2023SGLT2i联合二甲双胍治疗2型糖尿病专家共识临床用药建议.docx

2023SGLT2i联合二甲双呱治疗2型糖尿病专家共识临床用药建议随着2型糖尿病病情进展传统的阶梯治疗是一种"Treattofailure,*的治疗策略。经过治疗理念的发展和变迁，2型糖尿病治疗策略应该由"Treattofailure"转为追求"TreattoSUCCeSS"的治疗策略。其中，治疗成功更全面的定义应为通过早期/起始联合治疗达到血糖长期稳定控制，心肾并发症综合管理，和更好的治疗依从性，从而最大程度的减缓或阻止疾病进展，减少微血管和大血管并发症及其相关危险因素。为实现追求治疗成功策略，或糖尿病的综合管理目标，应更早地使用更积极的联合治疗方案、提高治疗依从性、减缓或阻止2型糖尿病进展和远期并发症的发生发展。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）为新型口服降糖药，除降糖外，还具有确切的心血管和肾脏保护作用，并能改善最终临床结局。二甲双呱是国内外指南一致推荐的基础降糖药。SGLT2i联合二甲双服可针对2型糖尿病不同的病理生理缺陷，发挥机制互补、协同增效的降糖作用，更有助于维持血糖控制，同时还可以带来多重代谢获益，延缓疾病进展，改善糖尿病临床结局，为国内外指南推荐的"双一线"联合治疗方案。SGLT2i/二甲双服复方制剂具备两种药物的治疗优势，可进一步简化治疗，具有提高治疗依从性和方便性、降低治疗费用等优势，提供了更多选择。为了让临床医生对SGLT2i联合二甲双服治疗方案有更全面的认识，根据最新的循证医学证据和研究新进展，制定了本共识。主要推荐意见见表L排券内容推冷级别*据水平Irwxeitfwi1.人名故成人T2DM图片和毒L格拧耦ll的T2DM生片.并诊麻叫Hh、kN7.5%.可尽早HdJ中H队合.SGLT2i治介或便用SGLT2i二甲UKFDC，2.中双H成7；I.T2i他用治疗.3个月仍未达到个体化的血皓控制Il标#Jl逃杼同用门由乐合治疗或使用l.SGLT2i二甲GIFDC,C'K他同类门博药单药治疔.3个/1仍存达刊个体化的崎控制H标若.可以学"更费薛1方案.也SGLT2/二中QK联合治疗或使用N.1T2i,i|<zhhm；止4使用I.T21«1中GI弧联台方案的患弄.内抬撞为IHiMfl»1总的l.T2i11HM.4.合并AsOD或"高危因本的T2DM也齐.不论HhAIr是否达0.E优先4择具有UD4益证据电SGLTliI-T-H"-7I-'-.lHhi1：快底的薜维萩物，S选联合甲RR5.合并HFWT2DM也君.不论HhAIr是否达标JJ优先选/7；Lrh或SaHh:甲贝FDC（需注直中根城用nHF川汁A3Ul®中等如先）也弄LL经接受SGLT2*f疗,UHbAI一、达斥H.不这介使用K美WIIUm心，1管修总的降>?e汽备二甲双!6T2I>M合井（JJ）或DM也片"、论HbAlr是杳达械.M优先送nSGLTli或SGLT2i/二甲双IILHM：（EFR使用限制请参见待珠人樗京屯»'"".把后已注接受SGLTE治疔.MHbAIr不达标且不适合使Hnl他关制MJ用H脏佚益的降1»药物.首选联合单仪风7.合北粒近或兜Ift的nnv也汴.Ett先逸打«.iT2.4x；LT2i/甲HiCFlM.在#tKl上Hl进步减JfijOiL酬控制的寄求.u仄合N他n力相件用的总!»丹物或«mRnM特殊人目用药-I.二弁双IIl在eGFl<45mlm'«1.73,>,的二寻中用或IR掘ift啕I侵用.在<*GFR<30加血(1.73/)'三W*m9GUa2ifteG11t<2Dalmm,(l.73m,'不赫荐起岫沧疗串盘先*1>1在使用事品治疗.可援读2患方修酒转氨餐图过正Irl限3倍以上或育产强肝功能不全时应JB免使用二甲UH或发与SGLTzi的FDCIlB3.