2023JAMA糖尿病足溃疡.docx

2023JAMA糖尿病足溃疡摘要临床意义全世界每年约有I860万人受到糖尿病足溃疡的影响，其中包括美国的160万人。在诊断为糖尿病的患者中,这些溃疡先于80%的下肢截肢手术,且与死亡风险增加相关。观察神经、血管和生物力学因素导致糖尿病足溃疡。约50-60%的溃疡被感染，约20%的中重度感染导致下肢截肢。糖尿病足溃疡患者的5年死亡率约为30%严重截肢患者的5年死亡率超过70%糖尿病足溃疡患者的死亡率为231/1000人-年，而无足溃疡的糖尿病患者的死亡率为182/1OOO人-年。与白人相比，黑人、西班牙裔或美洲原住民以及社会经济地位低的患者患糖尿病性足溃疡和随后截肢的比率更高。根据组织丢失、缺血和感染的程度对溃疡进行分类，有助于确定危及肢体疾病的风险。与常规照护相比，一些干预措施降低了溃疡风险，如减压鞋(13.3%vs25.4%;相对风险，0.49;95%CI10.28-0.84),当发现热点(即受累足与未受累足之间的差异大于2。C)时在去负载情况下的足皮肤检测值(18.7%vs30.8%;相对风险,0.51;95%CI,0.31-0.84),以及溃疡前体征的治疗。手术清创、减轻溃疡负重压力以及治疗下肢缺血和足部感染是糖尿病足溃疡的一线治疗方法。随机临床试验支持加速伤口愈合的治疗和局部骨髓炎的培养导向口服抗生素。多学科照护通常由足科医生、传染病专家和血管外科医生组成，并与初级诊治临床医生密切合作,与常规照护相比,主要截肢率较低(3.2%vs.4.4%;比值比，0.40;95%CI,0.32-0.51)约30%至40%的糖尿病足溃疡在12周时愈合，愈合后复发率估计为1年时42%,5年时65%。结论和价值糖尿病足溃疡每年影响全球约1,860万人，且与截肢率和死亡率增加相关。手术清、减轻负重压力、治疗下肢缺血和足部感染以及早期转诊接受多学科护理是糖尿病足溃疡的一线治疗方法。介绍和概述糖尿病足溃疡在全球范围内影响约1860万人，在美国每年影响160万人DiabetesCare.2020;43(5):964-974e这些溃疡与身体功能受损、生活质量下降和医疗保健资源利用增加有关【NEnglJMed.2017;376(24):2367-2375;DiabetesResClinPract.2022;184:109182o如果不及时治疗，足部溃疡可发展为软组织感染、坏疽和肢体缺失【DiabetMed.2018;35(1):78-88o大约有一半的糖尿病足溃疡患者患有下肢外周动脉疾病Diabetologia.2007;50(1):18-25.大约50%的溃疡感染，其中高达20%需要住院治疗；15%至20%的中度至重度感染最终导致下肢截肢PLoSOne.2015;10(8)e0134914;SennevilleE,AlbalawiZ,vanAstenSA,etal.GuidelinesontheDiagnosisandTreatmentofFootInfectioninPersonsWithDiabetes:IWGDF/IDSA2023.Published2023.AccessedJune12,2023;DiabetesResClinPract.2022;184:1091820糖尿病足溃疡患者的5年死亡率为30%,其中足上方截肢患者的死亡率高于70%JFootAnkleRes.2020;13(1):16e在美国，治疗糖尿病足溃疡的直接费用估计为每年90亿至130亿美元DiabetesCare.2014;37(3):651-658e本文总结糖尿病足溃疡的流行病学、病理生理学、诊断、治疗和预防方面的现有证据。与糖尿病足溃疡相关的常见临床问题及解答列表见BoxoBOX糖尿病足溃疡常见问题应如何评估糖尿病足溃疡？糖尿病足溃疡的评估应包括：对溃疡的全面检查（大小、深度、感染体征）采用无创血管实验室检测评估外周动脉疾病，如有必要，对疑似骨髓炎进行实验室检测（红细胞沉降率）影像学检查（平片，必要时随后进行磁共振成像）。根据组织丢失、缺血和感染对糖尿病足溃疡进行分类，有助于量化截肢风险。如何治疗糖尿病足溃疡？糖尿病足溃疡的治疗包括：伤口治疗（坏死组织清创术）减轻受累区域的负重压力将血糖水平理想地控制在血红蛋白AIC低于8%的水平使用适当的抗生素治疗感染评估存在外周动脉疾病时的血管重建。