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2023ESC急性冠脉综合征管理指南（完整版）以下是正文欧洲心脏病学会（ESC）发布了急性冠状动脉综合征管理指南，全文一共159页，有193个建议，其中I类106个，II类70个，11I类17个。以下为本次指南更新要点的总结。5个“Think"概括了ACS处理新指南指出，急性冠脉综合征（ACS）应为视为一个包括不稳定心绞痛、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高心肌梗死（STEMI）的连续疾病谱。本次指南用5个"Think"概括了ACS处理的主要内容：1初始评估时考虑到异常心电图（AbnormalECG）、临床背景（Clinicalcontext）及患者稳定性（Stablepatients）,即"ACS"2.考虑侵入性处理策略，对于STEMl患者行急诊PCI或溶栓策略（无法及时行PQ术），对于超高风险的Nstemi-ACS行即刻血管造影及必要时pci术，对于高风险Nstemi-Acs,应行早期血管造影（24小时）3.考虑抗栓治疗，抗血小板治疗和抗凝治疗。4.考虑血运重建，基于患者临床状态、有无合并症以及疾病复杂程度选择血运重建方案（PCI或CABG）,以完全血运重建为目标，同时可以考虑腔内影像学和或血管内生理学指导血运重建。5.考虑二级预防，包括抗栓、降脂、戒烟、心脏康复、危险因素和心理状况eACS encompasses a spectrum考虚侵入性处理 4XA*NE5 ACS风险 NSTEACS考虚抗栓治疗0"早'2W考虚二级Si防© O Rtt“心复 SMHV有些患者ST不抬高，亦有可能存在冠脉闭塞具有极高危NSTE-ACS患者需要立即冠脉造影,根据情况进行冠脉介入治疗PCI;高危NSTE-ACS患者应24小时内血冠脉造影。通过心电图诊断持续性冠脉闭塞有挑战性尽管有些患者没有ST段抬高，但某些病例心电图可以提示持续冠脉闭塞（或严重缺血），需要立即进行再灌注治疗。可参加下图。CrKriaECG rn"*y*ngSTUfm*M e*tMn g le*d* VI-V3. Cipecally when the terminal T-wwe poutr*c (ST pv>ent CleVaoon CqUiVItent), and CenCOmataM ST -MfrTWfN elevMon f.5 mm recorded in tead» V7-5ST -sefment elev>t>on m V7-V? MMf VJR and V4R. rcspecuvc<yPosterw STEMIl«ft circumflex (LCX) Mtwy occiuson or ght ventcubrV7-V». VM and V4KST dcpruuon ? I vn Gia mor* uxce adt (rototral ST demuon). COUPled with ST -ynmt evM×>n In aVR WHrVIMMteNeuel h>em or le mun <4fCr wr obMruct*o*t. part*brly rf the patxnt PreMntl WtdI KaemOdynanve comprameeQRS duration WE then 120 rm Absence Of Q w«v« In INdS t VS andV6 Moftomorpiw R SMe tn I, VS WVaST and T W3«* Aiplacemeot oppolice u> the uor deflecoon of dw QKS comicaPwenti wMh a high cJml msptcx> ci ongotrg moantui nctuem thouM be uu(ed G a *mkar way to STEMI pM>ent>QRS duration greater than 120 rm rT *buz*y 2* a«“n * Iht MUehtx prec<xdW IMds IIeAdt VlwSlurred S wave* tn leads I aVL and frn<ty VSwidVtP>t>Et> *Mh a high cknal WllNCran of onfomf myocardial IKhaema thouW be ufufed G a WTMlar Way to STEMI PMlentS»2CanuguouIIeMb，>2.5vntnmen<40yean.<2mmMmnH0j*arorI.SmmMwomc*FtgirdkeMofapnIndiV2-VJandlor21mmintheother4(MthcMc<lVhypertrophyorleftn4tbranchbkxk'lndurVJRMdV4R虽然超过三分之一的NSTE-ACS患者的心电图可能正常，但特征性心电图异常提示ACS。