我国高血压伴糖尿病患者的血压规范化管理.ppt

我国高伴糖患者血压的规范化管理看ATTEND研究对我们的启示,2,目录,我国高伴糖患者数量庞大，心血管风险更高从ATTEND研究看我国高伴糖患者心内科诊疗现状ATTEND研究介绍ATTEND主要研究结果及分析我国高伴糖患者的规范诊治,3,目录,我国高伴糖患者数量庞大，心血管风险更高从ATTEND研究看我国高伴糖患者心内科诊疗现状ATTEND研究介绍ATTEND主要研究结果及分析我国高伴糖患者的规范诊治,4,我国高血压、糖尿病患者人群庞大,据CDC最新统计报告，2010 年中国成年人中高血压患病率高达33.5%，估计患病人数达3.3 亿，超美国总人口1；据JAMA2013发表的最新的流调显示：我国成年人糖尿病患病率已达11.6%，达到1.14亿；中国是世界糖尿病第一大国2-3。,1.中华预防医学杂志 2012;46(5):409-413;2.JAMA 2013;310(9):948-959；3.IDF Diabetes Atlas 5th edition 2012 update；,5,高血压、糖尿病常常并存，高伴糖人群不容忽视,24.3%,按2009年患病率估计，目前我国高伴糖患者至少达到8000万,高伴糖,单纯高血压,BMJ Open 2013;3:e003798.doi:10.1136/bmjopen-2013-003798,我国一项横断面多中心调查，2009.6-12共纳入全国46家医院，每个中心至少连续纳入100例高血压患者。最终纳入4,942例高血压患者。,6,高伴糖人群的心血管死亡风险显著高于单纯高血压人群,心血管死亡率（每10,000）,一项为期12年的大型队列研究,N=347,978 男性,血压（mmHg）,P=0.0234,Diabetes Care 1993;16(2):434-444,一项队列研究，共纳入347,978例35-57岁男性，其中5,163例为正在服用降血糖药物的糖尿病患者，随访12年。旨在观察有无糖尿病患者的心血管死亡率以及评价单纯糖尿病对心血管死亡的影响。,7,ADVANCE研究：合并（微量）白蛋白尿的高伴糖患者心血管事件/心血管死亡发生率更高,GFR 90 的患者，（微量）白蛋白尿与心血管事件/死亡的关系,风险比（HR）,*,*,*,J Am Soc Nephrol.2009;20(8):1813-21,*P0.05 vs.正常白蛋白尿组,该研究采用Advance 研究数据，共纳入10,640例患者，平均随访4.3年，旨在评价尿白蛋白-肌酐排泄率和eGFR对患者心血管及肾脏终点事件的影响。,8,而且，无论血压改变情况，MAU改变都与2型糖尿病合并MAU患者的肾脏功能恶化密切相关,-50%,-50%-18%,-18%+34%,+34%,血压改变中位数11mmHg,血压改变中位数11mmHg,发生显性糖尿病肾病的HR,IRMA 2 研究事后分析1无论血压改变情况，随着UAE的降低幅度的增大，发生显性糖尿病肾病的风险越低,1.Diabetes Care 2011;34:2078-832.N Engl J Med 2001;345:870-8,MAU较基线改变,该研究共纳入IRMA2研究中基线到6个月的人群，共纳入531例，按照高于/低于UAER（尿白蛋白排泄率）改变平均值和高于/低于SBP的改变平均值进行分组，旨在以eGFR为终点评价指标评价厄贝沙坦组与对照组的肾脏终点事件发生率。IRMA 2研究2：一项国际性、随机、双盲、对照研究，共纳入全球56个中心，590例合并高血压，持续性MAU的2型糖尿病患者。随机分为对照组，厄贝沙坦150mg和300mg组。研究主要终点是发生显性糖尿病肾病（即UAER超过200g，并且比基线值高出至少30%）的时间。