出Mhf功处读理的W年电若.宙要瓶定期监测骨功能（3-6个月检Al次）II.B4.BMkIHSW丁的缴IHAHIsGLTli联合二中双治疗IbB5.患备需费接受造法检我前印检我时.嘛醉/下术时IlB6"1>M.IX岁以卜儿室和育少"门DV.近*期和哺扎期打女IlH-Tj三MTiiWjrii）M7*e.化由灯蚤门Al«；x;fr：估库的*小*率:ASCvD:动脉制律健化性心机管残编：（AU：誉件肾明病:14"堂眼筑仔川嫡；HF：心力我通：MACE：上委心管不R事件:BMI：体堂指收：推荐级别：I:臻常使用.a&当专盅.UI»：0H:l号虚.:不程常使RhiiiK水平州:高IfthHHLBt中等版ZfiEIB钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合二甲双呱方案的合理性和优势-、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂的作用机制、特点与临床地位SGLT2i是一类新型口服降糖药该类药物通过抑制SGLT2和（或）SGLT1的作用抑制葡萄糖重吸收，降低肾糖阈、促进葡萄糖从尿液排泄，从而达到降低血液循环中葡萄糖水平的作用。SGLT2i除良好降糖作用外，SGLT2i还兼具减重、降压、调脂、降尿酸等多重代谢获益，尤其具有直接的心脏和肾脏保护作用。基于SGLT2i的循证积累，其在各大指南中的治疗地位不断提升。2023美国糖尿病协会（ADA）指南推荐，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素、心力衰竭（HF）和（或）慢性肾脏病（CKD）的T2DM患者，SGLT2i可作为一线治疗首选药物。中国2型糖尿病防治指南（2020年版）推荐，对于合并ASCVD或有高危因素、HF、CKD的T2DM患者，无论糖化血红蛋白A1c（HbAIc）是否达标，被证实具有心肾获益的SGLT2i均可作为优选方案。2023国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）代谢病管理指南推荐，合并ASCVD或有高危因素、合并HF的T2DM患者，应起始并全程使用SGLT2i;合并CKD的T2DM患者，无论血糖情况或是否使用二甲双弧，只要估算肾小球滤过率（eGFR）30mlmin-1（1.73m2）-1,推荐首选肾脏获益明确的SGLT2i,二、二甲双躯的作用机制、特点与使用现状二甲双服的主要降糖机制为：作用于肝脏，可抑制糖异生、减少肝糖输出；作用于外周组织（肌肉、脂肪），可提高胰岛素敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用、促进肌肉糖原合成、降低游离脂肪酸；作用于肠道，抑制肠壁细胞摄取葡萄糖、促进葡萄糖向肠道排泄、提高GLP-1水平。二甲双服作用的分子机制可能与通过作用于PEN2（Y-分泌酶的一个亚基），激活腺吉酸活化蛋白激酶，改善肌肉、脂肪及肝脏的能量代谢有关。国内外糖尿病指南或共识中均推荐二甲双脆作为T2DM患者控制血糖的基础降糖药物。在没有SGLT2i心肾保护强适应证的情况下，建议二甲双服作为首选一线降糖药物用于T2DM,并一直保留在糖尿病治疗方案中。因改善心肾临床结局需要优先使用SGLT2i治疗时，二甲双服可作为联合治疗方案中首选的降糖药物。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南推荐二甲双肌联合SGLT2i作为糖尿病合并CKD患者的一线降糖方案。三、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合二甲双肌（复方制剂）方案的合理性和优势T2DM发病机制复杂，单一机制降糖药物常难以长期维持理想的血糖控制，容易出现治疗失败，因此，联合使用不同机制的降糖药物在糖尿病治疗中具有诸多优势。