这些心电图异常包括ST压低和T波改变（尤其是双相T波改变）,或负向T波（Wellens征,与严重的左前降支近端狭窄有关）。（下图为非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者的心电图异常）&Isolated T-wave tversonT-wave inversion > I mm in 25 leads indd I. N. aVL. and V2-V6Only mtidly impaired pro0oMibST-Segment depressionJ point depressed by 0.05 mm In leads V2 nd V3 or 11 mm In all other le<h followed by a horizontal or downsloping STsegment tor 0.0 > in 21 leads (except aVR)More severe ISChMfniaCTransient ST-Wgment elevationST ynel CIEdOn in s2 ConugUOm l«<h o( tZ5 mm in men <40 years. ?2 mm In men ± 40 ye<ar, or 21.5 mm in women repn*eM of e in leads V2-V3 tndfor z I mm tn the other leadsLasting <20 minOnly mildly Impaired propionsd Dc Wimer ST-T1-3 mm UPSlo(Mng STregmenc depression at the J po«K In kds Vl-V6 that continue into Utt. pMMw. and ymme<cal T WaFProximal LAD occlusion/*ewe StenoiH.e J WcHens sign JIsodKlrk or mirauy cvatcd J point (<l mm) .biphuk T wave in leads V2 and V3 (HTeA)orSymmetnC and deeply inverted T waves in lead V2 and V3.occasionally in IeMS VI. V4. VS. and YS吐朗Proximal LAD occlusAon/ severe StenOyS(VI-)V2-V3(-V4)(V.)V2-V3(-V4)ECGpatternCriteriaSnlfylngFure不提倡即时检测（POCT）指南建议使用高灵敏度检测而不是低灵敏度检测，因为高敏肌钙蛋白成本低，提供更高的诊断准确性。目前使用的大多数即时检测（POCT）不能被视为高灵敏度检测。POCT的优势是时间更短，但被较低的灵敏度、较低的诊断准确性和较低的阴性预测值所抵消。冠脉CT：非一线手段但有特殊价值根据临床表现，CT通常是排除其他可能危及生命疾病的首选，例如肺栓塞或主动脉夹层。冠脉CT对于怀疑持续急性冠脉闭塞的患者无意义，对这些患者急诊冠脉造影应优先考虑。该指南不推荐使用冠脉CT作为疑似NSTE-ACS患者的一线影像学检查。但对于CTn和心电图不确定的患者有意义。冠脉CT正常具有较高的阴性预测值，可以除ACS,并且与良好的临床结果相关。出院的患者冠脉CT可以识别阻塞性或非阻塞性斑块的存在，并指导预防性药物治疗。冠脉CT还可用于低风险NSTEMI患者的风险分层。此类患者如果被发现患有正常冠状动脉、非阻塞性冠状动脉疾病或远端阻塞性疾病，则可能不需要冠脉造影。心脏磁共振有特殊价值在诊断不确定性的情况下，心脏磁共振对于确定心梗的诊断具有特殊的临床价值。除其他鉴别诊断外，磁共振还可用于识别罪犯血管区域、确认心肌炎或应激心肌病的诊断。对于经血管造影后诊断为非梗阻性冠状动脉心肌梗死(MINOCA)的患者具有特殊价值，并且是评估左室血栓的金标准。新增40条建议指南新增40条建议，新增了抗血小板替代方案的一些建议，尤其是突出了P2Y12抑制剂的优选地位。另外大家非常关注的ACS合并癌症患者的抗血小板治疗和侵入性策略都给出了详细的建议；值得注意的是，指南对最佳治疗下再发性心血管疾病事件、特别是其他危险因素未得到充分控制的患者推荐小剂量秋水仙碱治疗(nb)HMS*MSA÷*ffi8nTCAG. 修CM&£WSJBK小油"少 1*.隼ACK, *£*. ,2Y12y twM*nv<ana*«双吭*小art"1”个* naa <4C*Bt÷An tt4P2vumi«<F2Y12aM*mi*RRKMKBb*MMBI*n>l出i)，*1 个 Ky "ll3PNI2MlK,MI*fr. *auftfw.可U。