,9,因此，无论美国、欧洲指南或是中国高血压防治指南均强调要重视高血压合并糖尿病这一特殊人群,美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC）,ESH-ESC 高血压指南20131,JNC 82,中国高血压指南20103,AHA/ACC/CDC 高血压管理科学声明20134,ASH/ISH 社区高血压指南 20145,1.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357;2.JAMA.2013 Dec 18.doi:10.1001/jama.2013.284427.3.中国高血压指南 2010；4.Hypertension.2013;00:000-000.published online November 15,2013 5.Hypertens.2014;32(1):3-15.,10,那么，针对我国庞大的高伴糖人群，目前的患病率如何？诊疗情况又如何？在哪些方面是我们心内科医生要予以重视的呢？,看刚刚结束的ATTEND研究带给我们的启示,11,ATTEND 研究设计：一项全国多中心、横断面、无药物干预的疾病登记研究,ATTEND研究报告,12,北京北京大学人民医院首都医科大学附属北京安贞医院北京大学第一医院中国医学科学院北京协和医院首都医科大学宣武医院首都医科大学附属北京同仁医院首都医科大学附属北京朝阳医院,上海交通大学医学院附属瑞金医院交通大学医学院附属仁济医院上海市第一人民医院,吉林吉林大学第二医院吉林大学第一医院,四川四川大学华西医院四川省人民医院,湖南中南大学湘雅医院,福建福建医科大学附属协和医院,江苏江苏省人民医院南京军区南京总医院无锡市人民医院,广东广东省人民医院,辽宁辽宁省人民医院,浙江浙江大学医学院附属第一医院 浙江大学医学院附属第二医院,心内科：1330例内分泌科：1180例,研究介绍：全国40个中心共纳入2510例患者,江西南昌大学第一附属医院,ATTEND研究报告,13,研究介绍：病例纳入和排除标准,年龄20岁,在心血管内科门诊就诊的、已经确诊的高血压患者，或者在内分泌科就诊的、已经确诊的糖尿病患者高血压：坐位 SBP140mmHg和/或SiDBP90mmHg（本研究中不特别排除继发性高血压）糖尿病：FPG7.0mmol/L或葡萄糖负荷后2小时血糖11.1mmol/L或随机血糖11.1mmol/L,签署患者信息和知情同意书,接受问卷调查和筛查试验,纳入标准,怀孕女性,1型糖尿病,近3个月内参加临床药物试验,排除标准,ATTEND研究报告,14,研究访视流程,是,在心血管内科就诊的高血压患者年龄20岁,否,是,排除,入选,在内分泌科就诊的糖尿病患者年龄20岁,是,否,入选,排除,问卷调查（含人口统计学、疾病史、检查与治疗现状）体格检查（含身高、体重、腰围、臀围及血压）,OGTT（未确诊糖尿病者）/空腹血糖（已确诊糖尿病者）HbAlc空腹血脂（总胆固醇、甘油三酯、HDL、LDL）尿常规和尿微量白蛋白检测心电图,第1天（第1次采集）,第25天（第2次采集）,符合入选标准，不符合排除标准,入选,ATTEND研究报告,15,ATTEND 主要研究结果：高伴糖患者的比例及血压达标情况,16,在心内科，32.6%的高血压患者合并糖尿病,既往确诊糖尿病27.1%,新诊糖尿病5.5%,心内科高血压患者（完成研究病例数 N=1304）,糖尿病32.6%,非糖尿病67.4%,ATTEND研究报告,17,高伴糖患者的血压达标率显著低于单纯高血压患者,OR：3.145（95%CI 2.566-3.854）,N=896,N=1041,注：高伴糖人群包括心内科和内分泌科的患者 血压达标值：单纯高血压患者 140/90 mmHg，高伴糖 130/80mmHg,血压达标率 单纯高血压患者 vs.高伴糖患者,血压达标率,ATTEND研究报告,18,心内科高伴糖患者的血压达标率竟然只有14.5%,高伴糖患者血压达标率 内分泌科 vs.