起始/早期联合治疗能够使血糖尽早达标，延长有效控制血糖的时间、延缓T2DM进展，降低相关并发症风险，改善患者预后。2023ADA指南推荐，对于HbAIC水平超过个体目标15%2.0%的患者，应考虑初始联合治疗。2023美国临床内分泌医师学会（AACE）指南推荐，对于新诊断为T2DM的高血糖（HbAIC7.5%）患者岸药治疗不易达到HbAIC目标时，应考虑早期联合药物治疗。MMC代谢病管理指南第二版推荐，若生活方式干预血糖控制不达标，当HbA1c7.5%,应选择联合治疗方案。SGLT2i联合二甲双服可针对T2DM不同的病理生理缺陷，覆盖多重病理生理机制和多个靶点，发挥机制互补、协同增效的降糖作用。SGLT2i联合二甲双肌相较其他联合方案依从性更好，便于临床使用，二者联合（复方制剂）的降糖疗效优于等剂量的单药治疗，联合（或复方制剂）治疗可以减少为控制血糖达标而依靠单药增加剂量所带来的一些不良反应，降低治疗失败的风险。同时，T2DM与多种心血管危险因素密切相关，易合并心肾疾病，尽早干预并选择具有心肾获益的药物治疗，可降低心肾疾病发生风险及不良事件发生。基于SGLT2i和二甲双服各自的作用机制、获益、特点及国内外指南推荐的"双一线"联合治疗地位，两者联合治疗在T2DM综合管理中的优势更加突出。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合二甲双呱治疗方案的疗效与获益-、降糖疗效SGLT2i和二甲双弧均具有良好的降糖疗效。二甲双服单药治疗可使HbAIc下降1.0%1.5%,SGLT2i单药治疗降低HbAIc达0-5%1.2%°多项临床试验证实，SGLT2i联合二甲双服治疗T2DM的降糖疗效确切，总体安全性良好。新诊断T2DM患者，起始SGLT2i和二甲双服联合治疗可降低HbAlCI.77%208%,较二甲双肌单药治疗额外降低O.55%0Meta分析显示，亚洲T2DM患者在二甲双肌治疗基础上加用SGLT2i,HbA1c进一步降低0.6%。二甲双服基础上加用SGLT2i或磺腺类（SU）或二肽基肽酶IV抑制剂（DPP-4i）治疗，以二甲双服联合SGLT2i治疗HbAlC降幅最大。二甲双弧联合SGLT2i的长期降糖效果显著优于二甲双肌联合SU,且治疗时间越长，优势越明显。二甲双肌I单药控制不佳的T2DM患者，加用SGLT2i可改善胰岛B细胞功能。另外，SGLT2i可使脂肪因子中的瘦素下降、脂联素升高，有助于改善胰岛素抵抗。二、心脏获益作为新型降糖药物，目前广泛使用的SGLT2i达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净等均依照美国食品药品监督管理局（FDA）的要求，进行了心血管结局试验（CVOT）0研究证实，SGLT2i可以降低T2DM患者的主要心血管不良事件（MACE）终点发生率、全因死亡率和HF住院风险。Meta分析显示，SGLT2i治疗使全因死亡风险下降13%,心血管死亡风险下降14%,心血管死亡或因HF首次住院的复合终点风险下降26%,心血管死亡或因HF再次住院的复合终点风险下降25%o达格列净和恩格列净均在射血分数降低和射血分数保留的HF患者（合并或不合并T2DM）的研究证明，SGLT2i可降低心血管死亡或心力衰竭恶化风险。Meta分析显示，联合或不联合二甲双肌治疗，SGLT2i均明显降低MACE、HF住院或心血管死亡、主要肾脏不良结局和全因死亡风险。SGLT2i对患者的心血管保护作用可能存在多种机制，包括降低心脏前后负荷、优化心脏能量代谢、抑制心脏异常重构、延缓动脉粥样硬化、改善多重心血管危险因素等。