泰州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案〉实施情况初步评估报告.docx

泰州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案实施情况评估报告市政府：为全面了解泰州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案（泰政办发2022）44号）（以下简称实施方案）实施情况，市医疗保障局通过召开各市（区）及相关部门座谈会、网上公开征求意见、组织相关职能部门和定点医药机构代表综合评议等方式，对实施方案的实施情况进行了评估，现将情况报告如下：一、实施成效实施方案实施以来，我市按照"保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜"的原则，改革职工医保个人账户计入办法，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，调整门诊慢特病政策，密切跟踪监测改革后舆情、政策执行及基金运行情况，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平可持续。（一）普通门诊统筹待遇提高。改革前，我市职工普通门诊统筹自愿参加，需缴费后才能在基层医疗机构享受待遇且待遇较低。改革后，参保人员无需另外缴费，在任一级别的医疗机构均可享受门诊统筹待遇。一个医保结算年度内，起付标准为在职人员80（）元/年、退休人员500元/年，一级及以下定点医疗机构报销75%、二级及以上定点医疗机构报销65%,退休人员基于上述标准提高5个百分点，医疗费用最高支付限额为9000元/年。截至11月7日，共计780万人次享受职工门诊统筹待遇，减轻群众医疗费用负担4.4亿元，政策范围内平均报销比例达71.3%。（二）门诊慢特病待遇提高。职工医保门诊慢性病与门诊统筹共用一个起付线，报销比例由原来的60%提高到与门诊统筹报销比例一致。门诊特殊病病种增加7种达到10类，报销待遇不低于住院待遇。（三）家庭共济能力更强。前期，我市先行探索的家庭共济仅限本市范围内参保家庭成员，且相关费用需要自行垫付后凭相关手续报销。改革后个人账户可共济的人员扩大到全省范围内参保的家庭成员，办理共济业务可在手机上直接操作完成，家庭成员持本人医保卡可直接使用共济人个人账户的钱支付。截至10月底，我市已有5.6万人授权组建了家庭共济关系，绑定家庭成员超7.5万人，3.83万人享受家庭共济待遇，支出3511.75万兀O（四）个人账户划账金额减少。改革后，在职人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%,划入金额平均每人每月123元，比去年减少67元。退休人员个人账户计入标准将按照省统一政策进行调整，2023年暂未变动。（五）定点零售药店纳入门诊统筹。坚持宽进严管、落地惠民原则，制定出台关于将符合条件的定点零售药店纳入职工医保门诊统筹保障范围的通知，把好定点准入、医保支付、处方流转、药品价格和基金监管"五关"，全力推进职工医保门诊统筹进药店，进一步拓宽门诊用药保障渠道，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。-个医保结算年度内，参保人员在职工医保门诊统筹定点零售药店发生的符合政策范围内的药品费用，在门诊统筹起付标准以上、3000元（含）以下的，统筹基金支付比例暂定为70%,退休人员基于上述标准提高5个百分点，且计入职工医保门诊统筹年度医疗费用最高支付限额9000元以内。截至11月7日，全市1430家定点零售药店纳入职工医保门诊统筹保障范围，参保职工购药达223万人次，医保统筹基金支出7650万元。二、存在问题-是基金监管难度提升。随着将定点零售药店纳入门诊统筹，虽然提升了参保人员的就医购药便利性，但对医保基金监管也提出了新的要求，当前医保基金监管对象点多、线长、面广，且违规行为日趋隐蔽，而专职从事基金监管的人员数量有限，监管工作质效有待进一步提高。二是定点零售药店自主定价对参保人员待遇享受有一定影响。药品销售价格的形成与市场息息相关，存在极大波动性，定点零售药店具有自主定价权，部分药品进价与销售价悬殊较大，因系统调用进价进行结算，导致参保人员不能充分享受改革红利。三、意见建议-是进一步强化门诊共济政策宣传。全面落实"谁执法谁普法"相关要求，持续开展"八走进"宣传活动，结合医疗保障领域"执法普法一体化”专项行动，充分发挥我市"法治医保"宣讲服务团专业优势，开展门诊共济政策多层次、多维度、宣传，大力推动立法、执法、司法、守法、普法有机结合，引导广大参保群众正确认识门诊共济政策。健全完善医疗保障领域舆情监测和处置机制，提出化解矛盾的对应措施，确保门诊共济政策得到最大多数群众的理解和支持。二是持续加强基金常态化监管。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点以及发生的热点、难点等问题，开展有针对性的重点专项检查。重点监控"两定"单位和参保人员的异常费用，对费用异常的单位进行约谈，涉及违法违规的移交相关部门处理，坚决守好群众的"看病钱”"救命钱"。三是持续优化完善信息系统。积极推进"互联网+"医疗服务发展，加强关联行业领域信息平台互联互通，实现全流程信息一体化管理，提升医保便民化服务，让群众办事“少跑腿"。一方面，要加强信息系统的标准化、广泛化运用，基本形成全渠道、全业务、全流程医保数字化治理体系。另一方面，要根据门诊共济实施过程中各定点医药机构反馈的问题及时完善定点医药机构信息系统功能，打通信息"最后一公里"，确保门诊共济政策能够真正地让参保人员平等地享受到红利。泰州市医疗保障局2023年11月13日