心内科,血压达标值：高伴糖 130/80mmHg,N=607,N=434,血压达标率,ATTEND研究报告,19,为什么高伴糖患者的血压达标率如此之低？,20,影响高伴糖患者血压达标的因素分析,疾病方面,患者方面,医生方面,21,疾病方面：高伴糖患者较单纯高血压患者的危险因素、靶器官损害和合并症更多,单纯高血压患者,高伴糖患者,ATTEND研究报告,25.13,25.95,48%,60%,47.2%,73.0%,13.2%,25.3%,2.9%,6.5%,10.7%,18.1%,1.8%,4.1%,BMI值（kg/m2）,肥胖发生率,代谢综合征发生率,缺血性心脏病发生率,心梗发生率,微量白蛋白尿发生率,大量白蛋白尿发生率,*,*,*,*,*,*,*,*P0.05 单纯高血压 vs.高伴糖患者,22,而且，心内科就诊的高伴糖患者血压水平更高，合并心血管疾病比例更高，使得血压的控制更有难度,ATTEND 研究：高伴糖患者基线数据 心内科 vs.内分泌科,ATTEND研究报告,23,需要注意的是，我们发现，与既往研究相比，ATTEND研究的（微量）白蛋白尿发生率更低,DEMAND研究1（2型糖尿病）亚洲 55%,MAP研究2中中国高伴糖患者59.9%,？,ATTEND研究结果3单纯糖尿病 15.8%高血压合并糖尿病 23.4%,1.Kideny International 2009;69:2057-20632.中华内科杂志 2007;46(3):184-188 3.ATTEND研究报告,24,DEMAND研究提示：亚洲人与白种人相比，（微量）白蛋白尿发生率更高，部分原因可能与ARB使用率低有关,N=24,151例糖尿病患者,Kideny International 2009;69:2057-2063,（微量）白蛋白尿发生率,ARB使用率,白种人,亚洲人,40.6%,55.0%,17%,9.3%,与白种人相比，亚洲人（微量）白蛋白尿发生率更高，ARB使用率低,33个国家参与的横断面研究：DEMAND,与白种人相比，亚洲人的危险程度更低，表现在亚洲人年龄、BMI指数更小，糖尿病病程更短，合并血脂异常、CVD和高血压的比例更低，吸烟更少；但是亚洲人（微量）白蛋白尿发生率更高，除了考虑人种因素外，推测可能与有降尿低白蛋白功能的ARB药物使用率低有关。,25,（微量）白蛋白尿发生率,ARB使用率,MAP中国,ATTEND,59.9%,22.2%,11.5%,36.4%,与MAP中国研究相比，ATTEND研究（微量）白蛋白尿发生率更低，ARB使用率更高,2002,2011-2012,我国两项关于高伴糖患者MAU发生率的调查 ATTEND 研究 vs.MAP中国，（微量）白蛋白尿发生率更低，与ARB的广泛使用可能有关,1.中华内科杂志 2007;46(3):184-188；2.ATTNED研究报告,MAP中国研究，多中心连续收集2型糖尿病合并高血压患者共2473例，旨在调查内分泌科和心内科门诊中高伴糖患者微量白蛋白尿检出率。,26,患者方面：对疾病认识不够，服药依从性不强,对疾病认识不够1,2：高血压患者中45.7%的人对糖尿病的认知（包括糖尿病的并发症、危险因素等）不足糖尿病患者中48.6%对于高血压的认识（包括正常值、心脑血管并发症、患病率、危险因素等）不足患者潜意识减少医疗花费以及担心不良反应导致患者不能坚持用药2糖尿病患者的亚临床抑郁症患病率高于非糖尿病患者，患者体力活动较少，对药物的依从性差2,ATTEND研究报告中华内分泌代谢杂志 2012;28(8):614-618,27,鉴于高伴糖的疾病和患者情况，心内科医生肩负着对高伴糖患者血压管理更为严峻的使命ATTEND研究告诉我们，心内科医生已经在努力,28,患者比例,与内分泌科相比，心内科的联合用药比例更高,P=0.0000,心内科联合用药比例高于内分泌科,ATTEND研究报告,29,同时，我们也应看到：ATTEND研究提示对于高伴糖患者ARB的使用可能还不足够1,药物使用比例,（100%高伴糖患者）,（32.6%为高伴糖患者）,对于高伴糖患者，各国指南一致推荐ARB/ACEI是首选的基础降压药物2-3；ATTEND研究告诉我们，在我国，ARB并没有作为高伴糖患者的首选用药，这也可能是高伴糖患者血压达标率低的一个原因。