2023 ESC糖尿病和心血管疾病管理指南更新解读.docx

2023ESC糖尿病和心血管疾病管理指南更新解读2023年欧洲心脏病学会（ESC）新发布的糖尿病和心血管疾病管理指南共17个章节，核心章节包括：糖尿病诊断、2型糖尿病患者的心血管风险评估、糖尿病患者的心血管风险降低目标、冠状动脉疾病管理与糖尿病、心力衰竭与糖尿病、心律失常与糖尿病、慢性肾脏疾病和糖尿病、主动脉与外周血管疾病与糖尿病、1型糖尿病与心血管疾病等。此次指南更新内容较多，共新增推荐意见61条，更新推荐意见21条。下文将对部分要点进行解读。1.加强对心血管疾病患者的糖尿病筛查：有相当比例的心血管疾病患者合并有未被发现的糖尿病，严重影响了患者的预后。指南明确提出，因未确诊的糖尿病常见，特别是在心血管疾病患者中，推荐使用糖化血红蛋白和（或）空腹血糖检查指标，对包括心力衰竭在内的所有心血管疾病患者进行糖尿病筛查，早期识别糖尿病患者，进而进行有效的管理，减少将来发生心血管疾病以及其他疾病的可能性。2糖尿病的心血管风险评估：对已知或经过筛查明确为糖尿病但尚未确诊动脉粥样硬化血管疾病（ASCVD）或无严重靶器官损害的患者，使用新的2型糖尿病特异性风险评分（SCORE2-Diabetes评分系统）进行心血管风险评估，根据患者的危险分层（低危、中危、高危、极高危），采取积极的以改善心血管预后为目的应对措施。3.体重管理对改善代谢紊舌屏口减少心血管系统风险的重要性：对于糖尿病患者必须进行以生活方式干预为基础的综合管理，包括健康饮食、限盐、戒烟、限酒、增加体力劳动和锻炼等。另外非常重要的1项干预措施就是控制体重，这可以有效地改善人体对胰岛素的敏感性。4.提升了对具有明确心血管疾病获益的降糖药的推荐等级：对于合并ASCVD的2型糖尿病患者，该指南建议无论血糖控制是否达标，以及是否已经在使用其他降糖药物，都应该考虑启动具有心血管保护效益的药物,如钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和（或）胰岛素样生长因子1受体激动剂（GLP-IRAl如果应用这两类药物以后，仍不能很好地控制血糖时可加用二甲双肌L5.对糖尿病患者血压管理进行了更新：以血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素U受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）为基础的降压药物治疗能够有效降彳医精尿病患者的心血管疾病风险，必要时采用肾素-血管紧张素系统抑制剂+钙拮抗剂和（或）利尿剂的治疗，将患者血压控制到W130/80mmHgo6.强调糖尿病患者的血脂管理：他汀作为基础治疗，他汀或联合依折麦布不达标时可联合前蛋白转化酶-枯草溶菌9（PCSK9）抑制剂，他汀不耐受可选用依折麦布或PCSK9抑制剂，合并高甘油三酯患者可考虑他汀联合高剂量1PE.7.抗血栓治疗：抗血小板药物可作为预防ASCVD合并糖尿病患者心血管事件的基石药物，符合长期抗凝指征的行冠状动脉支架置入的急性冠脉综合征（ACS）/慢性冠脉综合征（CCS）合并糖尿病患者，三联抗血栓治疗至少1周，必要时可考虑延长至13个月，建议使用质子泵抑制剂预防胃肠出血，但不建议氯毗格雷与奥美拉嘎或埃索美拉嗖同时使用。8糖尿病患者合并CCS/ACS的管理:拓宽合并CCS/ACS患者血运重建的适用范围,当使用抗心绞痛药物仍持续存在心绞痛或有大面积缺血（10%左心室）记录时,无心原性休克的ST段抬高型心肌梗死及非ST段抬高型急性冠脉综合征合并多支病变患者进行完全血运重建。对合并ACS患者强调血糖水平的监测和持续性高血糖患者的降糖治疗。9糖尿病患者合并心力衰竭的治疗方案：指南强调对所有糖尿病患者进行心力衰竭筛查f口识别，包括症状、体征、B型利钠肽检测等，一旦确认糖尿病患者合并心力衰竭，无论其左心室射血分数是否降低，都应该启动具有心血管获益的SGLT2i治疗。而GLP-IRA,在需要强化血糖管理时，可以与SGLT2i联合使用，而且使用这类药物不会加重心力衰竭的症状，而沙格列汀和口比格列酮可增加糖尿病合并心力衰竭患者的心力衰竭住院风险。10.糖尿病合并心律失常的管理：新增2条推荐，年龄之75岁的患者进行系统性心电图筛查确诊心房颤动。考虑到可能的心房颤动及相关的缺血性卒中风险,建议年龄65岁的糖尿病患者通过脉搏或心电图进行心房颤动机会性筛查。11糖尿病合并慢性肾脏病的管理糖尿病患者中慢性肾脏病也与肾衰竭和心血管的高风险相关。因此指南建议至少每年通过测量肾小球滤过率尿白蛋白水平来对糖尿病患者进行慢性肾脏病筛查。建议2型糖尿病和慢性肾脏病患者应接受SGLT2i和（或）在ACEI/ARB基础上加用非奈利酮，以降低心血管疾病风险和肾衰竭风险。12.糖尿病合并主动脉和外周动脉疾病的管理糖尿病的患者发生慢性肢体威胁性缺血（CLTI）的风险较高，其为下肢动脉病变的一种临床表现；定期测量踝肱指数有助于早期诊断。建议主动脉瘤合并糖尿病的患者与不合并糖尿病的患者实施相同的诊断性检查和治疗策略。总之，该指南强调对心血管疾病合并糖尿病进行共病管理，同时也对多种心血管疾病状态下如何进行有效的诊断、治疗、管理提供临床指导。在对心血管事件评估方面进行了更新，首次引入了2型糖尿病患者的10年白血管疾病风险评分（SCoRE2-Diabetes）,用于个性化评估患者心血管风险分层，不仅可以对心血管事件进行评估，更重要的是对患者的治疗和预后有重要的意义。此外，该指南在关注降糖药物降糖作用的同时，还要特别强调要关注降糖药物对心血管疾病的有效性和安全性。