2023不同关节炎的鉴别诊断.docx

2023不同关节炎的鉴别诊断如何鉴别不同类型的关节炎？风湿病学是研究关节、骨骼及其周围软组织（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带）病变的临床学科，涉及关节、皮肤、肌肉、血管、多脏器的系统性疾病。由于表现复杂多样，多为内科疑难病，所以风湿科往往被称为"疑难杂症科"。关节疼痛是风湿病临床上非常常见的症状。为帮助广大医生提高对关节炎的认识，我们邀请了南昌大学第一附属医院风湿免疫科符碧琪教授给我们带来了关节炎的鉴别诊断，一起讨论关节炎的鉴别诊断思路。一、鉴别诊断的第一步：是否存在关节炎做好问病和查体：关节炎鉴别的第一步是明确有无关节炎（与关节痛的区别），关节炎一般表现为骨关节的肿胀和压痛。因此，通过问病史和查体弄清楚清楚患者的症状和体征在关节炎的鉴别中扮演了重要的角色。以类风湿关节炎为例，类风湿关节的手指肿胀一般表现为梭形肿胀，查体手指是两侧压痛更明显，这和滑膜大部分是在关节的两侧有关。反之，则需要更多地考虑肌腱和软组织的病变。图1查体在进行膝关节查体时，除了视诊有无红斑、肿胀、瘀伤、裂伤、畸形以外，通过触诊有无皮温升善口渗出，通过浮骐试验检测是否有关节积液，评估膝关节的屈曲和伸展应使用活动范围等方法，均可以评估有无关节炎症等异常.其他全身的关节的查体也需要大家多加熟悉。接诊患者时及时进行全身关节的查体，不遗漏重要的病变关节，在关节病的鉴别和诊断中是非常重要的一环。扎实的解剖知识作支持：说到关节炎的鉴别诊断，我们首先需要对关节的解剖有一个清晰的理解:关节的基本结构包括:关节面、关节囊和关节腔。关节面是指关节的骨的接触面，通常一面凹，称关节窝，一面凸，称关节头，均有关节软骨覆盖。关节囊是由结缔组织构成的膜性囊。外层由致密结缔组织构成，称纤维层;内层由滑膜构成，称滑膜层，具有分泌滑液，润滑关节面的作用。关节腔由关节囊滑膜、关节面软骨共同围成的间隙，正常情况下有少量滑液，呈负压。其次，我们也要对全身关节全身解剖结构有一个清晰的认知。以人手骨骼结构为例，人手骨骼主要由腕骨、掌骨、指骨所组成。指骨又由近端指骨、中指骨和远端指骨，腕骨、掌骨和近端指骨、中指骨和远端指骨之间又形成了腕掌关节、掌指关节、近端指间关节、远端指间关节等。二、鉴别的第二步：弄清楚关节炎的性质弄清楚关节炎的性质，是鉴别诊断的第二步。我们需要弄清楚关节炎的性质，是属于：1炎症性？非炎症性？；2侵蚀性、进展性？非侵蚀性、自限性？3急性？慢性持续性(大于6周)？间歇发作？4多关节？少关节？单关节？可以通过是否存在以下体征来鉴别是否属于炎症性关节炎，如(1)晨僵时间大于60min?活动后缓解？夜间痛？；(2)关节局部炎症表现：肿胀？皮温升高？（3）系统性炎症表现：ESR、CRP是否升高？发热等其他全身表现？三、鉴别的第三步：了解不同类型关节炎的特征风湿免疫性疾病的常见的关节炎：1、类风湿关节炎表现为慢性、进展性、致残性、多关节炎，以小关节受累为主，主要表现为对称性受累。类风湿关节炎一般慢性起病，以对称性双手、腕、足等多关节肿痛为首发表现，常伴有晨僵，可伴有乏力、低热、肌肉酸痛、体重下降等全身症状。晨僵是类风湿关节炎观察本病活动的指标之一，是指关节部位的僵硬和胶着感，晨起明显，活动后减轻。持续时间超过1小时者意义较大。类风湿关节炎具有致残性，晚期常出现关节畸形，最为常见的关节畸形是掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈"天鹅颈）"样及"纽扣花样"表现及腕和肘关节强直。也可以表现为特殊关节受累，如颈椎关节、肩、嵌关节、獭颌关节（表现为讲话或咀嚼时疼痛加重，严重者有张口受限）受累。多个特异性抗体可辅助类风湿关节炎的诊断，包括类风湿因子（RF）,抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白抗体（AKAX抗聚丝蛋白抗体（AFA1抗环状瓜氨酸（CCP）抗体和抗突变型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗体等，其中抗环状瓜氨酸（CCP）抗体和抗突变型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）诊断类风湿关节炎的特异性高达98%以上。甲氨蝶吟是类风湿关节炎治疗的首选用药，也是类风湿关节炎联合治疗的基本药物，任何病程及田可疾病活动度的类风湿初始治疗均推荐。小剂量（7.5-15mgw）每周使用是我国临床类风湿治疗中长期最有效和安全的药物，大剂量（20-30mgw）疗效更好，但注意不良反应，如肝损害、胃肠道反应、骨髓抑制和口炎等，合并使用叶酸明显减少胃肠副作用。用药前3个月每46周查血常规、肝肾功能，如稳定后可改为每3个月监测一次，肾功能不全者需注意减量。2、脊柱关节炎脊柱关节炎（SpondyIoarthritiszSpA）是一类以累及脊柱、关节韧带和肌腱为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称，好发于青年男性，表现为下肢单或少关节炎、附着点炎、足跟痛、眼炎等，在我国并不少见，我国患病率为1%左右。常见的脊柱关节炎还包括强直性脊柱炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎、幼年脊柱关节炎及未分化脊柱关节炎等.强直性脊柱炎是SpA常见的临床类型，以中轴关节受累为主，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱强直和畸形。约90%的病人HLA-B27阳性,家族聚集患病现象较常见。最典型和常见的表现为炎性腰背痛，附着点炎多见于足跟、足掌部，也见于膝关节、胸肋连接、脊椎骨突、髓崎、大转子和坐骨结节等部位。腰椎是脊柱最早受累的部位，部份患者可关节查脊柱韧带钙化、脊柱"竹节样"变、椎体方形变以及椎小关节和脊柱生理曲度改变等。强直性脊柱炎的诊断常用1984年修订的纽约标准，其中放射学标准（舱髓关节炎分级同纽约标准）：双侧Zll级或单侧In-IV级低髓关节炎是强直性脊柱炎的重要诊断依据之一。强直性脊柱炎是一种多种临床表现并具有潜在严重后果的疾病，需要在风湿科医生协调下作多学科联合治疗；的治疗应该同时兼顾药物和非药物治疗。非苗体抗炎药（NSAIDs）和抗肿瘤坏死因子拮抗剂是治疗强直性脊柱炎病人的一线治疗用药。3、痛风痛风是噤吟代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致的一组异质性疾病，其临床特征为血清尿酸升高、反复发作性急性关节炎、痛风石及关节畸形、尿酸性肾结石、肾小球、肾小管、肾间质及血管性肾脏病变等。