,1.ATTEND研究报告 2.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357;3.中国高血压指南 2010,30,如何为高伴糖患者制定最优的血压管理策略？,31,高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程,第一步：治疗前评估,第二步：明确治疗目标,第三步：起始治疗方案及药物调整流程,中华高血压杂志.2013;21(5)：413-4,32,第一步：治疗前评估,治疗前评估,是否合并MAU（微量白蛋白尿）,血压、血糖水平是否达标,筛查合并的危险因素（吸烟、肥胖、异常血脂等）、靶器官损害（eGFR）及相关疾病,MAU,血糖血压,危险因素,中华高血压杂志.2013;21(5)：413-4,33,（微量）白蛋白尿定义及检测方法1,2,1.Diabetes World 2011;5(2):60-67；2.中华高血压杂志 2012;20(50:423-428,白蛋白尿的检测方法2：1.采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，若UACR为30-300mg/g即可诊断为MAU。此方法较为简便，因此推荐作为首选方法；2.留取24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为30mg-300mg/24h则可诊为MAU。3.留取6-8h 尿液检测尿白蛋白 定量，若为20-200 ug/min，则诊断MAU，但在临床比较少用。,34,需要注意的是，MAU作为诊断工具的价值被低估,新加坡735名全科医生对于高血压患者常规测定MAU的比例不足50%,Singapore Med J 2009;50(10):976-981,医生比例,对大部分患者检测MAU,对50%患者检测MAU,对 50%患者检测MAU,几乎对患者不检测MAU,根据新加坡的这项调查表明，医生对高血压患者 不进行MAU检测最主要的原因是没有认识到MAU的重要性。,35,第二步：治疗目标,血压、血糖、MAU都达标,中华高血压杂志.2013;21(5)：413-4,36,第三步：高伴糖患者起始治疗方案及药物调整流程,注：A：ARB或ACEI；C：钙拮抗剂；D：利尿剂。A/D和A/C：固定复方制剂 A+D和A+C：自由联合用药,中华高血压杂志.2013;21(5)：413-4,37,针对高伴糖患者的血压管理方案，我们不禁有以下疑问,为什么无论是否合并MAU，均首选ACEI/ARB？,用药调整,为什么对不合并MAU的患者，单药治疗血压不达标，就要联合用药，而不是剂量加倍？,起始治疗,为什么对合并MAU的患者，单药治疗MAU不达标，首选是剂量加倍，而不是联合用药？,用药调整,对于血压正常，而合并AU的患者，使用ARB/ACEI 会不会让血 压继续下降？,用药调整,38,针对高伴糖患者的血压管理方案，我们不禁有以下疑问,为什么无论是否合并MAU，均首选ACEI/ARB？,用药调整,为什么对不合并MAU的患者，单药治疗血压不达标，就要联合用药，而不是剂量加倍？,起始治疗,为什么对合并MAU的患者，单药治疗MAU不达标，首选是剂量加倍，而不是联合用药？,用药调整,对于血压正常，而合并AU的患者，使用ARB/ACEI 会不会让血 压继续下降？