对于某些患者，可采用先进的伤口治疗方法来加速愈合。由足科医生、传染病专家和血管外科医生参与的多学科团队方法，与初级保健临床医生合作，可改善结果。如何降低糖尿病足溃疡复发的风险？已治愈的糖尿病相关足溃疡患者中，有42%将在1年内再次发生溃疡；因此，这些患者应定期检查他们的足部，并由经过适当培训的临床医生治疗骨痂和其他溃疡前体征。应教育患者正确的足部自我照护，建议其在发现热点时监测足部皮肤温度和负荷量，并为患者提供和鼓励其穿上合适的减压鞋，以降低足部溃疡复发的风险。方法在PUbMed上搜索了2013年1月至2023年5月15日期间的英文文献，使用了搜索术语糖尿病足溃疡，检索了2411篇文章。在确定的2411篇文献中，纳入了96篇，包括10篇随机临床试验、14篇荟萃分析、10篇临床指南和62篇观察性研究。流行病学全球超过5.5亿人,美国有3700万人患有糖尿病【InternationalDiabetesFederation.IDFDiabetesAtlas,10thed;CentersforDiseaseControlandPrevention.NationalDiabetesStatisticsReport.UpdatedJune29,2022o在全球范围内，每年约有1860万糖尿病人发生足部溃疡。1高达约34%的1型或2型糖尿病患者在其一生中都会发生足部溃疡【NEnglJMed.2017;376(24)2367-2375约20%的糖尿病足溃疡患者将接受下肢截肢手术，或较轻(即部分足)或严重(即足以上)。感染和进行性坏疽是下肢截肢的主要原因，大约50%的糖尿病足溃疡被感染。高达约20%的糖尿病足溃疡患者需要住院，15%至20%的住院患者需要接受下肢截肢手术。在美国，每年有超过150,000例糖尿病患者接受非创伤性下肢截肢手术。在全球范围内，每年约有160万例截肢。其中，约33%为重大截肢DiabetMed.2018;35(1):78-88;SennevilleE,AlbalawiZ,vanAstenSA,etal.GuidelinesontheDiagnosisandTreatmentofFootInfectioninPersonsWithDiabetes:IWGDF/IDSA2023.Published2023;Cortes-PenfieldNW,ArmstrongDG,BrennanMB,etal.Evaluationandmanagementofdiabetes-relatedfootinfections.ClinInfectDis.PublishedonlineJune12,2023RentersforDiseaseControlandPrevention.NationalDiabetesStatisticsReport.UpdatedJune29,2022.AccessedMay28,2023.;EurJVascEndovascSurg.2018;56(3):391-399;DiabetesCare.2020;43(5):964-974;DiabetesCare.2023;46(1):209-221.糖尿病相关足并发症的偏倚/不公平在美国很常见。在新诊断为糖尿病足溃疡或糖尿病足感染的Medicare受益人(总样本,92929)中，被确定为非西班牙裔黑人(3.8%)、任1可种族的西班牙裔(2.1%)和美洲原住民(5.1%)的长期重大下肢截肢率高于被确定为非西班牙裔白人的受益人(15%)【BMJOpenDiabetesResCare.2020;8(1):e001328o被确定为非西班牙裔黑人和任何种族的西班牙裔的人在初次就诊时患有更晚期的糖尿病足溃疡和外周动脉疾病，更可能在未尝试下肢血管重建的情况下接受下肢截肢手术【PL。SOne.2019;14(2):e0211481;JDiabetes.2014;6(1):68-75;JAMASurg.2013;148(7):617-623.在Medicare受益人(总样本，643287)中，经多个协变量调整后，与确定为非西班牙裔白人的患者相比，确定为非西班牙裔黑人的患者在足部溃疡诊断后1年内下肢截肢的几率是前者的两倍(比值比OR,19885%Cl,1.93-2.03;P<0.001未提供绝对比率D【DiabetesCare.2022;45(10):2336-2341L此外，糖尿病足溃疡不成比例地影响到社会经济地位较低的人和生活在农村地区的人IDiabetoIogia.2020;63(3):659-667】。