抗高血压药教学课件 学些课件.ppt

第二十五章 抗高血压药,1993年世界卫生组织和国际高血压学会制定的高血压诊断标准：正常人血压：收缩压（SBP）18.7kPa（140mmHg）舒张压（DBP）12.0kPa（90mmHg）成人高血压：（SBP）18.7kPa（140mmHg）和（或）（DBP）12.0kPa（90mmHg）轻度高血压：（SBP）18.724.0kPa（140180mmHg）和（或）（DBP）12.014.0kPa（90105mmHg）,血压的主要调节系统1.交感神经系统：中枢：2：激动抑制性神经元，外周交感活性降低 2：激动兴奋性神经元，外周交感活性增高 外周：突触前：2：负反馈，抑制递质释放 2：正反馈，促进递质释放 突触后：1：血管收缩，外周阻力增加 2：血管收缩，外周阻力增加 1：心脏兴奋，心输出量增加 2：血管扩张，外周阻力降低 1：肾素释放增加（肾小球旁细胞）2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）,血压的主要调节系统1.交感神经系统：中枢：2：激动抑制性神经元，外周交感活性降低 2：激动兴奋性神经元，外周交感活性增高 外周：突触前：2：负反馈，抑制递质释放 2：正反馈，促进递质释放 突触后：1：血管收缩，外周阻力增加 2：血管收缩，外周阻力增加 1：心脏兴奋，心输出量增加 2：血管扩张，外周阻力降低 1：肾素释放增加（肾小球旁细胞）2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）,血压的主要调节系统1.交感神经系统：中枢：2：激动抑制性神经元，外周交感活性降低 2：激动兴奋性神经元，外周交感活性增高 外周：突触前：2：负反馈，抑制递质释放 2：正反馈，促进递质释放 突触后：1：血管收缩，外周阻力增加 2：血管收缩，外周阻力增加 1：心脏兴奋，心输出量增加 2：血管扩张，外周阻力降低 1：肾素释放增加（肾小球旁细胞）2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）,抗高血压药分类,一、主要影响血容量的抗高血压药-利尿药二、肾上腺素受体阻断药-普萘洛尔等三、钙拮抗药-硝苯地平等四、肾素-血管紧张素系统抑制药-ACEI五、交感神经抑制药六、血管舒张药-肼曲嗪等,1993年WHO/ISH建议的一线降压药1.利尿药：氢氯噻嗪2.受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔 阿替洛尔、卡维地尔3.钙拮抗药（二氢吡啶类）：硝苯地平、尼群地平 氨氯地平、拉西地平4.血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利、苯那普利等5.1受体阻断药：哌唑嗪、特拉唑嗪 多沙唑嗪、曲马唑嗪,一、主要影响血容量的抗高血压药-噻嗪类氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide,抗高血压药,降压机制：排钠利尿 用药早期：细胞外液和血容量减少。长期用药：（1）降低动脉壁细胞内Na+含量，进而减少细胞内Ca2+。（2）降低血管对血管收缩剂（NA）的反应性。（3）诱导动脉壁产生扩血管物质，如：缓激肽、PGs,一、主要影响血容量的抗高血压药-噻嗪类氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide,抗高血压药,降压应用：各型高血压（轻、中、重度）不良反应：（1）水电解质紊乱；（2）对代谢的影响：升高血脂（剂量依赖）升高血糖 应使用较小剂量（12.525mg/day）。,一、主要影响血容量的抗高血压药-噻嗪类,抗高血压药,降压机制：1.减少心输出量：阻断心脏1受体 2.抑制肾素分泌：阻断肾脏1受体 3.降低外周交感神经活性：阻断交感神经突触前膜2受体 4.中枢降压作用：阻断中枢受体 5.降低压力感受器的敏感性 6.增加PGI2合成降压应用：轻、中度高血压,二、受体阻断药,一、主要影响血容量的抗高血压药-噻嗪类,抗高血压药,降压机制：阻滞Ca2+通道，抑制Ca2+内流，舒 张血管平滑肌。降压特点：1.血压水平越高，降压作用越显著；2.降压效果与给药途径无关，但显 效快慢有差别；3.不减少心、脑、肾等脏器血流量；4.长期使用可逆转心肌肥厚。降压应用：轻、中、重度高血压,二、受体阻断药,三、钙拮抗药-硝苯地平 nifedipine,一、主要影响血容量的抗高血压药,抗高血压药,作用机制：抑制血管紧张素转化酶（ACE）。