,用药调整,39,对于高血压伴糖尿病患者ARB是中外指南一致推荐的首选和基础降压药物,1.Hypertension.2013;00:000-000.published online November 15,2013；2.Hypertens.2014;32(1):3-15；3.JAMA.2013 Dec 18.doi:10.1001/jama.2013.284427.4.Endocr Pract.2013;19(2):327-36 5.Diabetes Care.2014;37 Suppl 1:S14-80.6.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 7.Eur Heart J.2013;34(39):3035-87；8 中国高血压指南 2010 9.中国2型糖尿病防治指南 2010,40,需要特别说明的是，各指南对于ARB用于高伴糖患者的推荐，多是基于厄贝沙坦的研究,ESH-ESC 2013等指南1 均推荐 2型糖尿病伴高血压，特别是合并MAU或白蛋白尿的患者应使用ARB或ACEI（证据级别A）,指南对ARB药物的如此推荐很大程度上是建立在IDNT 和 IRMA2研究证据之上的2。,1.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357;2.High Blood Press Cardiovasc Prev 2012;19(1):19-31,41,其他ARB用于高伴糖患者的证据还比较局限,MARVAL 研究：研究共纳入332例2型糖尿病合并MAU患者，缬沙坦80mg 治疗6个月后，与氨氯地平对照组相比，MAU显著下降。在IRMA2研究中提示厄贝沙坦有延缓肾脏病进展的证据，但在该研究中无此方面的证据支持1。,ROADMAP 研究（N Engl J Med 2010）：研究提示奥美沙坦可降低2型糖尿病患者从正常蛋白尿进展到MAU的发生风险。然而，虽然肾脏病终点事件显著减少，但心血管死亡风险却显著增加1。,坎地沙坦也是一个常用的ARB药物，但DIRECT研究中，2型糖尿病患者服用坎地沙坦 32mg/d 4.7年，却未看到任何肾脏保护的结果1。,2014年SFDA发出通告，要求替米沙坦修改说明书，需增加以下内容：糖尿病患者在使用本品前，应经适当的诊断评估，如运动符合试验等，以发现是否患有CAD（冠状动脉疾病）,并进行相应的治疗2。,1.High Blood Press Cardiovasc Prev 2012;19(1):19-312.http:/,42,专家评论,这些研究数据并不是要否认ARB一类药物的肾脏保护作用，只是再次强调了某些药物，特别是厄贝沙坦，在早期及显性肾脏病阶段的肾脏保护作用这些研究数据同样再次突显了IDNT和IRMA2研究的重要性，两大研究在临床终点事件上均显示了厄贝沙坦的肾脏保护作用。,High Blood Press Cardiovasc Prev 2012;19(1):19-31,43,高伴糖患者起始治疗，厄贝沙坦和氨氯地平组血压控制水平相当，优于对照组,N Engl J Med 2001;345(12):851-860,IDNT研究,一项国际性、前瞻性、随机双盲、安慰剂对照的研究，共纳入高伴糖的肾病患者1715例，分别给予厄贝沙坦 300mg/d，氨氯地平 10mg/d和安慰剂。三组均可使用除CCB，ACEI/ARB以外的降压药控制血压。终点事件为肾脏病终点事件或心血管事件发生的的时间。,44,厄贝沙坦显著降低高伴糖患者MAU,厄贝沙坦 150mg,厄贝沙坦 300mg,对照组,尿白蛋白排泄率改变百分比,P0.001,P0.001,N Engl J Med 2001;345:870-8.,注：尿白蛋白排泄率是对MAU的一种检测方法,*：与基线相比，P0.05,IRMA 2研究,IRMA 2研究：一项国际性、随机、双盲、对照研究，共纳入全球96个中心，590例合并高血压，持续性MAU的2型糖尿病患者。随机分为对照组，厄贝沙坦150mg和300mg组。