长期使用二甲双肌被证明与心血管疾病和心血管死亡风险降低相关。UKPDS研究表明，二甲双弧可显著降低肥胖T2DM患者的全因死亡和心肌梗死风险。SPREAD研究证实，在我国有冠心病病史的T2DM患者中，与格列毗嗪相比，二甲双服的主要心血管事件发生率显著下降。另有Meta分析显示，二甲双服显著降低T2DM合并CKD13期患者的MACE风险和全因死亡率。二甲双服对心血管的潜在保护机制包括改善血糖、减轻体重、调节肠道菌群、调节凝血功能、减少炎症和氧化应激、改善血管内皮功能等。三、肾脏获益SGLT2i在糖尿病患者的CVOT研究证实,SGLT2i可使糖尿病患者肾脏复合终点的风险显著下降。Meta分析表明，使用SGLT2i能够降低透析、肾移植或因肾病死亡风险，减少终末期肾病发生率和急性肾损伤风险。SGLT2i在CKD合并或不合并T2DM的患者中进一步证明了其肾脏获益：DAPA-CKD研究显示，达格列净显著降低肾脏硬终点风险39%,降低肾脏特异性复合终点风险44%,降低肾脏透析、肾脏移植和肾病死亡复合终点风险34%;CREDENCE研究显示，卡格列净治疗可降低肾脏复合硬终点风险达30%;恩格列净EMPA-Kidney研究表明肾脏病进展风险显著降低28%。SGLT2i肾脏获益的可能机制包括降低肾小球囊内压、保护肾脏免受缺氧损伤、抑制交感神经系统等.四、降低体重二甲双服和SGLT2i均有一定的减重作用，二甲双肌为潜在轻度减重，SGLT2i为中度减重。ADA指南建议T2DM伴超重/肥胖人群在选择降糖药物时，宜选用可减轻体重的药物。研究表明，中国新诊断T2DM患者经二甲双肌单药治疗16周，超重、肥胖患者的体重分别下降2.8kg、2.9kg。研究显示,SGLT2i可减轻体重1.53.5kg;与单用SGLT2i或二甲双服相比，SGLT2i与二甲双服联合治疗，体重减轻幅度更大。SGLT2i减轻体重的特点是使患者早期出现快速的身体水分和脂肪的丢失，随后会有速率较慢的持续性脂肪丢失。五、其他薇益1.降血压：在降压药物治疗的基础上，加用SGLT2i额外降低收缩压35mmHg(1mmHg=0.133kPa)0二甲双服单药控制不佳的T2DM患者，联合SGLT2i治疗可进一步改善血压控制。2.降尿酸:SGLT2i可降低血尿酸水平，与应用GLP-1RA或DPP-4i的患者相比，服用SGLT2i的患者痛风相对风险降低近40%达格列净联合二甲双肌治疗可使血尿酸下降4656molLo3.调血脂：二甲双肌能够改善脂肪的合成与代谢，降低总胆固醇和低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）水平，保持或轻度增加高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）水平。SGLT2i降低甘油三酯（TG）水平，升高HDL-C水平，不增加LDL-C/HDL-C比值。研究显示，与单独应用达格列净或二甲双肌I相比，达格列净联合二甲双肌治疗使TG水平明显降低，HDL-C水平明显升高。4其他方面:T2DM合并CKD患者中应用SGLT2i可降低高钾血症发生风险，且对低钾血症风险无不良影响，同时抑制患者贫血的发生；Meta分析显示，SGLT2i显著减少心房颤动或心房扑动发作。T2DM合并非酒精性脂肪性肝病或多囊卵巢综合征患者应用二甲双服和SGLT2i治疗可带来代谢获益，但需更多真实世界的临床研究证实。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂/二甲双服固定复方制剂的证据与优势多项指南或共识推荐，联合用药治疗时，固定复方制剂（FDC）更具有应用优势。Meta分析显示，FDC能够简化治疗方案，相较自由联合方案的HbAlC降幅更显著，依从性更高。