2023ACR糖皮质激素性骨质疏松症预防和治疗指南.docx

2023ACR糖皮质激素性骨质疏松症预防和治疗指南糖皮质激素（GCs）仍然是多种疾病的常用治疗药物，糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）是临床最常见的继发性骨质疏松症，重视GIOP的防治刻不容缓。美国风湿病学会（ACR）于1996年首次发表了预防和治疗GIOP的建议，并随着评估骨折风险、危险因素和治疗方法的新工具的出现分别在2001年、2010年和2017年更新了这些指南。近日，ACR再次更新GIOP防治指南，为接受糖皮质激素治疗时间3个月、剂量2.5mg/天的风湿病和非风湿病患者的GIOP的预防和治疗提供建议。本文解读如下。一、主要建议1、在接受2.5mg/天的糖皮质激素（GC）治疗超过3个月后，对于年龄之40岁的患者，应尽快使用骨折风险预测工具（FRAX）进行骨折风险筛查，并使用双能X线吸收仪（DXA）与椎体骨折评估（VFA）或脊柱X线检查进行骨密度（BMD）评估；对于年龄40岁的患者，建议使用VFA或脊柱X线检查评估BMD,因为FRAX的作用在该人群中尚未得到验证。2、对于所有接受GC治疗的患者，建议优化与年龄相适应的膳食摄入，并补充钙和维生素D,进行负重运动，以及避免吸烟和过量饮酒。3、所有中度、高度或极高度骨折风险的成人患者均应接受骨质疏松症（OP）治疗。4、对于高度或极高度骨折风险的成人，强烈建议口服双瞬酸盐（BP）而不是不治疗。5、对于骨折风险非常高的成人，有条件地推荐使用合成代谢药物（甲状旁腺激素PTH和PTH相关蛋白PTHrP）,优于抗骨吸收药物（BP或地舒单抗DEN）。6、对于年龄40岁的骨折高危成人，有条件地推荐DEN或PTH/PTHrP而不是BPfl7、在中度骨折风险的成人中，有条件地推荐口服或静脉注射BP、DEN和PTHPTHrPo8、建议序贯OP治疗以预防DEN、romosozumab和PTH/PTHrP停药后的反跳性骨丢失和椎体骨折。二、骨折风险评估建议对于所有开始或持续接受GC治疗（2.5mgd）超过3个月的成人（18岁），强烈建议进行初始临床骨折风险评估，包括有症状和无症状骨折史、FRAX（年龄N40岁）和BMD检查（VFA或脊柱X线），而不是不进行评估。有条件的建议强烈建议开始或持续接受GC治疗（25mgd）超过3个月幅床骨折风险因Sfc评估：使用GC的剂量、持续时问和模兑饮酒.吸烟史、性!功能减退、亚往合析、体重过轻、体重明显减轻.父母有Ie部台析史、跌倒史、甲WB疾病、甲状旁总功能亢进、类风温关节炎、吸收不良、慢性肝病.炎症性Bi病、身高下降成人40岁无需进一步评估通过VFA脸皆柱X线程查BMD开始服用GC后，尽快通过VFA或脊柱X线检查BMD开始留用GC后，尽快进行GC校正的FRAX评估并通过VFA脱脊柱X线检查BMD通过GC校正的FRAX评估：如果GC剂量大于7.5毫克/天，则MoF（严重骨质或松性骨折）风险增加1.15倍，IS部骨折风险增加1.2倍图1初始骨折风险评估三、骨折风险再评估建议对于持续接受长期GC治疗（2.5mgd但7.5mg/d）且被评估为低骨折风险、不建议开始治疗的成人，或中度骨折风险但选择不开始OP治疗（钙和维生素D除外）的成人，强烈建议每1-2年进行一次骨折风险再评估。对于持续接受长期GC治疗（2.5mgd）并被评估为中度、高度或极高度骨折风险且持续接受OP治疗AI年的成人，强烈建议每1-2年进行一次骨折风险再评估，而不是不进行评估。对于停止GC治疗但保持中度、高度或极高骨折风险的成年人，强烈建议继续OP治疗。I儿to<ryN舞丞4tM-义的骨Vi*M<AGC<1nJM1WA2J)ZlMfXal歪健OPMMeHIBMDVFAWftXWN隼一次BMO/VFA/衽Xtutl2«次aK条件的仅K现年行一次陈IifU!停信>RM选将亲开始8治"的人BMDVFAHHX*日12年一次,««1119409.率SFRAX图2持续长期GC>2.5mgd超过3个月的患者进行骨折风险再评估四、初步治疗建议对于所有开始或持续接受长期GC治疗（剂量A2.5mg/天持续时间>3个月）的成人和儿童，有条件地建议优化与年龄相适应的膳食摄入，并补充钙和维生素D,以及改变生活方式。对于年龄A40岁且骨折风险高或极高的成人,强烈推荐使用OP治疗，而不是单独使用钙和维生素De对于年龄240岁且骨折风险极高的成人，有条件地推荐PTH/PTHrP优于抗骨吸收药物（BP或DEN）。对于年龄上40岁且骨折风险高或极高的成人，强烈建议口服BP而不是不治疗。对于年龄40岁且骨折风险较高的成人，有条件地推荐PTH/PTHrP或DEN优于BPe对于年龄之40岁且具有高骨折风险的成人，我们有条件地推荐静脉注射或口服BP、PTH/PTHrP或DEN,而不是雷洛昔芬(RAL)或Romosozumab(ROM)o对于年龄上40岁且骨折风险高或极高的成人，有条件地建议不要同时使用多种OP治疗。