例如,砌口利福尼亚，低收入社区糖尿病患者经患病率调整后的下肢截肢率是高收入社区糖尿病患者的两倍(未提供绝对比率)【HealthAff(MiIIwood).2014;33(8):1383-1390与居住在大城市地区的人群相比，经社会人口和临床因素调整，居住在农村地区的糖尿病患者下肢大截肢的频率较高(1年内为3.4%vs2.4%;调整后OR,1.56;95%CI,1.48-1.65)DiabetesCare.2021;44(9):2053-2060o居住在农村地区且被确定为非西班牙裔黑人的糖尿病患者的死亡率或重大下肢截肢率较高(28.0%vs18.3%的其他农村糖尿病患者)JAMANetwOpen.2022;5(4):e228399o糖尿病患者的荟萃分析显示，糖尿病足溃疡患者的粗死亡率为每IoOo人年231例死亡,而无糖尿病足溃疡患者的粗死亡率为每1000人年182例死亡DiabetMed.2020;37(2):211-218o一项对66323名发生糖尿病足溃疡的美国退伍军人的研究表明，3%出现坏疽，在对脑血管、心血管和肾脏疾病等协变量进行调整后，糖尿病足溃疡和坏疽患者的死亡率风险增加(糖尿病足溃疡患者整个队列的1年生存率为62.7%vs80.8%;HR1.7095%CI,1.57-1.83;P<.001)JDiabetesComplications.2017;31(3):556-561L病理生理学糖尿病足溃疡是由糖尿病感觉、运动和自主神经病变引起的。感觉神经病导致保护性感觉丧失运动神经病引起足部畸形和生物力学异常自主神经病引起皮肤中的粘弹性变化，例如皮肤干燥。茧的形成通常是由这些变化引起的(图1)NEnglJMed.2017;376(24):2367-2375.负重时足部反复撞击造成的轻微创伤和炎症可导致骨痂下出血，在去除骨痂后表现为全层溃疡(即损伤从表皮和真皮下方延伸至皮下组织)【NEnglJMed.2017;376(24):2367-2375,糖尿病足溃疡形成的其他机制包括较低持续压力(如来自紧身鞋导致组织坏死),或极高的压力(如尖锐物体导致直接机械损伤)【NEngIJMed.2017;376(24):2367-2375】。糖尿病足溃疡风险筛查为了评估糖尿病患者溃疡的风险，每年由初级保健临床医生或足病医生对足部进行筛查；筛查应包括【Sch叩erNC,vanNettenJJ,ApelqvistJ,etal;IWGDFEditorialBoard.Practicalguidelinesonthepreventionandmanagementofdiabetes-relatedfootdisease(IWGDF2023update).DiabetesMetabResRev.PublishedonlineMay27,2023.:评估足的神经病变是否存在保护性感觉丧失、外周动脉疾病皮肤破损。在新发糖尿病足溃疡患者中，与过去一年未就诊的患者相比，溃疡形成前一年曾就诊于足部专科医生进行预防护理的患者发生重大下肢截肢的风险较低(120%对1.84%;OR,0.6195%CIf0.51-0.72;P<.001)TolsonJRAristizabalJC,UrbinaDJ,etal.Associationofpre-ulcerativefootcareandoutcomesofdiabeticfootulceration.JAmPodiatrMedAssoc0-旦诊断出神经病变或外周动脉疾病，足部医生即应完成全面的足部检查DiabetesMetabResRev.202311:e3651L病史应包括任何与糖尿病足溃疡的更大风险相关的既往糖尿病足并发症的问题（表1）。来自8项前瞻性研究（有1738名参与者）、1项回顾性研究（有46名参与者）和9项随机临床试验（有636名参与者）的常规护理组的汇总数据显示，糖尿病足溃疡复发的风险在1年时为42%,3年时为58%,5年时为65%NEngIJMed.2017;376（24）:2367-2375.a.基于国际糖尿病足工作组（IWGDF）的风险分类系统,用于筛蛰和评估有足部溃疡风险和活动性疾病的糖尿病患者。