1.抑制循环中RAAS；2.抑制局部组织中的RAAS；3.减少缓激肽的降解；药理作用：（1）舒张血管，降低血压；（2）增加心、脑、肾血流量；（3）防止或逆转心肌肥厚与血管壁 增厚等病理性重构；,二、受体阻断药,三、钙拮抗药,四、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,一、主要影响血容量的抗高血压药,抗高血压药,作用机制：抑制血管紧张素转化酶（ACE）。1.抑制循环中RAAS；2.抑制局部组织中的RAAS；3.减少缓激肽的降解；药理作用：（1）舒张血管，降低血压；（2）增加心、脑、肾血流量；（3）防止或逆转心肌肥厚与血管壁 增厚等病理性重构；,二、受体阻断药,三、钙拮抗药,四、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,一、主要影响血容量的抗高血压药,抗高血压药,作用机制：抑制血管紧张素转化酶（ACE）。1.抑制循环中RAAS；2.抑制局部组织中的RAAS；3.减少缓激肽的降解；药理作用：（1）舒张血管，降低血压；（2）增加心、脑、肾血流量；（3）防止或逆转心肌肥厚与血管壁 增厚等病理性重构；,二、受体阻断药,三、钙拮抗药,四、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,一、主要影响血容量的抗高血压药,抗高血压药,降压特点：1.不伴有反射性心率加快，降低心 肌耗氧量；2.不易引起电解质紊乱和脂肪代谢 障碍，增加机体对胰岛素的敏感性；3.心脏保护作用；4.保护肾脏。,二、受体阻断药,三、钙拮抗药,四、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,临床应用：1.高血压（各型）2.慢性心功能不全,一、主要影响血容量的抗高血压药,抗高血压药,不良反应：1.低血压；2.肾功能损害；3.高血钾；4.咳嗽；5.血管神经性水肿。,二、受体阻断药,三、钙拮抗药,四、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,一、主要影响血容量的抗高血压药,抗高血压药,可乐定 clonidine 降压原理：1.激动延髓腹外侧嘴部 I1-咪唑啉受体 2.激动延髓孤束核突触后膜的2受体，降低外周交感神经活性；3.激动外周交感神经突触前膜的2受 体，引起负反馈，NA释放减少。,二、受体阻断药,三、钙拮抗药,四、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,五、交感神经抑制药（一）主要作用于中枢部位的抗高血压药,一、主要影响血容量的抗高血压药,抗高血压药,降压特点：1.口服有效，作用快；2.降压作用较强（高血压 正常血压）3.可抑制胃肠道的运动和分泌，久用 降低肾血流量和肾小球滤过率；4.静脉用药可引起短暂的血压升高；（激动外周突触后膜 1受体）,二、受体阻断药,三、钙拮抗药,四、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,（一）主要作用于中枢部位的抗高血压药可乐定 clonidine,一、主要影响血容量的抗高血压药,抗高血压药,临床应用：中度高血压；吗啡类药物的戒断症状（激动脑内阿片受体）,二、受体阻断药,三、钙拮抗药,四、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,（一）主要作用于中枢部位的抗高血压药可乐定 clonidine,不良反应：1.水钠潴留 2.停药反应 3.镇静、嗜睡等,一、主要影响血容量的抗高血压药,抗高血压药,二、受体阻断药,三、钙拮抗药,四、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,（一）主要作用于中枢部位的抗高血压药甲基多巴 methyldopa,一、主要影响血容量的抗高血压药,抗高血压药,二、受体阻断药,三、钙拮抗药,四、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,五、交感神经抑制药（一）主要作用于中枢部位的抗高血压药（二）抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利血平（三）神经节阻断药（N1受体阻断药）：美加明（四）肾上腺素受体阻断药：1受体阻断药 哌唑嗪 prazosin,一、主要影响血容量的抗高血压药,抗高血压药,二、受体阻断药,三、钙拮抗药,四、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,（四）肾上腺素受体阻断药：1受体阻断药 哌唑嗪 prazosin,作用：选择性阻断突触后膜1受体，舒张静脉及小 动脉。