个Amat小IIMS，汽. <c)0XR<Ha'Miffr>fieMlAi * 也w±备惭*raw*停口t IAjt6不，争力小R)« BIftiMivaMI »«»«*«t*va*i*人0*包*W7A*aW*9l>AVC*. Zl仅"干簿*心*%&. *取心0t3l*少w<KAwa*m*史*不" ."%4 .肝史"平口1 *w#*aMVAcsac*#<；B4ttinfl«! IfIV行 Pa"正 !tK”力 STU> 6 亶« * SKttBTavawnr as>t<vu*atSK 芹 * 同不 S Jt KB * R美MH CZOMl * 修.fla*cna*Mat*|xaas*K<*Mf)*a 彳检人*入住!R+t*:FiHMl*a<l左at. *"HG关ttasvMu. MWQa阜不.可，时tt阜&:&v<MBtt*a4aRanwa- <f,dr*A op>H*aa±a*sn*t-*a. ,u*<畲c夕交xeKMKa*K*MB心力 »ttMiBB«BA»ene« tt*M<aaftAan*ffBfr*Mat* &修/伯MM. tf*4Mw*amnatfHt*Mt*fTIfTMSAt *”*，*, IBWVMflASMWM7M*ffttlBACSM-MBflM. «tt*tt*»a«»HTMftattt* ：att*2*±«ai<«tA：> Irhksam*aucs4.由，守WA饯才才内6 不 于小Stf<o OoaeMMV-FIIIVfa÷tt*< JOOOQZpLRMCtDIB>it<SOOMk"LlMS- YBWttMBKVBKHIBaAw*HIlf MeMMlAftMe< «U&A£Stt化*分IlbIlfr6*jtff*att<*. WM*AtH*4A*ttMtn*. wutttM*tt*ttN *5f. -Bllb8HMfl. 44*HITM*feffMantta*r*R*snaitiAU<vMra.i3*ttatAM*ff.«>««.at*aMR*ftBM<IM*ISilMACS*MaaISttVIMMffMMRI.mn*M*-«代万惠a«HIMXa»«4ty*ttJfefe*MtnMytai*ttett«!,att>-TKM*K*a<7*M*Men4*MBu*aoA*<Matt,fi<<*M9aM*tt*ttM*.t*aw,aw«KffBicBffnwxA<*aac-caB*ts.mi懵e在2017和2020版指南的基础上，新指南更新了8个推荐对于疑似ACS、hs-cTn未升高(或不确定)、心电图无变化且疼痛未复发的患者,应考虑将冠脉CT或无创负荷试验作为初始检查的一部分。(Ila,A)对于至少具有以下高风险标准之一的患者，应考虑在24小时内采取早期侵入性策略：(1)根据当前推荐的hs-cTn确诊NSTEMI;(2)动态ST-T变化；(3)短暂ST段抬高;(4)GRACE风险评分140。(IIafA)对于血流动力学稳定、无持续ST段抬高(或同等情况)的患者，不建议在心脏骤停复苏后立即进行常规血管造影。(山，A)接受急诊PCI,血液动力学稳定的多支血管病变的STEMl患者，建议在PCI手术期间或45天内进行完全血运重建(IA)。当超声心动图不理想/不确定时，可以考虑心脏磁共振成像。(11b,C)对于持续高血糖的ACS患者应考虑降糖治疗，同时应避免低血糖发作。(IIb,C)MfSMta ©*»*- MI' . *ACm*. a(B*ftWttt, 6*SIUHUt i tva*c*t"不KM Hn军H :辜#，.心Hl w*w, c<*Mft<aflftAiM »-»NNSTI 4CS1VWTa*QI时. 6Md,f"Ad' VMMNMMiMMmtM; MaaeuMMtsvniiitBfinttSM; MWiiSTItffa OMcfil*”，MOWfft>*(XT*9*2-a. QlWlt*MAttK*: 7AHM*nEH <T'<aiM:; '.ssw.NSTBMIKa-HRMUinB*aiKita IflesiVOH' n,Nimam a*B* «««' . mi«««* wujvm«v. aw2tR UX. *MXB*KMM*<rnaase*amaMa*B*nxMRa. v*aa 身IEMN4Ml*<>ia"干,vaas*aJi力，*E, ew««« 不。*46Bcmaava a*>>fyau: . «*<» nx±m M-tM. Z+y 'MAviaB l>Bf>liN + t举IUMkA*QEiI*左S. -C-MNBtta WflX*<B9KmBn*mM »>«»«+*vnnwu. ca*atnuuM>r*MBtMaB*v*Re*Rfa>MMmi<l >1M>M* SMS.«»*. at*aa<Baa*aaam4fRB*waa bsm*. tta+>" l<aP2Y12BMM.Wfa*an*. kgn y &辱鱼wi*bMMtw-KftitvBWMa n9*a<flftan* A. SttanXKMMiai»<A«4l-i.-MeK« Mfl t>"OMf<a7MMaeaa«a«su»n*e n<-HAU窿翟 Kl 甲 *aCA自*itvfIla皇!TJSi小板治打34个!