒死心肌存活，缩小梗死面积,介入治疗PCI),溶栓治疗,冠脉旁路移植术,介入干预策略 直接PTCA 支架植入术 补救性PCI)易化PCI)（facilitated PCI)原则 只处理梗死相关病变即靶病变,PCI术前,PCI术后,溶栓治疗,常用药物,尿激酶(urokinase,UK)链激酶(streptokinase,SK)重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue-type plasminogen activator,rt-PA),溶栓成功指征 冠脉造影直接判断 间接判断指标 抬高的ST段溶栓后2h50%胸痛2小时内基本消失 2小时内出现再灌注心律失常 血清CK-MB峰值提前（14h内),抗血栓治疗,抗血小板治疗 抗凝治疗 抗血小板药物与抗凝血酶药物的疗效相当，已作为急性心肌梗塞基础治疗,预防心室重塑,开通靶血管药物治疗 ACEI、ARB的早期应用；硝酸酯类药物的应用,对症治疗,三、心衰治疗 急性左心衰 吗啡 多巴酚丁胺 利尿剂 急性期24小时禁忌洋地黄,控制休克补液 低右，5%-10%葡萄糖液条件 中心静脉18cmH2O 肺毛细血管嵌压15-18mmHg 右室心梗,不考虑上条件,以血压上升为标准,升压药 扩容基础上,应用多巴胺,间羟胺 血管扩张剂 经上述处理，肺楔压增高，心排血量低，四肢厥冷，可用硝普钠，硝酸甘油，扩张周围循环 主动脉内气囊反搏术,一般治疗措施,绝对卧床休息 吸氧 监护 加强护理,并发症处理栓塞 溶栓+抗凝室壁瘤 切除+搭桥手术心脏破裂,乳突肌断裂 手术,但死亡率高心梗后综合征 糖皮质激素和Aspirine,右室梗死引起右心衰竭伴低血压,而无左心衰表现24小时，静脉输液3-6L,直到低血压得到纠正或肺嵌压达到15-18mmHg，此时如血压不升,可用正性肌力药,不宜用利尿剂AVB者，临时起搏,心肌梗死的现场应急抢救措施是否正确，对预后有极大影响。不分青红皂白立即送医院并非正确选择。心肌梗死时，严重的心律失常、心室颤动可导致心跳骤停。,现场急救,1.绝对卧床，减少氧耗。不要随便搬动患者，也不要摇晃患者，应让患者就地绝对卧床休息，同时舌下含服硝酸甘油等扩张血管的药。保持安静和放松的心情，尽量减少交谈，减少患者心肌耗氧量。2.紧急求援，就地抢救。争分夺秒给急救中心或有条件的医院打电话，要求医务人员马上前来抢救。3.密切观察，应急复苏。在医生到来之前，要注意观察患者的脸色、心率、心律、呼吸、血压等变化。如患者突然面色青紫、抽搐、大叫一声、口吐白沫、意识不清、呼吸微弱等，都是病情加重的表现。必须争分夺秒在患者胸前区重击12下，然后坚持做胸外心脏按压和口对口人工呼吸，直至医务人员到来。,预 后,与梗死范围大小，侧支循环以产生及治疗是否及时有关住院死亡率 30%ICU 15%溶栓 5%死亡多在第一周内级预防：普及知识,