研究主要终点是发生显性糖尿病肾病（即UAER超过200g，并且比基线值高出至少30%）的时间。,45,无论与对照组，或是氨氯地平组比较，厄贝沙坦组肾脏病主要终点事件发生率均显著更低,主要终点事件发生率,随访时间（月）,主要终点事件：血肌酐加倍或发生终末期肾病,厄贝沙坦 vs.氨氯地平,N Engl J Med 2001;345(12):851-860,20%,厄贝沙坦 vs.对照组,P=0.006,P=0.02,厄贝沙坦氨氯地平对照组,IDNT研究,按随访平均动脉压调整后，厄贝沙坦组的终点事件发生率仍显著降低，说明厄贝沙坦的肾脏保护作用且独立于降压作用以外,一项国际性、前瞻性、随机双盲、安慰剂对照的研究，共纳入高伴糖的肾病患者1715例，分别给予厄贝沙坦 300mg/d，氨氯地平 10mg/d和安慰剂。三组均可使用除CCB，ACEI/ARB以外的降压药控制血压。终点事件为肾脏病终点事件或心血管事件发生的的时间。,46,与对照组和氨氯地平组相比，厄贝沙坦组心衰发生风险显著更低,厄贝沙坦组首次发生心衰的时间较氨氯地平组显著延后 P=0.002 厄贝沙坦组心衰发生率显著更低,厄贝沙坦,氨氯地平,对照组,三组间存在显著差异 P=0.007,心衰发生率,IDNT研究,Ann Intern Med.2003;138:542-549.,一项国际性、前瞻性、随机双盲、安慰剂对照的研究，共纳入高伴糖的肾病患者1715例，分别给予厄贝沙坦 300mg/d，氨氯地平 10mg/d和安慰剂。三组均可使用除CCB，ACEI/ARB以外的降压药控制血压。终点事件为肾脏病终点事件或心血管事件发生的的时间。,47,所以，厄贝沙坦两大研究IRMA2和IDNT研究提示：厄贝沙坦在有效控制血压的同时，有效降低MAU，延缓高伴糖患者肾脏病的进展，显著降低心衰风险。各国指南一致推荐ARB/ACEI用于高伴糖患者（血压血压高出正常值20/10mmHg）的首选降压药物。,ARB,48,针对高伴糖患者的血压管理方案，我们不禁有以下疑问,为什么无论是否合并MAU，均首选ACEI/ARB？,用药调整,为什么对不合并MAU的患者，单药治疗血压不达标，就要联合用药，而不是剂量加倍？,起始治疗,为什么对合并MAU的患者，单药治疗MAU不达标，首选是剂量加倍，而不是联合用药？,用药调整,对于血压正常，而合并AU的患者，使用ARB/ACEI 会不会让血 压继续下降？,用药调整,49,单纯ARB剂量增加，并不能显著增强降压效果,2013年30项研究最新荟萃分析：不同剂量ARB的降压效果,ARB的50%最大剂量较25%最大剂量SBP显著下降，但DBP无显著变化ARB最大剂量较50%最大剂量SBP、DBP均无显著下降；虽然，ARB最大剂量较25%最大剂量血压有显著下降，但剂量的四倍增换来的仅是SBP1.6/DBP2.7mmHg这样微小的血压下降,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht333,50,但厄贝沙坦与HCTZ联用，增强了降压效果,单纯HCTZ 高剂量的降压作用可能被升高的血管紧张素的水平所限制，ARB厄贝沙坦因为阻断血管紧张素，因而增强了利尿剂的降压作用。,J Clin Hypertens.2005;7:578-586,HCTZ：氢氯噻嗪,51,单药治疗4周以上血压未达标的2型糖尿病患者服用厄贝沙坦/HCTZ，血压水平显著降低,INCLUSIVE研究：2型糖尿病人群*血压下降情况 N=227,*,*,*,*,*,*,Week 2,Week 10,Week 18,*P0.001 vs.基线,血压下降值 vs.基线（mmHg）,HCTZ 12.5mg治疗2周后,Irb 150/HCTZ 12.5mg治疗8周后,Irb 300/HCTZ 25mg治疗8周后,J Clin Hypertens 2006;8:470-480,*P=0.015 vs.基线,一项多中心、前瞻性、开放标签的单支研究。