患病率估计值是根据Stang和Iees的文献调整StangD,LeeseGRTheScottishDiabetesFootActionGroup2016UpdateoftheDiabeticFootRiskStratificationandTriageSystem.PublishedMarch1,2017.AccessedJuly1,2022o糖尿病患者被评估为失去保护性感觉，这是大纤维神经病的体征DiabetesMetabResRev.202311:e3651.L以下是该评估的重要组成部分：Semmes-Weinstein5.07单丝试验，评估每英尺至少3个部位无压力感觉（溃疡范围的似然比，11-16）,或128HZ音叉,评估无振动感觉（使用开关技术或计时方法；似然比范围，16-35）JAMA.2010;303（15）:1526-15320在没有这种设备的情况下IPSWiChToUChTeSt是一种可接受的替代方法,可用于评估患者是否能感知到检查者食指施加到足部6或8个预定部位的轻微触摸(似然比范围，1CM5)【SchaperNC,vanNettenJJ,ApelqvistJ,etal;IWGDFEditorialBoard.Practicalguidelinesonthepreventionandmanagementofdiabetes-relatedfootdisease(IWGDF2023update)】。体格检蛰应包括：评估老茧、指间浸渍，以及指甲增厚，这可能表明真菌感染，并可能与甲床压力增加有关【DiabetesMetabResRev.202311:e3651o锤状趾或爪趾等手指畸形表现为跖面背侧指间关节和跖骨头突出增加，是常见的溃疡部位。暴露于与地面或鞋接触的压力增加的脚趾尖也是溃疡的常见部位。对背屈和跖屈踝关节活动范围的评估，可识别增加前足足底压力的马畸形(即踝关节背屈小于0度)。在一项针对1666名糖尿病患者的前瞻性研究中，马蹄足畸形(equinusdeformity)发生率为10.3%JAmPodiatrMedAssoc.2002;92(9):479-482eCharcot关节病(定义为周围神经病患者的足部骨折伴可能的关节脱位)影响约0.3%的糖尿病患者，可导致显著畸形，并增加糖尿病足溃疡的风险，尤其是在中足和踝/后足WukichDK,SCh叩erNC,GoodayC,etal.GuidelinesonthediagnosisandtreatmentofactiveCharcotneuro-osteoarthropathyinpersonswithdiabetesmellitus(IWGDF2023).DiabetesMetabResRev.PublishedonlineMay23,2023尽管约40%的Charcot关节病患者伴有组织丢失，但单侧红色、发热、肿胀足(无伤口)或诊断为深静脉血栓形成可能提示Charcot关节病WukichDK,SchaperNC,GoodayC,etal.GuidelinesonthediagnosisandtreatmentofactiveCharcotneuro-osteoarthropathyinpersonswithdiabetesmellitus(IWGDF2023).DiabetesMetabResRev.PublishedonlineMay23,2023足踝部脉搏触诊是血管检查的中心环节，但可触及脉搏检测周围动脉疾病的敏感性(71.7%)和特异性(72.3%)较低【JAMA.2021;325(21):2188-2198;JVascSurg.2016;63(5):1305-1310o因为周围动脉疾病影响大约一半的糖尿病足溃疡患者【Diabetologia.2007;50(1):18-25,临床医生应考虑用踝臂指数或趾臂指数进行无创检测和/或转诊至糖尿病足溃疡患者的血管专家IWGDFPADWorkingGroup.IntersocietalPADGuideline(2023Update).AccessedJune12,2023L评1古糖尿病足溃疡分类虽然有许多伤口分类系统，但大多数侧重于组织损失程度，较少强调合并感染或缺血Monteiro-SoaresM,HamiltonEJ,RussellDA,