优点：1.对心脏无作用，不引起心率加快；2.降低血脂：TG LDL-ch HDL-ch 3.对肾血流量和肾小球滤过率无影响；4.不引起血浆肾素活性升高。缺点：首次用药可引起“首剂现象”应用：各型高血压（或肾性高血压）,一、主要影响血容量的抗高血压药,抗高血压药,二、受体阻断药,三、钙拮抗药,四、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,六、血管舒张药,作用机制：1.体内产生 NO，激活GC，使cGMP增加，干预Ca2+内 流及Ca2+的释放，降低细胞内游离Ca2+浓度。肼屈嗪（舒张小动脉）硝普钠（小动脉及静脉）2.开放钾通道，促进K+外流，使细胞膜超极化。膜兴奋性 Ca+的内流 血管平滑肌舒张 BP（钾通道开放药）米诺地尔、二氮嗪（舒张小动脉）,一、主要影响血容量的抗高血压药,抗高血压药,共同缺点：1.反射性心率加快，增加心肌耗氧量；（合用受体阻断药）2.肾素分泌增加，使RAAS功能亢进；（合用受体阻断药）3.水钠潴留（合用利尿药）,二、受体阻断药,三、钙拮抗药,四、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,六、血管舒张药,一、主要影响血容量的抗高血压药,抗高血压药,肼屈嗪 hydralazine应用：中度高血压（尤其舒张压较高者）不良反应：1.可诱发或加重心绞痛，因降压引起交感神经活 性增强；2.长期大量应用可致红斑狼疮样综合征和类风湿 性关节炎。,二、受体阻断药,三、钙拮抗药,四、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,六、血管舒张药,一、主要影响血容量的抗高血压药,抗高血压药,注意事项：1、口服不吸收,需静滴给药,起效快；2、应避光:因对光敏感,见光分解，新鲜配制，现用现配。,二、受体阻断药,三、钙拮抗药,四、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,六、血管舒张药,硝普钠 sodium nitroprusside应用：高血压危象、高血压脑病不良反应：长期大量使用，可致-SCN-（硫氰化 物）蓄积中毒，可致甲状腺功能减退。,一、主要影响血容量的抗高血压药,抗高血压药,二氮嗪 diazoxide应用：高血压危象、高血压脑病不良反应：抑制胰岛素分泌，升高血糖。,二、受体阻断药,三、钙拮抗药,四、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,六、血管舒张药,米诺地尔 minoxidil 长压定应用：重度和顽固性高血压不良反应：长期使用可致多毛症。,高血压原则,一、非药物治疗:对肥胖型高血压患者,适当参加力所能及的活动、锻炼，减轻体重；戒烟、酒；限制食盐摄取量。,高血压原则,二、药物治疗:高血压病需长期用药，故治疗应选作用温和、持久；不良反应少；使用方便的药物。在治疗中，根据高血压病情轻、中、重度及伴发症情况，合理选择药物及治疗方案。,高血压药物治疗的新概念,一、有效治疗与终生治疗 目标血压：138/83mmHg二、保护靶器官三、平稳降压四、个体化治疗五、联合用药,高血压原则,个体化原则：1、要求按照病人的年龄、病程长短、心血管功能状态、有无并发症或其他疾病来选择降压药，做到因人而异;(1)一般从单一药物,小剂量开始;(2)尽量选用长效药,一天给药一次;(3)如一天用药一次,以早上服用效好;早上6-10Am、午后4-8Pm各有一个血压的高峰时期；,高血压原则,2、选择用药:(1)肝功能不良选用阿替洛尔(主要从肾脏清除)；(2)肾功能不良选用美托洛尔(主要从肝脏代谢)(3)合并心绞痛选用钙拮抗药和受体阻断药；(4)有脑卒中者不宜选用作用于中枢的降压药；(5)年轻患者适宜受体阻断药；(6)老年患者适宜噻嗪类利尿药；,限钠、戒烟、酒及其他非药物治疗措施,利尿药或/+受体阻断药或/ACEI,利尿药或/+受体阻断药或/ACEI+钙拮抗药（中度高血压）,钙拮抗药+血管扩张药+中枢性降压药,强效血管扩张药+强效利尿药,(三)临床常用的“阶梯式治疗方案”,思考：抗高血压药按作用机制的不同 分为几类?每一类抗高血压药的代表药？控制性降压药-硝普钠？血管平滑肌松弛药与受体阻断药和利尿药联合应用治疗高血压的药理基础?,