FDC可针对多重病因治疗，减少药物相关不良反应、服药次数和时间限制，增强患者治疗信心，克服临床惰性，提高患者满意度，具有较好的成本效益.SGLT2i/二甲双肌FDC为临床简化治疗提供了更多选择。目前，我国已上市的SGLT2i/二甲双服的FDC有两种：二甲双肌恩格列净片和达格列净二甲双肌I缓释片（附表1),1已在中国I.fj甲7；Lni绅?&即甘功眦卜全时的剃dR整W瓶*«K视IUIMOVfIIIM5.'<L7jJ'：小*40wJl<O<Hk45"二481V人1«*小1乏mftmKEfUtftrtfMH坎ESN晔；M.MR>1Mtt*KMK2sa-<lMMixlCODasd44A4lFIM*4宴办“"中便雷£金第X典物二4SM29*K<IMJwltl*8W*<!.litu<l*"WW.QlHIRg*2tG0iRK6*AlftVifMefftWIIkt«Mat«ismMMM2人i*HItcAft4<-iHirwifitK，1»B|仙m，7i*“#!HiI15.diIRf*.Mt<fvat»tmEeEENImW*«m#6«k*ff*CmKt.3*5F的便*|m«&"电rHWCft4#K科W2fttVRtMMJmi三wm三B.4ia-工MfEHIMIIIIEm大KM望！CtfHtIIffMQSi.H“*M>waIMUKM)B><w.n4tUMI欢ViffNI<m2*Mt西首.*3健O力MAJkfC9IIOm.«HI睛城喘tt.k”tHfltwi卜"仅用收收能a"，0图lltM?*其夏人$!市区修司*S*k.v*aKWVmh*XSWVI=HMH便RIS<ftHMUMW2V*KM<Bf9<*MIJJ9ba.m*i«a*MWTStMtBffNHMS三HIBhhlWivtoiMwu*IMfI17.a7*.“MKM£ffMHiIfJUfAIStM%ui二yaWif«KM2>*A直二"K*皆联吁。w三tB2ft.OV“询伯布*ffutfl*nu.ncf<<uaj114*attI(DUi“瓶宫弓妙用M用电便瑞MWMtKH“便用SItM&H”二rkMK2-K病人Bl屯r/5-欢微*«KOK*a<Mk月季10、Kd0KlOvHQlft.MtaBMHmKmK冷IOf*二CKZWafllHWIWMNMe*电便用IffMIWMSttmStMMBi*H*M*Cif.tftfr4MHlltHmi.tl*41*F4ii*½Ia三IM二甲双服恩格列净片，为二甲双肌和恩格列净的固定复方制剂，每日2次随餐服用。二甲双瓢恩格列净片在健康受试者中开展的生物等效性研究表明，其与相应剂量的单方制剂联合使用具有生物等效性，药代动力学特性不会相互影响。达格列净二甲双服缓释片，为原研达格列净和二甲双服缓释剂的单片联合制剂，每日1次服用，达格列净二甲双肌缓释片开展的生物等效性研究亦证明了其与相应剂量单方制剂联合使用的生物等效性。该制剂采用专利制备工艺，达格列净缓慢解离24h持久作用，二甲双肌I释缓微粒体亲水聚合物遇水形成凝胶，凝胶骨架通过扩散/溶蚀缓慢释放。研究证明，治疗方案越简单，患者依从性越好，例如与每日2次或3次相比，每日1次用药的患者依从性更高。SGLT2i/二甲双肌FDC覆盖多重病理生理机制和多个靶点，降糖疗效优于其中任一等剂量的单药，具备两种药物的治疗优势，同时可简化治疗方案，提高治疗依从性，给患者带来更好的治疗满意度及临床结局。