etal.Classificationoffootulcersinpeoplewithdiabetes:asystematicreview.DiabetesMetabResRev;Monteiro-SoaresM,HamiltonEJ,RussellDA,etal.Guidelinesontheclassificationoffootulcersinpeoplewithdiabetes(IWGDF2023update).DiabetesMetabResRev.PublishedonlineMay14,2023o同样,存在许多血管分类,但侧重于缺血程度，直到最后阶段才考虑组织丢失或感染JVascSurg.2014;59(1):220-234o已经开发并验证了创伤、缺血、足部感染(Wlfl)分类系统，将其作为合并所有3个变量(创伤、缺血和足部感染/38TheWound,Ischemia,FootInfeCtiOn)并准确评估糖尿病足溃疡患者肢体缺失风险的方法JVascSurg.2014;59(1):220-234;JVascSurg.2014;59(1):220-234o该分类包括将组织丢失、缺血和足部感染程度评估为无、轻度、中度或重度。它帮助临床医生识别和告知糖尿病足溃疡的严重程度，以组织快速多学科临床诊治(图2)DiabetesMetabResRev.PublishedonlineMay14,2023oWlfI评分越高，下肢截肢率和并发症发生率越高，可用于确定是否需要进行血管重建。WIfI评分为1、2、3和4分别与0%、8%、11%和38%的1年截肢率相关EurJVascEndovascSurg.2019;58(3):362-371J0在糖尿病足病中，组织丢失、缺血和感染经常重叠。然而，在急性-慢性事件的生命周期中，在不同时间，一种药物往往比另一种药物更具优势。在此，可以对组织损失、缺血和足部感染的程度进行常规分级，以帮助预测结果并帮助促成行动计划。a.WlfI评分较高与下肢截肢和发病率相关，可用于确定是否需要进行血管重建JVascSurg.2014;59(1):220-234】。WlfI评分为1、2、3和4分另!J与0%、8%、11%和38%的1年截肢率相关【EurJVascEndovascSurg.2019;58(3):362-371L评估感染糖尿病足感染的诊断主要基于临床评估，如果存在2种以上的炎症体征,如红斑、肿胀以及可能的流脓、波动或淋巴管炎，则可指征该诊断SennevilleE,AlbalawiZ,vanAstenSA,etal.GuidelinesontheDiagnosisandTreatmentofFootInfectioninPersonsWithDiabetes:IWGDF/IDSA2023.Published2023.AccessedJune12,2023;Cortes-PenfieldNW,ArmstrongDG,BrennanMB,etal.Evaluationandmanagementofdiabetes-relatedfootinfections.ClinInfectDis.PublishedonlineJune12,2023.没有随机临床试验数据来支持从所有糖尿病足溃疡患者中获得伤口培养物。在没有其他相关诊断的情况下，血沉大于70mm/h有助于提高骨髓炎的诊断准确性(似然比，11)JAMA.2008;299(7):806-813;DiabetMed.2011;28(2):191-1941特别是在骨髓炎的检测前概率较高的住院患者中，阳性探针-骨试验和平片X线摄影的结合足以诊断骨髓炎(似然比，14),无需其他更昂贵的放射学检查DiabetMed.2011;28(2):191-194;CurrDiabetesRev.2021;17(3):373-377o磁共振成像已显示出识别骨髓炎的一致性准确性(似然比，3.6;敏感性,93%;特异性，75%),尤其是当临床评估和X线平片结果不明确时，可能有助于确定隐匿性脓肿或确定更深感染的程度【DiabetesCare.2017;40(8):1111-1120】。