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2023产后康复知识摘要产褥期是产妇分娩后各器官系统恢复到正常未孕状态的一个过渡时期，此时期刚刚经历分娩这一艰巨的过程，产妇易发生产后出血、感染、疼痛、尿潴留、尿失禁、抑郁症等问题。目前我国针对孕产妇的管理已经取得一定的成绩，但仍存在一些问题，如社区产后访视工作中，存在服务浮于表面，不够深入的现象；对产妇的心理状态的评估与关注不足；孕产妇本人对于产后相关问题的重视不够；产后康复的机构缺乏统一的标准和同质化管理手段等。利用现有孕产妇管理网络延伸产后服务，提升管理效果，是今后工作的重点方向。孕育、分娩是关系到家庭稳定、社会发展的重要事情。女性作为妊娠、分娩的主体，在这个过程中全身各器官系统发生一系列变化，包括子宫及内分泌的变化、血液系统的变化、呼吸循环系统的变化以及肌肉骨骼的适应性改变等。分娩后,身体会尽快作出调整，以便尽量恢复至正常未孕状态。但由于妊娠过程中生理性改变带来的影响不同，或者出现妊娠期并发症或合并症，或者产后没有得到很好的休息或指导，有些孕产妇在产后会发生一系列问题，影响正常生活，甚至影响其远期健康。因此，对于孕产妇的产后恢复情况的评估与监测就显得尤为重要。一、产后常见问题1产后出血：截至目前，产后出血仍然是全球范围内孕产妇死亡的首位原因，尤其是在发展中国家更是如此。产后出血是指胎儿娩出后24h内，阴道分娩的产妇出血量N500ml,剖宫产术分娩产妇出血量21OOOml,或者失血后伴有低血容量的症状或体征1尽管近年来我国对于产后出血的管理作出许多努力，也取得了一些成绩，但研究显示2016-2019年间,我国严重产后出血发生率仍呈轻微上升趋势,从0.62%上升到0.92%,出血发生率的增加与双胎分娩率、巨大儿发生率、高龄产妇比例增加及初产妇比例增加有关2此外，作为产褥期常见并发症的晚期产后出血也是危害孕产妇健康的重要杀手。晚期产后出血是指产后24h至产后6周内发生的生殖道大量出血，发生率为05%2%30出血量通常超过月经量，需要医疗干预。晚期产后出血常与子宫复旧不全、宫腔残留、剖宫产切口愈合不良、感染、子宫血管异常等因素有关，是导致产妇非计划再住院的常见原因。及时发现问题并及时就诊是抢救成功的关键。加强各级医疗机构对产后出血的评估与管理仍然是降低孕产妇死亡率，改善孕产妇健康状况的重中之重。2.感染问题：产褥感染是指产褥期生殖道受病原菌侵袭而引起的局部或全身感染,是产褥期又一严重并发症，可表现为局部感染（如子宫内膜炎），也可表现为菌血症、败血症、脓毒血症，甚至脓毒性休克，严重者可致多脏器功能障碍甚至死亡，也是导致孕产妇非计划再住院和死亡的重要原因。很多病原菌都可引起产褥感染,如大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、B族溶血性链球菌等,其中以大肠埃希菌感染最为常见,应引起重视4此外，Yoshida等5的研究认为，为治疗产后出血进行的动脉栓塞术会增加子宫内膜炎的风险，尤其动脉栓塞时发生造影剂外溢以及出血2500ml时，子宫内膜炎风险明显增加(OR=4.5,P=0.019、除产褥感染外，产后常见的感染问题还包括泌尿系感染、乳腺炎、呼吸道感染等。因此，在针对这些产妇的产后随访中，应考虑到并重点关注这些问题，出院指导或社区访视时嘱产妇动态监测体温，一旦出现感染征象，如发热,以及其他相关症状，如恶露有恶臭、尿痛、乳房胀痛、喘憋等，需及时就医。