对于所有中度骨折风险的成人，有条件地推荐口服或静脉注射BP、PTH/PTHrP或DEN,而不是不治疗I)对于所有中度骨折风险的成人，有条件地推荐不使用ROM和RAL治疗。不耐受其他OP药物的患者除外，因为可能存在危及生命的危害，包括血栓形成，致命性卒中，主要心血管事件和死亡。对于骨折风险较低的成人，强烈建议不要添加口服或静脉注射BP、PTHPTHrPsRAL、DEN或ReIMO图3成人的初始药物治疗五、对骨折风险极高的特殊人群开始长期GC治疗的建议接受一个或多个疗程的高剂量GC治疗（平均泼尼松当量N30mg/d,持续230天）或1年内累积GC剂量A5g的年龄之40岁的成人，其骨折风险非常高，因此无论FRAX评分或BMD如何，有条件地推荐使用PTH/PTHrP治疗。强烈建议口服BP优于无治疗，并有条件地建议静脉注射BP,DEN,RAL或ROM优于无治疗。对于接受一个或多个疗程高剂量GC治疗（平均泼尼松当量30mg/d,持续之30天）或1年内累计GC剂量5g的年龄<40岁的成人，有条件地推荐口服或静脉注射BP、PTH/PTHrP、DENo有条件地建议不要使用RALROMo对于可能在中度或高度骨折风险下怀孕的患者，有条件地推荐口服或静脉注射BP、DEN或PTH/PTHrP治疗。对于接受实体器官移植且估算肾小球滤过率（eGFR）>35mLmin并继续接受长期GC治疗的成人，根据患者个体因素有条件地推荐BP、DEN、PTH/PTHrP或RAL治疗，而不是不治疗。在实体器官移植人群中，有条件地建议不要使用ROM,因为这对该人群存在潜在危害。对于接受长期GC治疗的成人肾移植受者，有条件地推荐由代谢性骨病专家对慢性肾脏病矿物质与骨疾病（CKD-MBD）进行评估。在慢性肾脏病IV期和V期患者中，肾性骨营养不良几乎是普遍现象，包括无动力性骨病、骨软化症、纤维囊性骨炎和混合性肾性骨营养不良。骨特异性碱性磷酸酶、全段甲状旁腺激素和骨活检可排除肾性骨营养不良.对于接受GCs治疗超过3个月且骨折风险为低度或中度的4-17岁儿童和青少年，除运动计划外，有条件地建议优化与年龄相适应的膳食并补充钙和维生素D,以达到每日推荐摄入量。由于4-17岁儿童和青少年发生骨质疏松性骨折的风险较低，有条件地建议不要开始OP治疗。对于骨质疏松性骨折的4-17岁儿童和青少年，如果以N0.1mg/kg/d的剂量持续使用GC治疗超过3个月，有条件地建议使用口服或静脉注射BP治疗，而不是不进行治疗。六、初始治疗失败的建议对于在开始OP治疗超过12个月后发生骨质疏松性骨折，或在OP治疗1-2年后出现BMD显著下降的持续接受GC治疗的成人，有条件地建议换用另一类OP药物，而不是不更换OP药物。u初期治疗有条件的建议建议POA发注 射BP, DEN议AH注射BP, DEN, PTH/PTHrP, ROM建议P0»l（注射 BP. PTH/PTHrP, DEN, ROM建议PO/IM1注 射8P, ROM图4初次骨质疏松治疗N12个月后发生新发骨折时的治疗建议七、GC停药时的治疗建议对于正在接受OP治疗并停止GC治疗的成人如果没有新发脆性骨折且当前BMDt评分A-2.5,强烈建议停止当前的OP治疗并继续服用钙剂和维生素Do并且强烈建议在停用DENxPTH/PTHrP和ROM后进行序贯治疗。对于停止GC治疗且仍有骨折高风险（BMDt评分，2.5,或治疗212个月后出现脆性骨折史）的年龄上40岁成人，有条件地建议继续目前的OP治疗，或改用另一类OP药物。对于持续长期GC治疗并停用DEN的年龄240岁成人，强烈建议开始使用OP治疗，而不是不开始使用OP药物。n对于停止长期GC治疗并已完成PTH/PTHrP疗程的年龄40岁成人，有条件地建议开始服用BP,而不是不开始服用OP药物。D骨质疏松症初期治疗有条件的建议!停用GCs后仍有高IWu1Hl折且BMD 评分425 « OP治疗超过12个月后发生慢 0折的成人停用GCS的成人，无新的脆性骨折，当前BMD评分2.5分，号折风险较低(i")(Z)(wXp(K")(IIoM)POfBP PQf8P PCVIV BP继续当前治疗方案或改用静脉注射BP,DEN,PTH/PTHrP.ROM图5初始治疗和糖皮质激素(GC)停用时的骨质疏松症序贯治疗建议参考文献：HumphreyMB,RussellL,DanilaMI,etal.2022AmericanCollegeofRheumatologyGuidelineforthePreventionandTreatmentofGlucocorticoid-InducedOsteoporosisJ.ArthritisRheumatol.2023Oct16.doi:10.1002art.42646.Epubaheadofprint.PMID:37845798.