对于骨髓炎的诊断,骨活检和培养仍然是金标准【SennevilIeE,AlbalawiZ,vanAstenSA,etal.GuidelinesontheDiagnosisandTreatmentofFootInfectioninPersonsWithDiabetes:IWGDF/IDSA2023.Published2023.;Cortes-PenfieldNW,ArmstrongDG,BrennanMB,etal.Evaluationandmanagementofdiabetes-relatedfootinfections.ClinInfectDis.PublishedonlineJune12,20230周围动脉疾病的评估下肢外周动脉疾病可采用踝臂指数(多普勒记录的足背动脉压和胫后动脉压除以肱动脉压的比值)进行无创评估,部分患者可应用趾肱指数UWGDFPADWorkingGroup.IntersocietalPADGuideline(2023Update).AccessedJune12,2023o踝臂指数低于090表示约98%的特异性和约85%的外周动脉疾病敏感性。然而，糖尿病患者常伴有下肢外周血管内侧钙化，导致外周压力假性升高和踝臂指数升高，而踝臂指数对外周动脉疾病的存在不敏感。在这些个体中，可以检测趾肱指数，因为指动脉较少受到内侧钙化的影响。趾肱指数低于0.70符合外周动脉疾病【JAMA.2021;325(21):2188-219830mmHg或更高的足趾压力、25mmHg或更高的经皮氧分压以及40mmHg或更高的皮肤灌注压力与溃疡愈合率较高相关。n对包括3789名患者的25项研究进行的系统回顾和荟萃分析报告表明,经皮氧压在预测溃疡愈合和截肢方面具有较高的准确性JVascSurg.2016;63(2)(suppl):29S-36S0经皮氧压对溃疡愈合的敏感性和特异性分别为0.72(95%CI,0.61-0.81)和0.86(95%CI,0.68-0.95),诊断OR为15.81(95%CIf3.36-74.45)0与此相比，使用踝臂指数(切点0.9且N13)预测溃疡愈合的准确率相对较低，敏感性为0.48(95%CI,0.36-0.61),特异性为0.52(95%CI,0.42-0.63),诊断or为1.02(95%CI,0.40-2.64)44皮肤灌注压大于40mmHg时，溃疡愈合的正似然比范围为486-6.40相应的负似然比范围为0.03-0.40DiabetesMetabResRev.2016;32(suppl1):128-1350n对104名患者进行的4项研究的另一项荟萃分析报告，与30mmHg或更高值相比，脚趾收缩压低于30mmHg的截肢后伤口不愈合的相对风险（RR）高2.09倍（95%CI,1.37-3.20;p=.OoI未提供绝对比率）DiabVascDisRes.2020;17（3）:1479164120928868oa.诊断比值比（OR）的定义是，患病人群中检测结果呈阳性的比值，相对于无疾病人群中检测结果呈阳性的比值。管理有糖尿病足溃疡风险的人群属于最低足部溃疡风险类别且无保护性感觉丧失、外周动脉疾病或足部并发症史的患者可返回基层保健临床医生或足科医生处接受每年随访（表DDiabetesMetabResRev.202311e3651o糖尿病患者足部溃疡风险增加，应接受适当足部自我护理和适当鞋类的教DiabetesMetabResRev.202311:e3651L有保护性感觉丧失、夕卜周动脉疾病和足部畸形等2种或2种以上风险因素的人被视为中度风险,应接受鞋类专家咨询（由足病医生、足疗医生或矫形器医生进行），以获得合身的优质鞋类，其中可能包括用于减压的治疗鞋类。中度风险人群应每3-6个月（根据糖尿病足国际工作组和美国糖尿病协会指南基于专家共识）由在足部治疗师处复诊进行评估【DiabetesMetabResRev.202311:e3651;DiabetesCare.2008;31(8):1679-1685;具有外周动脉疾病患者可能需要血管专家的评估。对于患有糖尿病性足溃疡、踝压小于50mmHg、踝臂指数小于0.5、足趾压小于30mmHg或经皮氧压小于25mmHg的患者，建议立即转诊至血管外科IWGDFPADWorkingGroup.IntersocietalPADGuideline(2023Update)o无论血管检查结果如何,对于外周动脉疾病伴持续4至6周未愈合的糖尿病足溃疡的患者，也应考虑血管手术转诊，但循证诊治也包括压力去负荷和伤口清创UWGDFPADWorkingGroup.IntersocietalPADGuideline(2023Update).AccessedJune12,2023;JVascSurg.2019;69(6S):3S-125So已消退的糖尿病足溃疡或因糖尿病足溃疡接受了部分足截断术者属于最高风险类别(也称为缓解)。