该亚组分析旨在评价厄贝沙坦/HCTZ对单药治疗4周以上血压控制不佳的高伴糖人群的降压效果。,52,单药治疗4周以上血压未达标的2型糖尿病患者服用厄贝沙坦/HCTZ，达标率显著提高,HCTZ 12.5mg治疗2周后,Irb 150/HCTZ 12.5mg治疗8周后,Irb 300/HCTZ 25mg治疗8周后,Week 2,Week 10,Week 18,血压达标率,2型糖尿病人群血压达标率情况 1N=227,1.J Clin Hypertens 2006;8:470-480 2.JAMA doi:10.1001/jama 2013.284427 Published online December18.2013,在该研究中，糖尿病患者的血压达标值为130/80mmHg，如果按照最新的 JNC8 指南中的达标血压值140/90mmHg2，达标率会更高,一项多中心、前瞻性、开放标签的单支研究。该亚组分析旨在评价厄贝沙坦/HCTZ对单药治疗4周以上血压控制不佳的高伴糖人群的降压效果。,53,服用厄贝沙坦/HCTZ 低剂量未能达标患者，剂量加倍后血压也能进一步得到控制,J Clin Hypertens.2005;7:578-586,INCLUSIVE研究：在 Irb 150/HCTZ 12.5mg治疗8周的基础上，剂量加倍治疗8周的血压下降率和达标率的变化,剂量加倍后，SBP多下降6.4mmHg，DBP多下降3.2mmHg剂量加倍后，SBP达标率增加21%，DBP达标率增加13%，SBP和DBP同时达标率增加21%,注：Irb 150/HCTZ 12.5mg治疗8周后，血压120-179/70-109mmHg才接受Irb 300/HCTZ 25mg治疗。血压下降幅度与达标率均是统计ITT人群的（至少服药Irb/HCTZ 1次，至少有1次有效的测量血压的人群）。,一项多中心、前瞻性、开放标签的单支研究。共纳入单药治疗4周以上血压控制不佳的高血压人群1005例。旨在观察厄贝沙坦/HCTZ的降压效果。,54,INCLUSIVE研究提示：糖尿病患者是厄贝沙坦/HCTZ 降压的优势人群,服用厄贝沙坦/HCTZ，糖尿病患者比非糖尿病患者SBP多下降 5.01.2 mmHg（P0.0001）,J Clin Hypertens(Greenwich)2008;10:27-33,55,需要补充的是，单片固定剂量复方制剂从多方面提高了患者依从性，有助于血压达标率的提高，受到指南的推荐,固定剂量的复方制剂，一天一次服药，减少了患者服药的片数，更加简便，增强了患者，尤其老年患者的服药依从性1固定剂量的复方制剂，使患者通过1-2次的用药调整，血压就可达标，也增强了患者的服药依从性1,2固定剂量的复方制剂，并未增加不良反应，患者的耐受性更好，也增强了患者服药的依从性3固定剂量的复方制剂减少了患者因为调整血压的门诊次数，降低了治疗不良反应和实验室检查，节约了治疗费用2,1.Am J Geriatr Cardiol 2008;17:27-36 2.Journal of The National Medical Association 2006;98(4):618-6263.J Natl Med Assoc 2009;101:300-307,INCLUSIVE研究,56,针对高伴糖患者的血压管理方案，我们不禁有以下疑问,为什么无论是否合并MAU，均首选ACEI/ARB？,用药调整,为什么对不合并MAU的患者，单药治疗血压不达标，就要联合用药，而不是剂量加倍？,起始治疗,为什么对合并MAU的患者，单药治疗MAU不达标，首选是剂量加倍，而不是联合用药？,用药调整,对于血压正常，而合并AU的患者，使用ARB/ACEI 会不会让血 压继续下降？