支气管哮喘诊治.ppt

支气管哮喘的诊治,有华人的地方，就有她的歌声一代歌后邓丽君 正是因为哮喘病的发作离开了人世,京剧大师梅葆玖先生今年4月因哮喘发作导致大脑缺氧，持续昏迷26天后离世,支气管哮喘 是一种可以快速致死的疾病,哮喘研究的4个阶段,根据患者因接触某些生物物质而诱发哮喘的现象，认为哮喘是一种过敏性疾病阶段，在防治上采取躲避过敏原，脱离过敏环境和抗过敏疗法,19世纪初认为哮喘只是一个症状，不是一个独立的疾病的感性认识阶段,由于纤气镜的应用，发现哮喘发作时均有支气管平滑肌痉挛的特点，又提出了哮喘是一种气道高反应性疾病的观点，临床上使用大量2-受体兴奋剂以解除平滑肌的痉挛,20世纪80年代，从大量因哮喘死亡的患者尸体解剖中发现普遍存在着气道慢性炎症，又提出了哮喘是一种气道慢性炎症性疾病的观点，在治疗上采取以抗炎为主，使用激素辅以解痉平喘之类的药物,正常人气道,哮喘患者气道,哮喘发作期气道,哮喘病人,正常人,哮喘本质：气道炎症,哮喘的定义,哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病使易感者对各种激发因子具有气道高反应性（中华医学会呼吸病分会 支气管哮喘防治指南 2002.10）,哮喘的定义,由于哮喘的本质为气道炎症因而最根本的治疗是抗炎而且应当贯彻在哮喘治疗的全过程,诊断标准：1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者应至少具备以下1项试验阳性：1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；2）支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml；3）PEF日内（或2周）变异率20%。符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。,哮喘的诊断标准,根据临床表现哮喘可分为急性发作期（acute exacerbation）、慢性持续期（chronic persistent）和临床缓解期（clinical remission）。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。,哮喘的分期,分 级,病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断。,控制水平的分级这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗,哮喘急性发作期病情严重程度分级,治 疗,控制药物缓解药物,治疗哮喘的药物,控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入糖皮质激素（ICS）、全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效2受体激动剂（须与吸入糖皮质激素联合应用）、缓释茶碱、色苷酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身性糖皮质激素剂量的药物等,控制药物,吸入糖皮质激素为控制哮喘的首选药物,是目前最有效的长期控制药物,吸入性激素,常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系,切记：吸入激素是慢性长期控制性用药，预防哮喘发作的，一旦哮喘发作，它是没有急性缓解症状的功效,口服糖皮质激素,口服剂 强的松（5mg)强的松龙（5mg)甲强龙(4mg),舒利迭 沙美特罗氟替卡松 50/100 50/250 50/500信必可 福莫特罗布地奈德 4.5/80 4.5/160,复合型制剂,问题：1.舒利迭能否用于急性发作？2.使用舒利迭为什么要漱口？3.信必可能否用于急性发作？,尚无哮喘急性发作时使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂的资料。应向病人建议随身携带急救药品。,福莫特罗是一个选择性2肾上腺素受体激动剂，对有可逆性气道阻塞的患者有舒张支气管平滑肌的作用。支气管扩张作用起效迅速，在吸入后13分钟内起效，单剂量可维持12小时。,白三烯受体拮抗剂,1.白三烯为气道炎症及反应过程中较重要的炎症介质,白三烯释放在引起炎症及气道阻塞的多种不同因素中是最终的共同通路之一；2.激素不能抑制白三烯的生物合成与释放；3.白三烯受体拮抗剂可竞争性地与白三烯受体结合,从而阻断白三烯的作用。4.对阿司匹林哮喘、运动性哮喘均有较好疗效5.它能改善哮喘患者的肺功能,显著降低日间哮喘的评分,减少夜间憋醒次数和晨起哮喘。它为非激素类的抗炎药,对重要器官或系统无明显不良反应,依从性较好。6.至于为什么要在晚上的时候服用呢?哮喘多在凌晨发作，把每日最后一次平喘药放在睡前，效果更好。在服用的时候，有以下几点注意事项：1、口服孟鲁司特治疗急性哮喘发作的疗效尚未确定，所以，口服孟鲁司特不应该用于治疗急性哮喘发作。应劝告患者准备好必要的急救药品备用。2、虽然合用的吸入皮质类固醇制剂可在医师监督下逐渐减量，但不应骤然使用孟鲁司特取代吸入或口服皮质类固醇制剂。,噻托溴铵可用于长期维持治疗，不能用于哮喘急性发作治疗异丙托溴铵用于缓解急性发作期治疗适合于夜间发作、多痰者,抗胆碱能药物,缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入2-受体激动剂、全身用糖皮质激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服2受体激动剂等。,缓解药物,吸入2受体激动剂的分类,切记：哮喘患者，应该随身携应急缓解症状药物（比如沙丁胺醇气雾剂、特步他林气雾剂等），这些药物一般情况下喷2喷可以快速起效，迅速平喘，中轻度的哮喘急性发作一般可以缓得过来，但是遇到重度发作时，可能力度就不够了，但力度不够归力度不够，还是得用，喷一次不行就喷2次，2次不行就3次，可以重复使用。但最好不要大量无休止地喷喷喷，此时最好的方法是在家人陪同下迅速就医,问题：能不能长期使用短效吸入性2受体激动剂？,茶碱类药物,由于本类药物价格便宜，所以临床使用仍非常广泛。茶碱类药物作为支气管扩张剂广泛应用于呼吸道疾病。1.其作用的强度和起效时间远不及2受体激动剂，抗炎作用又不及吸入激素（但低剂量茶碱和糖皮质激素联合应用可以增强后者抗炎作用），而且能够影响茶碱血药浓度的因素很多，治疗窗窄，容易中毒。2.茶碱类药物的药理作用非常广泛，除了具有舒张支气管平滑肌以外，还有兴奋呼吸中枢、增加膈肌收缩力、强心利尿和降低肺血管张力及减少肺血管渗出等作用。虽然茶碱用于治疗哮喘已有70年以上的经验，但它对哮喘的作用方式和治疗机制始终未能完全搞清楚。,茶碱类药物,急性发作期，很多学者推荐仅对吸入2激动剂无效的患者才使用静脉茶碱，一旦应用，应缓慢注射或滴注，密切监测。非急性发作哮喘，茶碱类药物还是很有帮助的，睡前预防性使用茶碱缓释片能有效控制夜间哮喘发作，更有研究指出对控制夜间哮喘而言，茶碱几乎与沙美特罗一样有效，这点意义重大。对于未能控制症状的哮喘患者，在吸入激素的基础上，联用小剂量茶碱可能比加倍应用吸入皮质激素更有效，且费用大为降低。,茶碱类药物,如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。建议减量方案：1）单独吸入中至高剂量吸入糖皮质激素的患者，将吸入糖皮质激素剂量减少50%；2）单独吸入低剂量糖皮质激素的患者，可改为每日1次用药；3）联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂的患者，将吸入糖皮质激素剂量减少约50%，仍继续使用长效2受体激动剂联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用长效2受体激动剂，单用吸入糖皮质激素治疗。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。,根据哮喘病情控制分级制定治疗方案,尽管哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘管理，通常可以实现哮喘控制。成功的哮喘管理目标是：（1）达到并维持症状的控制；（2）维持正常活动，包括运动能力；（3）维持肺功能水平尽量接近正常；（4）预防哮喘急性加重；（5）避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；（6）预防哮喘导致的死亡。,哮喘管理,