他们需要能够适应足部形状和任何畸形的减压鞋/矫形器，以降低溃疡复发的风险，这可能包括定制鞋类或超深鞋内底。对于已愈合的足部溃疡患者，建议每隔1至3个月返回一次进行筛查和专业足部照护(表1)DiabetesMetabResRev.202311:e36510溃疡愈合者也可从皮肤测温以确定溃疡前期炎症区域中获益。在5项随机临床试验中对772人进行的荟萃分析表明,与不进行温度监测相比，通过减少针对热点(即受累足与未受累足之间的2。C差异)采取的步骤(减少步行)，在家进行皮肤温度监测可降低发生糖尿病足溃疡的风险(18.7%vs30.8%;RR,0.51;95%CI,0.31-0.84;P=.008)DiabetesMetabResRev.2022;38(6):e35490糖尿病足溃疡患者基于伤口、缺血IWGDFPADWorkingGroup.IntersocietalPADGuideline(2023Update);JVascSurg.2019;69(6S):3S-125Ss和足部感染的评估和治疗的糖尿病足溃疡患者流程图。关于去负荷伤口、伤口管理、感染治疗、以及慢性威胁肢体缺血的管理的其他详细信息，见糖尿病足指南国际工作组IWGDFPADWorkingGroup.IntersocietalPADGuideline(2023Update)】和全球血管指南【JVascSurg.2019;69(6S):3S-125Se伤口处理温怵清创术是一种用于促进愈合的标准化方法。愈合是通过消除不可存活的伤口床和伤口边缘组织实现的，包括周围多余的骨痂和不可存活的真皮组织,以及异物和细菌成分。虽然指南建议常规清创，定义为每周或每隔一周，但缺乏随机临床试验ChenRVilorioNC,DhatariyaK,etal.Guidelinesoninterventionstoenhancehealingoffootulcersinpeoplewithdiabetes(IWGDF2023update).DiabetesMetabResRev;WoundRepairRegen.2022;30(2):156-171一项针对在525家美国中心接受治疗的154644名慢性伤口患者(19.0%患有糖尿病足溃疡)的研究报告，愈合显著增加(55%vs.28%;P<.001)JAMADermatol.2013;149(9):1050-1058o去负载(Off-Loading)减轻足部的重复机械应力(包括减轻溃疡的负重)是治疗的一个重要方面，可通过将力分散到更大的单位面积上来减轻伤口上的压力，从而提供愈合环境PlastReconstrSurg.2016;138(3)(suppl):179S-187So对足底溃疡脱离负载的最有效治疗方法是使用齐膝高不可移动的脱负载装置，要么使用全接触石膏模，要么使用膝高不可移动的助行器【BusSA,ArmstrongDG,CrewsRT,etal.GuidelinesonoffloadingfootulcersinpersonswithdiabetesIWGDF2023update.DiabetesMetabResRev.PublishedonlineMay25,2023o全接触铸造是一种特殊的铸造靴，由铸造技术人员用最少的填料来施加。齐膝高的助行器是一种预制靴，通常使用Velcro或背带。与标准鞋相比，全接触式石膏模和助行器均可在大面积上分散力量，有效降低溃疡处的压力达80%-90%PlastReconstrSurg.2016;138(3)(suppl):179S-187S0美国和澳大利亚针对临床医生的两项全国性调杳显示，仅分别在2%和15%的患者中使用总接触石膏作为主要的去负载手段DiabetesCare.2008;31(11):2118-2119;JFootAnkIeRes.2014;7:35】。