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合二甲双呱方案的适用人群与使用时机一、新诊断T2DM患者对于大多数成人T2DM患者和需要严格控制血糖的T2DM患者，若诊断时HbA1c>7.5%（个体化界值为HbAIC水平高于个体化目标值1.5%）,可尽早启动二甲双肌联合SGLT2i治疗或SGLT2i二甲双服FDCe二、二甲双躯或SGLT2i单药治疗不达标的患者二甲双肌I或SGLT2i单药治疗，3个月仍未达到个体化的血糖控制目标者，可选择两药联合治疗或使用SGLT2i/二甲双服FDCe三、其他种类降糖药单药治疗不达标的患者其他种类降糖药单药治疗，3个月仍未达到个体化的血糖控制目标者，可以考虑更换降糖方案，推荐SGLT2i/二甲双服联合治疗或使用SGLT2i/二甲双躯FDC;正在使用SGLT2i和二甲双肌联合方案的患者，可转换为含相同剂量的SGLT2i/二甲双服FDC0四、T2DM患者合并ASCVD或其高危因素合并ASCVD或其高危因素的T2DM患者不论HbAlC是否达标，可优先选择具有ASCVD获益证据的SGLT2i或SGLT2i/二甲双服FDC;患者已经接受SGLT-2i治疗，如HbAlC不达标且不适合使用其他类别具有明确心血管获益的降糖药物，首选联合二甲双服。五、T2DM患者合并HF合并HF的T2DM患者不论HbAIC是否达标，可优先选择SGLT2i或SGLT2i/二甲双肌FDC（需注意二甲双肌不适用于急性HF和潜在乳酸酸中毒患者）；患者已经接受SGLT-2i治疗，如HbAIC不达标且不适合使用其他类别具有明确心血管获益的降糖药物，首选联合二甲双肌L六、T2DM合并CKD或糖尿病肾脏病（DKD）患者T2DM合并CKD或DKD患者，无论HbAIC是否达标，可优先选择SGLT2i或SGLT2i/二甲双舰FDC（eGFR使用限制请参见特殊人群章节），患者已经接受SGLT-2i治疗，如HbAIC不达标且不适合使用其他类别具有明确肾脏获益的降糖药物，首选联合二甲双脆*七、T2DM患者合并超重/肥胖体重指数（BMI）24kgm2合并超重或肥胖的T2DM患者,在口服降糖药物种类中可优先选择SGLT2i或SGLT2i/二甲双服FDC,在此基础上如有进一步减重和血糖控制的需求，可联合其他具有减重作用的降糖药物或二甲双服。服用二甲双腿联合胰岛素促泌剂或口塞理烷二酮类口服降糖药，出现明显的体重增加或低血糖者，可以考虑转换为二甲双服联合SGLT2i治疗，或直接改为SGLT2i/二甲双服FDCe安全性SGLT2i与二甲双弧的作用机制互补，二者联用不额外增加药物不良反应，不影响各自的药代动力学特性。中国首项评估SGLT2i在中国T2DM人群安全性的大型真实世界研究一DONATE结果显示,达格列净最常用的联合降糖药物为二甲双服,达格列净联合二甲双肌治疗发生尿路感染的比例仅12%,生殖道感染仅0.6%,低血糖仅03%。1.低血糖：SGLT2i联合二甲双服治疗不增加低血糖发生的风险。2.胃肠道反应：SGLT2i联合二甲双服治疗不增加胃肠道反应，且较二甲双肌单药治疗显著降低腹泻风险。二甲双弧胃肠道反应最常见的是恶心、呕吐、腹泻、腹痛和食欲不振，多发生于治疗早期，且多为一过性，大部分患者通常可自行缓解。相较于普通片剂，二甲双肌缓释制剂有更少的腹胀、腹泻等胃肠道不良反应。3.泌尿、生殖道感染：多项Meta分析显示，SGLT2i不会明显增加尿路感染风险。使用过程中，发生感染并需要抗感染治疗时，建议暂停SGLT2i,待感染治愈后可继续使用。使用SGLT2i与T2DM患者的生殖系统感染风险增加相关，但大多数生殖系统感染为轻度到中度，标准抗感染治疗有效，极少需要停用SGLT2io所有接受SGLT2i治疗的患者，都应接受良好的泌尿生殖卫生教育，并采取预防措施。4糖尿病酮症酸中毒（DKA）:在SGLT2i临床研究中及上市后临床应用中，曾发现发生DKA及酮症的病例，但非常少见。使用SGLT2i时发生DKA的患者症状不典型，血糖通常不超13.9mmol/L,为非高血糖性DKAe在已发生糖尿病酮症酸中毒时应禁用SGLT2i临床报道的病例中，多数患者存在手术、过度运动、心肌梗死、卒中、严重感染、长时间禁食或极低碳水化合物摄入量和其他生理及病理的压力等诱因。5.