3疼痛问题：疼痛问题也是产褥期女性面临的困扰之一，从促进子宫复旧的宫缩痛到伤口痛，包括阴道分娩的会阴痛和剖宫产术后伤口痛，都是产妇最常见的不适主诉。产妇会因为疼痛不愿意去排尿、排便，从而使产后尿潴留和便秘的风险增加，而且严重的剖宫产后疼痛会使产褥期抑郁症的风险增加3倍60不管是宫缩痛还是伤口痛，多数都是生理性疼痛，可随着身体的恢复逐渐消失。若疼痛持续时间长，程度不减轻，要警惕病理情况出现的可能，如伤口局部血肿、宫腔残留、感染、切口愈合不良等,应引起关注。关节肌肉疼痛也是孕产妇面临的常见疼痛问题，以骨盆带疼痛、肩背部疼痛及腰腿痛最为多发，若处理不当，可能延续至产后数年,及时的康复治疗通常可以改善预后。此外，慢性盆腔痛、疼痛问题对性生活的影响也都是产后康复中不容忽视的问题。4.尿潴留或尿失禁：产后尿潴留(postpartumurinaryretention,PUR)是指由于生产过程中增大的子宫压迫膀胱局部，导致膀胱肌麻痹，从而出现的排尿困难、尿不尽感等，是产褥期常见并发症。由于其诊断标准的差异，对发生率的报道差异较大，为15%47%,目前尚缺乏权威的发生率数据。分娩后无法自然排尿廊为显性或症状性PUR;若产妇自主排尿后，测量膀胱残余尿量2150ml即可诊断隐性或无症状性PUR7o不管是显性还是隐性PUR,一旦诊断，通常需要保留尿管72h若产妇在产后72h去除尿管后仍不能自主排尿，称为持续性产后尿潴留(protractedpostpartumurinaryretention,P-PUR)发生率为0.05%0.20%8P-PUR产妇不仅要承受长期留置尿管的不便与痛苦,远期还有发生反复泌尿系感染、肾积水、尿失禁、长期排尿困难等并发症的风险，应予以关注。除尿潴留外，尿失禁也严重危害孕产妇近远期健康。压力性尿失禁(stressurinaryincontinence,SUI)指用力、运动、咳嗽或打喷嚏时出现的非自主漏尿的情况，严重影响孕产妇的生命质量，并与远期发生抑郁症等心理问题具有相关性。在我国,SUI在产后1年的患病率为6.9%10.6%9早期干预，进行产后康复治疗，有利于降低SUI的发生率，改善SUI产妇远期生命质量。5.产后抑郁症：产后抑郁症(postpartumdepression)是产褥期粗青神病性抑郁综合征，是指分娩后出现的抑郁症状，可表现为抑郁、沮丧、悲伤、哭泣、烦躁、易激惹，严重者可出现幻觉或自杀等症状。多在产后数天至6个月内发病，病程可持续数月或数年，严重危害母儿健康。近年来逐渐被关注，发病率也有增加趋势，可能与检出率增高有关。由我国疾病预防控制中心开展的包括全国5家妇幼专科医疗机构1284名孕产妇的研究结果显示，妊娠不同时期抑郁症检出率不同，其中早孕期最高，孕中晚期有所下降，而产后抑郁症检出率再次提高，可达到42.7%10,远高于以往围产期抑郁症发病率10%20%的报道11S运动、体重指数（BMIl文化程度、居住环境满意度和婚姻满意度会影响孕产妇抑郁的发生101刘丁玮等12的研究证实，经产妇抑郁发生率（22.8%）显著高于初产妇（17.6%1在我国现有二孩政策情况下，孕产妇的心理健康不容忽视。二、产后康复现状新中国成立以来，我国的妇幼健康工作取得了显著的成就。孕产妇死亡率及婴儿死亡率显著下降，孕产妇死亡率从1949年的1500/10万下降到2019年的17.8/10万；婴儿死亡率从20%下降到0.56%13,且城乡区域差异正在缩小。我国现已形成的覆盖全国的分级母婴保健系统和母婴健康信息系统在孕产妇保健中发挥了巨大的作用13o目前产褥期随访及指导的工作多由社区完成。