后天事件意生，且非H*1L可考虚，肮小治疗（ttAP2Y12IOMR）l42017iD2020*ttt时子无翕复我.心电8IiQlt再H白水翠正需（好Jlll） . 0fFK 有ACS的融窗.在决定采用侵入性方法It ItiSt述行无创的出酒境n（量好Jl寻僧学楼flt> IftttflmnttlKCHAttt2tfttACS. MTn不高 成不定）.心电IS无改变IQ 无春谓复夏的患M. CCTA或无创员荷成金试城位作为初给位 育的一郎分.疗NSTE-ACS侵入W时机第议用于育以下任何富危株;的患育.ItiS在24小时内行早*侵入性胃：债福荐的诊断检作备为N5MI：动态/新发持R的ST/T段变化我示持续性映血：费IT性ST段升高； GRACE 风 M# 分 >140对于克少U以下*危标盾之一的/者，应者虐24小时内行*"侵入住第： U 干当Nlt 吞的 EsChSYTn1» 役雄为 NSnMI; STAAT渡动25变化：通奸殴升a； GRACE风殴谭分>140Ilo对STEMl筑小翼及就W的"位在足受=诊PCnt的等W中，可以H输专在使用P2Y12受体 MM.Lo*2O23fli*议ttPCI±1R（i在PCI时:使用MP2Y12IMI1fffitt*三Il格31海），1不可用或有*忌症可以便用VUIt格3,井格12个月以上，M非H大出血43：忌金Jrf长IIsUi治疗的"议it在Pa手*河森45*内透行完全的n崖对于埼缘Cl升*的ACS等者，应考虔降"治疗，同时免 XlftAtt在采常双抗虐小崔藁的夏果植入的等0.权t*血出出血风IL可考虚在36个月后停用月司匹林用心依停和R外心及停的做方于混卦心也停后出有ST冶嘉的；!动力学H走的里IL应考虑RiS商不是立遇行方Ihk影IlaB符干滇力学Q定、5EtitSTHKa（MtVR）的患者.不虚或在心胶停复苏后立即班忏索ITBXil野。CMSta（&：为治疗住Lil）.目标是在3236aC之河恒X至少24小时.通用于心魅鼻博（假定力心处事因）复芳后仍受寰识的史者B对于被外K住院心诲费停后自主环假复后仍无反应的成年a.ttiSLimtiM（nliMMM1fi>377P）1时IR内批遇的燃用于心不然峭成*庶Hflt怀M有左室血桂的患3.心履"共看修查可作为*代彩像学方ItIlaC为于心Ii不能叫直哇麻an坏Uq左宇血检的£1L应考.fItia行心IW英保检*.'对正在楼受itf>ast动力学定的STEMmlr多文翕夏的*仅Jt于等声，支*唐病的STEMl室者.在出院京庇考虔对靠IRA磨要进行常级曲近建it性Hl»0合径含并鱼的像WTffi>10mm<M（>180mgdl）的MS电者.区考If治疗.目*通应合并症.国时应遇免发生低HSTEMI患者的表现模式、侵入性治疗和心肌血运重建的途径在首次医疗接触除了要准确评估患者生命体征外，还特别强调了要检查所有主要动脉搏动是否存在以及双臂血压，意在与主动脉夹层鉴别。心电图诊断提出"ST段抬高等同"的概念。溶栓治疗依旧是STEMl患者无法在120分钟内进行PCI再灌注治疗的替代方案，建议10分钟之内进行。首次医疗接触的医院无法进行急诊PCI,转运到PCI医院的D2W时间目标是90分钟,如果首次医疗接触在有能力行急诊PCI的医院，建议D2W时间应60分钟。药物治疗更新药物治疗方面，指南提到吗啡可能会减弱P2Y12抑制剂的吸收、起效时间和抗血小板效果，但不同的P2Y12抑制剂会有差异。最新的TASTER研究发现吗啡治疗不影响替格瑞洛的血小板抑制效果。指南承认ACS患者B阻滞剂的获益以及持续时间在某些患者中存在争议,比如LVEFN40%没有并发症的患者,但仍给予了所有ACS患者常规使用B阻滞剂的Ha类推荐。期待正在进行的2个RCT研究的结果。另外国内常规会给ACS患者给予负荷剂量的阿司匹林和P2Y12抑制剂，其实目前尚缺乏支持P2Y12受体抑制剂常规预处理策略的大规模随机试验。指南建议STEMl患者可以用P2Y12抑制剂预处理，而对于拟24小时以内行早期侵入性策略的NSTE-ACS患者不常规推荐,可以在造影后确定行PCI时给予负荷剂量的P2Y12抑制剂。主要参考：2023ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromes.EuropeanHeartJournal,2023,00,1-107.RobertAByrneandothers,2023ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromes:DevelopedbythetaskforceonthemanagementofacutecoronarysyndromesoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC),EuropeanHeartJournal,2023;,ehad191.