骨代谢及骨折风险：SGLT2i通过促进钠和葡萄糖排泄，影响体内钙磷平衡及甲状旁腺激素（PTH）、1,25-双羟维生素D水平，可能间接影响骨转换及骨密度、增加骨微细结构破坏。但目前尚缺乏长期应用该类药物对骨折风险的证据。对于已发生骨质疏松症患者应谨慎应用（需要抗骨质疏松治疗）。6血钾：在机制上，SGLT2i具有影响血钾水平的潜在可能性，但大部分研究显示SGLT2i并不会改变血钾水平，且可降低高钾血症风险。特殊人群用药2型糖尿病特殊人群中的应用建议：1.肾功能不全者：治疗前应先评估肾功能，肾功能正常患者每年至少监测1次肾功能，肾功能下降并趋于中度肾功能不全时，建议每年监测24次肾功能。FDA和ADA指南推荐二甲双肌在eGFR<45mlmin-1(1.73m2)-1时减量使用,eGFR<30mlmin-1(1.73m2)-1时禁用。2022KDIGO指南推荐，在合并T2DM的CKD患者中，SGLT2i应用的eGFR阈值降低至20mlmin-1(1.73m2)-1o2023年专家共识声明：亚太国家使用SGLT2i的临床考量建议,SGLT2i可持续使用至eGFR降至20mlmin-1(1.73m2)-1以下，直至患者接受透析治疗或肾脏移植治疗。建议根据eGFR水平调整SGLT2i及二甲双服用药剂量(国内已上市SGLT2i及二甲双肌说明书描述的eGFR使用限制可参见附表1)02肝功能受损：二甲双躯临床应用专家共识(2023年版)建议，肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应避免使用二甲双肌;国内已上市二甲双服或其与SGLT2i的FDC说明书多建议避免用于有肝病/肝损伤临床或实验室证据的患者。SGLT2i在肝功能受损患者的应用详见附表103.老年患者：不建议单纯基于年龄调整二甲双服和SGLT2i的剂量。已出现肾功能减退的老年患者，需要加强定期监测肾功能（36个月检查1次）。4.按照我国成人BMI标准，BMI<18.5kg/m2定义为体重过低，由于这类患者使用具有减重作用的降糖药物时体重进一步下降和营养不良的风险较高，因此慎用SGLT2i联合二甲双肌治疗。5.接受影像学检查需要血管内注射含碘对比剂的患者，检查前必须停止服用二甲双服或其与SGLT2i的FDC,检查完成至少48h后且经再次检测肾功能稳定的情况下可以恢复用药。6目前,暂不推荐用于1型糖尿病、18岁以下儿童和青少年T2DM、妊娠期和哺乳期妇女。小结与展里随着T2DM病情进展传统的阶梯治疗是一种追求失败的治疗策略。经过治疗理念的发展和变迁，T2DM治疗策略应该由追求失败的治疗策略转为追求治疗成功的治疗策略。其中，治疗成功应更全面的定义为通过早期/起始联合治疗达到血糖长期稳定控制，心肾并发症综合管理，和更好的治疗依从性，从而最大程度的减缓或阻止疾病进展，减少微血管和大血管并发症及其相关危险因素。为实现追求治疗成功的治疗策略，或糖尿病的综合管理目标，应更早地使用更积极的联合治疗方案、提高治疗依从性、减缓或阻止T2DM进展和远期并发症的发生发展。因此，治疗药物的选择中，既要考量降糖疗效、安全性和经济成本，也要兼顾多重代谢获益及心肾保护、依从性和方便性。SGLT2i和二甲双服联用优势整合，更有助于维持血糖控制、延缓疾病进展，改善糖尿病临床结局。SGLT2i/二甲双服FDC进一步简化治疗，具有提高治疗依从性和方便性、降低治疗费用等优势，提供了更多选择。希望通过此共识，临床医师能够在使用SGLT2i联合二甲双脆治疗T2DM前充分了解两类药物的特性，在临床应用中根据患者个体情况，平衡获益与风险，确保为患者带来最大化治疗获益。文章来源：国际内分泌代谢杂志2023年9月第43卷第5期.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂联合二甲双弧治疗2型糖尿病专家共识专家组.