医院在产妇出院时会给予个性化指导,而后将随访工作的接力棒交给社区，直至产后42d来医院评价产后恢复情况，完成产褥期管理。重点产妇可能需要增加来医院随访的次数。目前该产后随访体系在大多数城市运行顺畅，也为保障孕产妇安全做了大量的工作。但截至目前，我国产褥期随访及管理工作中仍有很多有待改善和提升的地方，比如社区产后访视工作中，存在服务浮于表面，不够深入，不能真正发现问题；人力不足，限制了家庭访视内容的深入；社会重视不够；以及对产妇的心理状态的评估与关注不足等14o孕产妇本人对于产后相关问题的重视不够，如很多产妇是在发生产后失眠、腰疼等症状时才产生产后康复意识，缺乏主动发现的意识15L而产后康复的机构水平良莠不齐，缺乏统一的标准和同质化管理手段。利用现有孕产妇管理网络延伸产后服务，提升管理效果，尚需不断完善。三、产后康复的前景及展望1.多种形式最大化发挥各级医疗机构及社区的作用：孕育、分娩是一个持续时间较长的特殊的过程，这就决定了产妇的产褥期不可能在医院度过,而前文提到的产褥期可能面临的诸多问题中还有一部分情况需要在院外监测。此时，社区、医院、患者三者的良好衔接及沟通就很重要。在现有互联网+的模式下，产后康复的工作也开展了新的模式，一定程度上改善了产后康复的监测和指导效果，降低了医疗人力成本。如互联网技术下助产士主导的盆底康复训练16,可通过远程指导的形式促进产妇盆底肌力锻炼，提高Kegel运动依从性，改善盆底康复训练的效果，提升患者生命质量。此外，通过多种形式普及产后康复相关知识，比如发放产后康复手册、网络科普小短文、微视频健康宣教等，尤其涉及敏感而患者又关心的话题时,如产后性生活及产后康复注意事项,能达到较好的效果170后期可以开发更多形式的指导及宣教模式，最大化发挥各级医疗机构和社区在产后康复指导中的作用。2促进随访与监测的同质化：孕产妇在产后可能出现多种不适或问题，如何甄别是生理性过程还是存在病理情况的可能，需要访视人员有初步的识别能力，而这种能力由于缺乏良好的培训渠道而受到影响和限制。通过定期培训、模拟访视、定期督导考核等形式提升访视人员水平，并推进访视工作的同质化，既能加强访视工作的效果，又能使孕产妇真真正正地受益,也是今后工作的方向。3.关于产后监测时间：Gazeley等18对来自12个撒哈拉以南非洲国家30个研究中心的前瞻性、纵向健康和人口监测系统(HDSS)数据进行分析研究数据涵盖了从1991年1月1日至2020年2月24日间的602170次分娩，进而评估产后女性从分娩至产后1年期间的全因死亡风险。校正混杂因素后，分娩后第01天死亡率最高，达基线水平的38.82倍(95%CI:33.2145.29),随后显著下降，分娩后第26天的死亡率是基线水平的4.97倍(95%CI:3.94-6.21),之后下降速度放缓，分娩后第14-41天孕产妇死亡率是基线水平的2.06倍(95%CI:1.742.441值得一提的是，在产后42d到4个月，也就是产褥期后，孕产妇死亡率仍然是基线水平的1.20倍(95%CI:1.031.39因此，有专家建议对于孕产妇的监测从世界卫生组织建议的产后42d延长至产后4个月。而这需要考虑到经济投入、人力成本、医患双方认可度及可行性等诸多因素,有待进一步探讨。总之，产后是孕产妇康复的关键时期，仍有很多问题困扰着产妇，影响产后生命质量及远期健康。随着人民生活水平的提高和对健康生活的追求,女性对于产后从身体到精神状态的恢复都有较高的期盼，产后康复的意识也在形成,其推广实施仍然有赖于我国孕产妇管理网络,包括社区、医院、社会以及患者个人都应参与其中，才能真正早期发现问题，促进产后康复事业的良性发展。