临床医生经常将患者意愿作为缺乏全接触石膏固定使用的一个原因DiabetesCare.2008;31(11):2118-2119o或者，可移动助行器可有效降低压力，但在促进愈合方面不如不可移动助行器或完全接触式石膏模也是如此。来自14项随机临床试验(1083名患者)的汇总数据显示，与可拆卸装置相比，不可拆卸装置与愈合改善相关(81.9%对66.1%;RR,1.24;95%CI,1.09-1.41;P=.001）LazzariniPA,ArmstrongDG,CrewsRT,etal.Effectivenessofoffloadinginterventionsforpeoplewithdiabetes-relatedfootulcers:asystematicreviewandmetaanalysis.DiabetesMetabResRev.PublishedJune8,2023-项对20名佩戴腰戴式活动监测器和设备安装式监测器的患者进行的研究报告显示，与未佩戴防护靴时相比，患者在佩戴防护靴时仅进行了28%的总日常活动(345SD,219分钟vs874SD,828分钟;P=.01)DiabetesCare.2003;26(9):2595-2597当患者使用可拆卸装置效果不佳，且尽管使用了不可拆卸的卸载装置，足部溃疡仍无法愈合时,通过手术重建来帮助卸载压力可能会有所帮助BusSA,ArmstrongDG,CrewsRT,etal.GuidelinesonoffloadingfootulcersinpersonswithdiabetesIWGDF2023update.DiabetesMetabResRev.0根据最近对16例足底远端趾糖尿病足溃疡患者进行的单中心随机临床试验,屈肌腱切断术已成为治疗小脚趾尖溃疡的一线治疗方法(肌腱切断术组愈合100%,非肌腱切断术组愈合37.5%;P=.03)DiabetesCare.2022;45(11):2492-250OL跟腱延长可降低溃疡复发的风险（RR,3.4;95%CI,1.4-8.2未提供绝对匕睥）,用于足底前足溃疡【BusSA,ArmstrongDG,CrewsRT,etal.GuidelinesonoffloadingfootulcersinpersonswithdiabetesIWGDF2023update.DiabetesMetabResRev;LazzariniPA,ArmstrongDG,CrewsRT,etal.Effectivenessofoffloadinginterventionsforpeoplewithdiabetes-relatedfootulcers:asystematicreviewandmetaanalysis.DiabetesMetabResRev.伤口敷料关于糖尿病足溃疡最佳伤口敷料的数据很少【DiabetesCare.2018;41(4):645-652;ChenBVilorioNC,DhatariyaK,etal.Guidelinesoninterventionstoenhancehealingoffootulcersinpeoplewithdiabetes(IWGDF2023update).DiabetesMetabResRev.o针对糖尿病足溃疡的伤口敷料的选择应基于伤口特征，即炎症位置、存在和/或程度以及渗出物的量(表4和表5)0敷料应促进有利于组织生长和上皮迁移的潮湿环境，而不会导致过度浸渍。重要的是要选择能清除多余液体的敷料，以防止与伤口或其周围长期接触造成进一步的组织炎症和损伤。一般而言，对于几乎不产生渗出性引流的伤口，优选水凝胶，而对于大量引流的伤口，则推荐使用藻酸盐或水纤维WoelfelS,ShinL,ArmstrongDG.Woundcare.In:SidawyMDA,PerlerMDB,eds.Rutherford'sVascularSurgeryandEndovascuIarTherapy.10thed.Elsevier;2022;BoultonAJM1ArmstrongDG,LondahlM,etal.NewEvidence-BasedTherapiesforComplexDiabeticFootWounds.AmericanDiabetesAssociation;2022多中心随机临床试验显示，几种新的局部治疗可加速伤口愈合【ChenRVilorioNC,Dha