,用药调整,57,2型糖尿病患者服用厄贝沙坦300mg正常白蛋白尿*恢复率高达34%，优于厄贝沙坦150mg,正常尿白蛋白尿恢复率,厄贝沙坦 300mg,厄贝沙坦 150mg,对照组,P=0.006,N Engl J Med 2001;345:870-8.,*正常蛋白尿：尿蛋白排泄率 20 ug/min,IRMA 2研究,P=NS,IRMA 2研究：一项国际性、随机、双盲、对照研究，共纳入全球56个中心，590例合并高血压，持续性MAU的2型糖尿病患者。随机分为对照组，厄贝沙坦150mg和300mg组。研究主要终点是发生显性糖尿病肾病（即UAER超过200g，并且比基线值高出至少30%）的时间。,58,停药1个月后，厄贝沙坦300mg组MAU仍较基线显著降低达47%,Diabetes Care 2003;26:3296 3302,IRMA 2 后续研究,IRMA-2中测量GFR的人群，在IRMA-2结束时，只有133例患者最终同意停止所有降压药物治疗，进入后续退出期的研究，最终91例患者纳入研究。所有患者分别在基线，单盲3周导入期，3个月，24个月，退出期1个月进行平均动脉压，UAER和GFR的测定。,59,仅有厄贝沙坦300mg有持续的MAU降低作用，可能与低剂量厄贝沙坦对RAAS系统的阻断作用不足够有关,血浆肾素水平,血浆血管紧张素水平,血浆肾素（mIU/L）,血浆血管紧张素（pmol/L）,基线,基线,24个月后,24个月后,Diabetes Care 2003;26:3296 3302,对照组,厄贝沙坦 150mg,厄贝沙坦 300mg,IRMA 2 后续研究,60,针对高伴糖患者的血压管理方案，我们不禁有以下疑问,为什么无论是否合并MAU，均首选ACEI/ARB？,用药调整,为什么对不合并MAU的患者，单药治疗血压不达标，就要联合用药，而不是剂量加倍？,起始治疗,为什么对合并MAU的患者，单药治疗MAU不达标，首选是剂量加倍，而不是联合用药？,用药调整,对于血压正常，而合并AU的患者，使用ARB/ACEI 会不会让血 压继续下降？,用药调整,61,对于正常血压的糖尿病患者，厄贝沙坦在对血压无影响的同时，也显著降低MAU,IRMA2 短期研究是一项随机、双盲、对照组交叉对照研究，纳入2型糖尿病合并MAU的男性患者，按照血压是否正常分为高血压组（N=64）和正常血压组（N=60），每一组内再随机分为两个亚组，进行交叉对照研究。先后给予厄贝沙坦 300mg/d和安慰剂，各观察60天，洗脱期15天。,IRMA 2 短期研究,正常血压组血压变化,正常血压组MAU变化,Diabetes Care 2002;25:1909-13,62,在所有血压水平，厄贝沙坦对2型糖尿病患者都有肾脏保护作用,在各血压水平，肾脏事件（血肌酐加倍，终末期肾病）发生风险的改变厄贝沙坦 vs.氨氯地平+对照组,J Am Soc Nephrol 2005;16:30273037.,IDNT研究,一项国际性、前瞻性、随机双盲、安慰剂对照的研究，共纳入高伴糖的肾病患者1715例，分别给予厄贝沙坦 300mg/d，氨氯地平 10mg/d和安慰剂。三组均可使用除CCB，ACEI/ARB以外的降压药控制血压。终点事件为肾脏病终点事件或心血管事件发生的的时间。,63,小结,ATTEND研究提示，在心内科，每3个高血压患者中就有1个糖尿病患者；(微量)白蛋白尿发生率为22.2%虽然心内科联合用药比例已达到63%，但心内科高伴糖患者血压达标率仅有14.5%，除去疾病和患者因素外，与高伴糖人群未能按指南处方降压药物也有关（多部指南一致推荐ARB/ACEI为高伴糖人群的首选用药）高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程提示，要同时注重血压、血糖、MAU的管理，包括治疗前评估和明确治疗目标，规范治疗流程多项大型循证研究提示：厄贝沙坦或厄贝沙坦/HCTZ 的单片复方制剂用于高伴糖患者临床证据充分，可以使患者血压、MAU双达标，最大程度的延缓肾脏病进展，减少心血管事件的发生,64,谢谢大家！,